Motivos de ansiedad en los profesionales de atención primaria. Comparación residentes-tutores

Objetivos.

Objectives. 1) To find the reasons for PC professionals' anxiety when going about their normal work. 2) To check whether training and experience affect the assessment of the reasons of Family Doctors for anxiety.

Design. A descriptive study using a questionnaire.

Setting. PC Health Centres with second year Family and Community Medicine (FCM) residents from the Murcia Teaching Unit.

Participants. All second-year FCM residents from the Teaching Unit (28) in December 1995 and their tutors.

Measurements. Open questionnaire based on three points: Causes of anxiety in on-demand consultations; causes of anxiety in scheduled consultations; other reasons for anxiety connected with the Health Centre.

Results. The three most anxiety-producing causes in relation to each question were: a) On-demand consultation: Residents (R) ­ unfinishable consultations, lack of time, clinical problems; Tutors (T) ­ unfinishable consultations, a lot of patients waiting outside, manipulative patients. b) Scheduled consultation: R ­ Clinical problems, consultation too long, difficulties in reaching a solution; T ­ Consultation too long, patients without an appointment and interruptions in the middle of the consultation. c) Other reasons for anxiety: R ­ Not being off the day after being on call, having to do research work, and emergency calls; T ­ Emergency calls, research work and temperature problems.

Conclusions. Clinical problems are the causes of anxiety with the greatest difference between tutors and residents. Regulated training in the Health Centre and professional experience seem to act positively on some of the causes of anxiety.

Introducción

Los profesionales de atención primaria siempre presentan cierto grado de ansiedad (malestar, disconfort) en su actividad habitual, pudiendo influir negativamente en su labor. Este grado de ansiedad siempre se presenta en mayor o menor grado, independientemente del nivel de formación o de la experiencia de cada profesional, y frecuentemente estas dificultades no son conocidas o percibidas por la falta de reflexión sobre nuestra labor diaria. Resulta interesante establecer cauces que estimulen la expresión de estas dificultades por parte de los profesionales.

Creemos que, con los años de ejercicio profesional y la formación, el nivel de ansiedad global tiende a disminuir, así como la importancia relativa de cada uno de los motivos que la producen. Resulta de interés conocer si existen diferencias¹ en la percepción de los motivos de ansiedad entre residentes² de MFyC y tutores, ya que esas divergencias las podemos atribuir, en parte, a la mayor experiencia profesional y grado de formación^3,4 de los ya especialistas en MFyC.

Los objetivos de nuestro trabajo son: a) conocer los motivos de ansiedad de los profesionales de atención primaria mientras desarrollan su actividad habitual, y b) comprobar si la formación adquirida durante el período MIR y la experiencia profesional influyen en la valoración de los motivos de ansiedad de los médicos de familia.

Material y método

Nuestro estudio se ha llevado a cabo con todos los residentes de segundo año de MFyC de los 9 centros de salud de la Unidad Docente de MFyC de Murcia y sus tutores. El estudio fue realizado entre diciembre de 1995 y enero de 1996 para el grupo de residentes. Para el de tutores, se llevó a cabo en diciembre de 1996. Se trata de un estudio observacional descriptivo basado en la metodología de la investigación-acción^5-10 que presenta las siguientes características: a) integra el conocimiento y la acción; b) cuestiona la visión instrumental de la práctica (entiende que la práctica no es un conjunto de acciones dirigidas a unos resultados previstos); c) es realizada por los implicados en la práctica que se investiga; d) tiene por objeto mejorar la práctica; e) supone una visión sobre el cambio social, y f) nunca puede ser una tarea individual, debe ser un trabajo cooperativo.

El estudio consta de las siguientes fases:

En primer lugar, se entregó una encuesta abierta (modelo gráfico) previamente diseñada al equipo de atención primaria de un centro de salud formado por las siguientes preguntas: a) enumera los motivos de ansiedad que te produce la consulta a demanda; b) enumera los motivos de ansiedad que te produce la consulta programada, y c) cita otros motivos de ansiedad durante tu trabajo habitual en el centro de salud.

En una segunda fase, con todas las respuestas obtenidas para cada pregunta (y eliminadas las respuestas idénticas), se aplicó una técnica de consenso (grupo nominal) para unificar respuestas similares y acotar las que planteaban dificultades en su comprensión. Posteriormente se realizó una técnica de priorización numérica para establecer el orden de importancia de cada una de las dificultades. Esto se llevó a cabo mediante encuesta cerrada para seleccionar 5 respuestas (ordenarlas del 1 al 5 por orden de importancia) de cada una de las preguntas. Se dejó abierta la posibilidad de incluir nuevas respuestas que se considerasen importantes. Esta última encuesta fue realizada por los 28 residentes de MFyC de la unidad docente y sus tutores. Las puntuaciones dadas a cada respuesta fueron escrutadas utilizando la siguiente baremación: 1.ª respuesta, 5 puntos; 2.ª, 4 puntos; 3.ª, 3 puntos; 4.ª, 2 puntos, y 5.ª, 1 punto. Para el procesamiento de los datos se calculó el porcentaje de puntos obtenidos sobre el total para cada respuesta. El observador (encuestador y moderador del grupo nominal) fue siempre la misma persona.

Resultados

Se obtuvo respuesta en el 100% de las encuestas repartidas a los residentes (28), y en el 68% (19 encuestas recogidas) de las repartidas a tutores.

Respecto a la consulta a demanda, los 8 motivos de ansiedad principales y las diferencias apreciadas entre tutores y residentes se reflejan en la tabla 1. En ella apreciamos que son comunes 6 de las 8 respuestas seleccionadas por cada grupo. Los motivos sólo considerados por los residentes han sido los problemas clínicos y que los pacientes nos pregunten qué días pasa consulta el tutor. Por los tutores han sido comunicar información desagradable y pacientes impuntuales.

La tabla 2 refleja los resultados obtenidos respecto a la consulta programada. En ella podemos apreciar que sólo 5 de las 8 respuestas con más puntuación son comunes. Los motivos de ansiedad solamente resaltados por los residentes son los problemas clínicos, consultas que no son programadas y pacientes que desean que les trate el tutor. Los motivos específicos elegidos por los tutores son pacientes que acuden sin cita, interrupciones a mitad de la consulta y no aparición de la historia del enfermo.

Respecto a otros motivos de ansiedad, apreciamos que coinciden 6 entre tutores y residentes, tal como queda reflejado en la tabla 3. No librar el día saliente de guardia y llegar tarde a las guardias hospitalarias son los motivos no comunes aportados por los residentes. Los problemas térmicos y tener el horario muy apretado (falta de tiempo para actividades no asistenciales) son los seleccionados por los tutores.

Discusión

Los resultados de nuestra encuesta reflejan los motivos de ansiedad expresados por residentes y tutores, así como las diferencias entre ambos.

Respecto a la consulta a demanda, la sensación de que algunas consultas son inacabables ha sido el primer motivo de ansiedad considerado tanto por residentes como por tutores. Esto probablemente se explique por las características especiales de algunos pacientes, más que por la formación específica del profesional. La falta de tiempo en sentido objetivo ha sido la segunda causa valorada por los residentes, mientras que por los tutores es la sexta, lo cual puede explicarse por el mejor manejo de la entrevista clínica^11,12 aplicada a la atención primaria y del tiempo de consulta realizado por los tutores, ya que los residentes están recién llegados de sus rotaciones hospitalarias, donde se trabaja con un enfoque y un manejo del tiempo diferente. Los problemas clínicos son la tercera causa expresada por los residentes (los tutores no la citan). Esto indica que con la adaptación al centro de salud y la formación estos problemas pierden parte de su importancia. Los tutores conceden más importancia que los residentes a los pacientes considerados manipuladores y de trato difícil^13-15, probablemente porque el residente aún no ha tenido tiempo de apreciar cuál es el verdadero objetivo de las consultas efectuadas por ciertos pacientes y le falta conocimiento sobre ellos.

En la consulta programada, los problemas clínicos son los más valorados por los residentes. Esto lo podemos atribuir a la escasa experiencia que se posee en este tipo de consultas al llegar al centro de salud. Las consultas que se alargan en el tiempo son las más problemáticas para los tutores, y las segundas en importancia para los residentes, lo que se puede explicar porque se emplea un tiempo extra que estaba previsto dedicar a otro paciente, con lo cual se va acumulando retraso durante toda la jornada laboral. Un motivo de ansiedad importante (tercero para los residentes y cuarto para los tutores) es la dificultad en la resolución de la consulta, o sea, cómo cerrar la entrevista clínica y citar al paciente para otra ocasión. Esto presenta una especial dificultad, porque la atención programada de enfermedades crónicas, como su propio nombre indica, persiste en el tiempo, y hay que finalizar una consulta que realmente no se termina. Se aprecia que los motivos de ansiedad priorizados presentan bastante similitud entre la consulta a demanda y la programada, a pesar de la diferencia entre ambos tipos de consulta (en la programada se dispone de 15 minutos por paciente y la mayor parte de la patología que se atiende es crónica, mientras que en la a demanda disponemos de 6 minutos por paciente, se suele atender patología aguda y el número de los que acuden sin cita es mayor). Globalmente la consulta programada presenta mayor dificultad en sus aspectos clínicos, sobre todo por el difícil manejo de las descompensaciones de estos pacientes que en ocasiones no siguen nuestros consejos ni asumen su enfermedad. En cambio, la consulta a demanda plantea mayores problemas con el tiempo, ya que, a pesar de ser reducido, tenemos que asumir urgencias, pacientes sin cita, interrupciones administrativas...

En la pregunta sobre otros motivos de ansiedad, no librar el día siguiente a las guardias hospitalarias es el que más se ha considerado por el grupo de residentes, lo que se explica por el cansancio físico y mental que supone la actividad continuada durante 24 horas, cuando además se debe pasar consulta a la mañana siguiente. Hemos de tener en cuenta que en nuestra unidad docente los residentes no realizan urgencias en atención primaria y el 100% de las guardias llevadas a cabo durante los 3 años de residencia son hospitalarias. Los tutores no realizan guardias hospitalarias, por lo que no citan esta causa. Hacer trabajos de investigación es la segunda dificultad más importante encontrada por los residentes (también segunda para los tutores), lo que parece estar unido a la falta de tiempo por el exceso de labor asistencial que se realiza normalmente. Los avisos urgentes son el principal motivo identificado por los tutores (tercera por los residentes), porque son siempre imprevistos y porque nunca se sabe en qué situación está realmente el paciente, a pesar de la información que se nos proporciona normalmente por teléfono.

Aparte, en la encuesta destinada a los residentes se incluyó una cuarta pregunta cuyo enunciado era: cita los aspectos que creías te iban a causar más ansiedad antes de llegar al centro de salud (aunque luego no te la hayan causado). Dicha pregunta no ha sido incluida en el cuestionario para los tutores, por la dificultad de recordar los motivos de ansiedad sentidos hace más de 10 años.

Como podemos apreciar, existen importantes diferencias entre residentes y tutores respecto a la percepción de los motivos de ansiedad en el centro de salud. Hemos de tener en cuenta que estamos comparando profesionales en los que pueden actuar 2 síndromes contrapuestos: por un lado el «síndrome R»^16,17, cuando el residente se va enfrentando día a día a situaciones nuevas como si de una carrera de obstáculos se tratase, y por otro el «síndrome del quemado», donde los tutores tienen que hacer frente a la rutina de una actividad bastante similar realizada durante varios años. Esto hace que, independientemente del grado de ansiedad que cause una actividad por sí misma, la óptica con la que se analiza sea sustancialmente diferente.

No hemos encontrado en la bibliografía revisada ningún estudio que realice una comparación entre los motivos de ansiedad sentidos por tutores y residentes. Solamente Sellarés², Delas¹⁸ y Labay¹⁹ analizan la opinión y dificultades de los residentes, pero no realizan comparaciones con otros profesionales. Ya se han publicado parte de estos resultados en un artículo previo, pero no incluye al grupo de tutores²⁰. En otros trabajos^21-25 también se vierten opiniones de los profesionales de atención primaria sobre su actividad.

Entre los sesgos encontrados, podemos citar que la encuesta abierta, el grupo nominal y la priorización incluye a los mismos profesionales. Otro posible sesgo es la tasa de respuesta de los tutores (68%), con lo que se pierde la igualdad numérica de los 2 grupos analizados.

Respecto a la validez externa, las conclusiones sólo son aplicables al grupo de residentes y tutores en los que se ha llevado a cabo el estudio. Esto lo justificamos por las características diferenciales que presenta la atención primaria dentro de cada comunidad autónoma o unidad docente. Este hecho nos permite sugerir la posibilidad de estudios similares por otros centros.

Los datos obtenidos en esta investigación nos permiten predecir con aproximación qué motivos de ansiedad son actualmente modificables con la formación y experiencia clínica (por ejemplo, problemas clínicos) y cuáles lo son en menor grado (por ejemplo, manejo del tiempo), lo que resulta de gran interés para las expectativas de los residentes y para el enfoque de la formación impartida por los tutores^26-31.

A modo de conclusiones, podemos afirmar que los problemas clínicos, como causa de ansiedad, son los que más se modifican, dejando de producir malestar (hasta desaparecer prácticamente). Por lo tanto, la formación reglada en el centro de salud y la experiencia profesional parecen actuar positivamente en algunas de las causas de ansiedad. La falta de tiempo y las consultas percibidas como inacabables siguen produciendo un alto nivel de disconfort a pesar del paso del tiempo y de la experiencia. Estos resultados nos permitirán, una vez identificados los motivos de ansiedad, instaurar medidas para tratar de disminuir precozmente éstos, actuando sobre todo frente a los factores modificables, y asumiendo que algunos motivos son inherentes a nuestra profesión.

Agradecimientos

A M.A. Santos Guerra. A tutores y residentes de MFyC por su participación en la cumplimentación de la encuesta.