Objetivo. Entender los condicionantes que de forma positiva y negativa influyen en el éxito o fracaso de la lactancia materna y analizar la actuación del sistema sanitario en su potenciación.
Diseño. Estudio descriptivo prospectivo que utiliza metodología cualitativa en la recogida de datos y en el análisis.
Emplazamiento. Área Básica de Salud (ABS) de Santa Perpetua de la Mogoda, Barcelona.
Participantes. Se realizaron 56 entrevistas en profundidad en diferentes momentos de la gestación y amamantamiento a 20 mujeres.
Mediciones y resultados principales. La decisión de amamantar es tomada por la mujer antes o durante el embarazo influida por su entorno socio-familiar. La actuación del sistema sanitario tiene poca influencia en la toma de decisiones. El parto, aunque sea patológico, no impide la lactancia materna a menos que sea vivido como un fracaso. Los días previos a la subida de la leche incrementan la inseguridad sobre la capacidad de amamantar. La información y contención por parte de los centros hospitalarios es valorada como escasa. El temor a no alimentar bien al niño es la fuente mayor de fracasos de lactancia materna. Las madres que mantienen lactancia por más tiempo perciben más empatía por parte de los profesionales de pediatría del ABS que aquellas que la abandonan tempranamente. Éstas se sienten culpables y no les consultan sus decisiones.
Conclusiones. En los momentos claves para el éxito de la lactancia (el posparto y la llegada a casa), el sistema sanitario ha de planificar una actuación eficiente para la potenciación de la lactancia materna.
Objective. To understand the conditioning factors which, whether negatively or positively, affect the success or failure of breast-feeding and to analyse the intervention of the health system to support it.
Design. A descriptive, prospective study which uses qualitative methodology in data gathering and analysis.
Setting. Health District of Santa Perpetua de la Mogoda, Barcelona.
Participants. 56 in-depth interviews of 20 women were carried out at different moments of the pregnancy and suckling.
Measurements and main results. The decision to breast-feed was taken by women before or during their pregnancy under the influence of their social and family environment. The performance of the health system had little influence on the decision. The birth, even if it was pathological, did not prevent breast-feeding except when it was experienced as a failure. The days before the milk came increased women's insecurity about their capacity to suckle. Information from hospitals was evaluated as being scant. Fear of not feeding the baby well was the major source of breast-feeding failure. Mothers who breast-fed for longer felt they received more sympathy from paediatricians than those who gave up early. These felt blamed and did not seek doctors' advice on their decision.
Conclusions. The health system has to plan an efficient intervention to support breast-feeding in the most crucial moments: after the birth and on arriving home.
Introducción
La lactancia materna (LM) es el alimento más idóneo para el desarrollo físico e incluso psíquico del ser humano en los primeros meses de vida1. Es también uno de los principales factores de protección frente a enfermedades infecciosas1,2.
Así pues, desempeña un papel importante en la salud infantil, tanto por el aporte nutricional como por la acción antimicrobiana de la leche humana.
Según un estudio realizado para conocer la situación de la LM en España en el que se entrevistaron 1.061 mujeres, el 73,5% de las madres iniciaron LM, el 19,2% dieron lactancia artificial (LA) desde el nacimiento y un 7,3% optaron por la lactancia mixta3.
En 1989 la Dirección General de Salut Pública del Departament de Sanitat y Seguretat Social de la Generalitat de Cataluña, dentro del programa de salud materno-infantil, realizó una encuesta telefónica encaminada a conocer la proporción de madres que amamantaban y la duración de ésta. Un 72% de madres iniciaron LM, si bien la prevalencia decreció progresivamente y de forma más brusca en el tercer y cuarto mes4. Es decir, aunque en un principio la mayoría de gestantes decidieron dar de mamar a sus hijos, muchas no conseguían alcanzar el tiempo que se habían propuesto1.
Se piensa que la incorporación de la mujer al mundo laboral ha supuesto un abandono progresivo de la LM, pero según un estudio realizado en el año 1980 en el Hospital de Granollers a 242 mujeres la incorporación al trabajo era una causa de abandono de LM menos importante que otras como la agalactia, el hambre, los lloros del niño o el consejo del pediatra5.
En este sentido hay cada vez más estudios que describen que muchas mujeres tienen experiencias y vivencias no satisfactorios durante las primeras semanas o meses de amamantamiento, que conducen a interrumpir la LM6,7.
Además de factores fácilmente medibles con estudios cuantitativos como los demográficos, el nivel socio-cultural, actividad laboral, etc., hay una serie de factores psicosociales, percepciones y creencias que rodean al período prenatal, al parto y al posparto, que son circunstancias importantes en el éxito de la LM, y que hace que puedan identificarse como factores que facilitan o inhiben la LM6,8.
El personal sanitario ejerce un importante papel de apoyo en la promoción de la LM, e incluso en ocasiones su actuación puede hacer que la mujer abandone la LM o continúe con ella con éxito9,10.
El objetivo del estudio es conocer los determinantes positivos y negativos que influyen en la mujer para el éxito de la LM y analizar la actuación del sistema sanitario en el apoyo y potenciación de ésta.
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo en el ABS de Santa Perpetua (Barcelona) desde octubre de 1992 a enero de 1994. Se realizó un estudio en profundidad descriptivo de tipo prospectivo en el que se utilizó metodología cualitativa tanto en la recogida de datos como en su análisis.
Los datos cualitativos fueron obtenidos mediante la realización de entrevistas exhaustivas semiestructuradas a 20 mujeres. Cada mujer fue entrevistada en tres momentos diferentes: el embarazo, el primer mes después del parto y al finalizar la lactancia.
A pesar de que las entrevistas se realizaban siguiendo una guía, por tratarse de una entrevista semiestructurada, las entrevistadoras tenían total libertad para generar nuevas preguntas y profundizar en las respuestas. Las mujeres eran entrevistadas individualmente y la duración de cada sesión osciló entre 20 y 45 minutos. Las entrevistas fueron gravadas y transcritas posteriormente.
El tamaño de la muestra se consideró suficiente para llegar a la saturación de la información, como se confirmó después al analizar los resultados. El total de entrevistas fue de 56, dado que una de las mujeres abandonó el estudio en el posparto y se contabilizaron 2 pérdidas en la entrevista al final de la lactancia.
El trabajo de campo fue realizado por enfermeras y una de las comadronas del centro, entrenadas en técnicas de realización de entrevistas. Se tuvo en cuenta que la entrevistadora no fuera la profesional de referencia de la mujer ni de sus hijos y siempre clarificaba su papel de entrevistadora y dirigía a la mujer a sus profesionales de referencia para aspectos asistenciales.
Las variables estudiadas en cada entrevista se recogen en la tabla 1.
Resultados
El análisis de las entrevistas preparto pone de manifiesto que todas las mujeres, menos una, decidieron amamantar a su hijo y que esta decisión es tomada mayoritariamente antes del embarazo.
En la tabla 2 podemos observar cómo la decisión y el motivo de amamantar está claro para la gestante incluso antes del embarazo. La toma de decisión está influida por el medio socio-familiar (madre, abuela, suegra, hermana, etc.). Sobre todo la influencia en la decisión es de mujer a mujer, no tanto de manera verbal si no a través de vivencias personales.
Con respecto al apoyo del marido (tabla 3) observamos que participa poco y a veces son las propias gestantes que no lo dejan participar («Es una decisión mía, egoísta»).
Los inconvenientes y temores que más comentan las mujeres son las grietas en los pezones, el dolor y las mastitis y el tener poca leche y no ser capaz de amamantar a su hijo. Las creencias que envuelven a la LM en este momento de la gestación se reflejan en la tabla 4.
En cuanto a la actuación del sistema sanitario cabe destacar que el personal sanitario ejerce poca o ninguna influencia a la hora de decidir el tipo de alimentación que la mujer dará a su hijo y ésta valora la información recibida como nula, escasa y poco trascendente, a pesar de que muchas mujeres habían recibido sesiones de preparación al parto.
Los resultados de las entrevistas posparto se muestran en la tabla 5. La mayoría de las entrevistadas mantienen la decisión de amamantar a sus hijos. Observamos un cambio en la decisión de dos mujeres. Una, la única de la muestra que decidió lactancia artificial durante el embarazo, inició LM en el hospital y en otra ocurrió la situación inversa.
Destacaremos que mayoritariamente las mujeres califican el parto de bonito y agradable, sólo una mujer, la que cambió la decisión de amamantar, lo describe como desagradable. Las dos mujeres que fueron sometidas a cesáreas refieren que las molestias de la intervención no fueron un problema para amamantar.
En el momento de la entrevista la mayoría de los bebés continuaban con LM exclusiva, algunos recibían suplementos iniciados en el hospital el segundo o tercer día de vida porque lloraban mucho y la madre requería repetidamente la atención del personal sanitario.
La tardanza en la subida de la leche es vivida por las madres con angustia, dudan de si su hijo estará bien alimentado o no; a pesar de ser dolorosa, la subida de la leche las tranquiliza y les produce alegría.
Las primeras mamadas, según refieren las madres entrevistadas, dependerán del hospital en que fueron asistidas. A la mayoría le pusieron al niño en el pecho en la sala de partos, mientras que el resto iniciaron las primeras mamadas varias horas después del parto.
Todas daban de mamar 5 minutos de cada pecho, en su mayoría hacían horario flexible, aunque algunas hacían horario fijo cada 3 horas.
En general, los suplementos son dados a los niños de las madres más inseguras y que requieren mayor atención del personal sanitario.
Respecto a la información que reciben sobre la LM durante su estancia en el hospital, muchas coinciden en que es insuficiente, comprueban la técnica de las primeras mamadas sin hacer un seguimiento en mamadas posteriores.
Cuando llegan a casa sus problemas más comentados son las grietas y sobre todo la inseguridad con respecto a la satisfacción del niño, el llanto como expresión de hambre, etc. A pesar de ello la mayor parte de las mujeres describen la llegada a casa como un experiencia agradable, «somos mi hijo y yo solos en casa».
Muchas mujeres manifiestan gran apoyo familiar, sobre todo del marido, en estas primeras semanas de amamantamiento (tabla 3).
Al preguntar a las mujeres sobre los aspectos positivos y negativos de la LM, generalmente la valoran positivamente, aunque reconocen que les absorbe mucho tiempo, lo más negativo que refieren son las grietas, las mastitis y el dolor.
El papel que el servicio de pediatría de atención primaria desempeña en las primeras semanas de LM es un aspecto que sólo pudimos analizar en 11 de las mujeres entrevistadas. En general el contacto con el pediatra es precoz, no así con la enfermera pediátrica con la que la mujer contacta en muchas ocasiones después del primer mes. Pocas mujeres comentaron al pediatra sus angustias y dudas y sí lo hicieron con la enfermera con la que conectaban incluso telefónicamente cuando estaban angustiadas.
Las entrevistas realizadas al finalizar la lactancia a 17 de las 20 mujeres reflejan que una de ellas inició LA en el hospital, 12 mantuvieron LM menos de 6 meses y cuatro más de 6 meses.
Analizamos las entrevistas teniendo en cuenta los tres resultados: el fracaso de la LM, mujeres que amamantaron menos de 6 meses y aquellas que lo hicieron 6 meses o más (tabla 6).
En cuanto al fracaso, la mujer que había decidido dar el pecho a su hijo durante el embarazo, cambió su decisión después del parto. ¿Qué provocó el cambio? «Mi leche no tenía alimento, no era buena.» «Tenía poca leche.» Pero durante la entrevista ella repite que su fracaso en la lactancia se añadió a la mala experiencia en el parto: «Todo me ha ido mal, me lo provocaron. Me lo sacaron con fórceps, achuchándome. Los puntos se me infectaron, tenía la vulva inflamada, no podía sentarme...». Su sentimiento de fracaso en todo es evidente durante la entrevista.
Respecto a los otros dos grupos observamos diferencias entre las que amamantaron menos y más de 6 meses (tabla 6).
En el primer grupo los niños son descritos como intranquilos, llorones y que ganaban poco peso. Sus madres se sintieron durante toda la lactancia inseguras y angustiadas. Valoran la experiencia como agradable pero estaban nerviosas y se sentían muy atadas y dependientes. En lo que respecta a la relación con el equipo de pediatría del ABS, la valoración es distinta entre las diferentes componentes del grupo. Unas se sienten bien con los profesionales, mientras que otras explicitan sentirse presionadas a continuar la lactancia y culpables por querer dejarla, siendo expresivo que varias mujeres no consultaron con el equipo de pediatría el destete.
En el segundo grupo, en cambio, las madres consideran que sus hijos son sanos, ganan peso y son tranquilos y relajados. Ellas están seguras de su capacidad de amamantar, si bien al inicio de la lactancia sintieron dudas e inseguridades. En cuanto al grado de dependencia que les crea el amamantar, es muy pequeño y alguna que refiere dificultades para hacer sus actividades lo vive sin angustia.
La relación con los sanitarios es espléndida en todos los casos y siempre describen empatía y ayuda por parte de los profesionales.
Discusión
La decisión de amamantar es tomada por la madre antes o durante el embarazo, influida por su entorno socio-familiar, envuelta de un gran número de fantasías y creencias, y así lo corroboran también otros autores11-13.
El temor a la falta de capacidad para amamantar acompaña a la madre durante el embarazo, posparto y durante los primeros meses de la lactancia temiendo el fracaso en su papel e imagen de madre perfecta o «ideal»11.
La mujer se enfrenta bastante sola a la tarea de cuidar y lactar a su hijo. El soporte familiar y de su pareja es pequeño en muchos casos y a veces puede ser o volverse negativo, sobre todo cuando la lactancia se alarga más de 6 meses, tal como había sido ya descrito en estudios previos8.
El entorno socio-cultural, e incluso la organización de las instituciones sanitarias, hacen difícil la participación de los padres en el cuidado-alimentación de los hijos, por lo que es importante, y coincidimos con otros autores14, avanzar en una maternidad-paternidad compartida.
Las inseguridades son la fuente más grande de fracaso de LM durante las primeras semanas y que continúa en los siguientes meses, sobre todo si el niño es llorón, duerme poco y gana poco peso.
El parto difícil y los problemas del recién nacido pueden ser superados si la mujer no se siente abandonada y fracasada y si es apoyada por los profesionales sanitarios.
Nos atreveríamos a situar momentos claves en el éxito de la LM: el posparto inmediato y las primeras mamadas, y la llegada a casa. Pensamos que es en esos dos momentos donde el sistema sanitario debería centrar su intervención.
Nuestro estudio pone de manifiesto que la información objetiva sobre la bondad de la LM que se da a las embarazadas en la preparación maternal, aspecto que las mujeres tienen muy claro, tiene muy poca influencia en la decisión de amamantar y otros autores así lo corroboran3,13, discrepando con aquellos15 que creen que la información es importante en la toma de decisión de las futuras madres.
Creemos, en cambio, que la actuación de los centros hospitalarios durante el parto y posparto, informando, supervisando la técnica de mamada y conteniendo las inseguridades de la madre sobre su capacidad de amamantar, así como la actuación en el mismo sentido del equipo de atención primaria al llegar a casa, sería fundamental para asegurar con éxito la LM. Sería importante implementar y evaluar programas de potenciación de la LM coordinados entre el hospital y la atención primaria.
Como en todos los estudios cualitativos, no pueden generalizarse los resultados del estudio fuera del contexto en que éste ha sido realizado, si bien pueden ser aplicados a contextos socioculturales similares.
