Introducción
La práctica clínica diaria exige un conocimiento actualizado de los abordajes diagnósticos y terapéuticos más eficaces y eficientes para cada paciente. Los profesionales de atención primaria (AP) se encuentran diariamente con serias dificultades para acceder a información útil.
Se sabe que los médicos con experiencia utilizan alrededor de 2 millones de fragmentos de información para manejar a sus pacientes1, y la mayor parte de esa información está anticuada o es errónea. Pero la utilización de las diferentes fuentes de información, incluso las más avanzadas tecnológicamente, falla con frecuencia y no permite resolver las múltiples lagunas de conocimiento que aparecen durante la práctica clínica diaria, probablemente porque fueron diseñadas sin la realización previa de un estudio en el que se describiera cuáles son las necesidades de información de los médicos.
Hay pocos estudios en la bibliografía que traten sobre las necesidades de información; en la mayoría se ha observado que los médicos generan un exceso de preguntas que quedan sin respuesta mientras realizan la asistencia sanitaria de sus pacientes cada día2-9.
Pero los hallazgos descritos tienen algunas limitaciones y deficiencias. Están basados en poblaciones pequeñas de médicos voluntarios, con una tasa de participación baja y unas respuestas que dependen de opiniones percibidas que pueden dar lugar a sesgos. Todavía no sabemos lo suficiente acerca del área de incertidumbre clínica que surge durante la práctica clínica en el ámbito de AP. Su conocimiento puede servir de guía en los contenidos de libros de texto, artículos de revisión y cursos de educación continuada.
Con este estudio se pretende determinar las necesidades de información de los médicos de AP de 5 áreas de salud de Madrid mediante la descripción de la frecuencia y el tipo de preguntas clínicas, el patrón de búsqueda y el nivel de resolución de éstas.
Pacientes y método
Diseño del estudio
Estudio observacional descriptivo multicéntrico.
Emplazamiento
Se realizará en consultas de atención primaria localizadas en las áreas de salud 1, 3, 8, 9 y 10 de Madrid. Estas áreas engloban un total de 109 centros de salud (10 rurales y 99 urbanos), con un total de 1.871.540 habitantes (datos obtenidos de Tarjeta Sanitaria Individual, 2000).
Selección de los sujetos
La población objeto del estudio será la formada por 1.182 médicos de AP que trabajan en los centros de salud de las áreas de salud de Madrid anteriormente referidas. De ellos, 261 son pediatras y 921 médicos de familia.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluirá en el estudio a todos los médicos de AP que llevan ejerciendo su labor asistencial durante un período mínimo de 1 año con el mismo cupo de pacientes.
Se excluirá del estudio a los médicos residentes y a los suplentes. Asimismo, se excluirá también a los médicos pertenecientes a las comisiones de investigación y los que desempeñan labores de docencia en la universidad, debido a que forman parte de un colectivo que podría tender a plantearse más preguntas y no representar a la media de médicos de AP.
Cálculo del tamaño muestral
Se utilizará la fórmula de estimación de proporciones, asumiendo que el tipo de pregunta más frecuente supone el 9% del total de preguntas6. Para un valor de alfa de 0,05 y una precisión del 1,7%, necesitamos 1.089 preguntas. Si en el estudio mencionado se generó una media de 3,2 preguntas por cada 10 pacientes, asumimos que se necesitará incluir a 3.403 pacientes. Para conseguir este número de preguntas seleccionaremos aleatoriamente a 125 médicos que participarán en el proyecto, con 28 pacientes cada uno.
Se realizará un muestreo aleatorio sin reposición, estratificado y proporcional por ámbito (urbano o rural) y tipo de médico (médico de familia o pediatra). La selección de la muestra en cada estrato se hará por muestreo aleatorio simple mediante el paquete estadístico SPSS (fig. 1). En caso de obtener pérdidas (negativas a participar), se procederá a realizar un nuevo muestreo en el que se seleccionará el número de médicos necesarios (cada uno en su estrato), eliminando previamente los seleccionados con anterioridad.
Muestreo de los médicos de atención primaria (ejemplo Área 10).
Definiciones y métodos de medida de las variables principales
1. Variables principales:
Preguntas clínicas formuladas durante la consulta. Se considerará pregunta clínica6: «las dudas relacionadas con el cuidado específico de los pacientes, excluidas las preguntas sobre datos personales y de carácter no médico. La pregunta clínica reconocida será la manifestada verbalmente por el médico y la no reconocida será la manifestada verbalmente por el paciente sin que obtenga respuesta».
Clasificación de las preguntas clínicas según el tema (diagnóstico, tratamiento, manejo no limitado al tratamiento, epidemiología, no clínicas y miscelánea) y el tipo de información de cada pregunta (medicina, pediatría, cirugía, otras especialidades y otros temas clínicos y no clínicos). Esta clasificación se especifica en las tablas 1 y 29 (véase anexo en internet). La taxonomía utilizada es una traducción de la elaborada por Ely et al10.
Preguntas respondidas durante la consulta y a las 2 semanas: sí/no.
Tiempo utilizado en buscar respuestas durante el período de grabación (cuantificado en minutos mediante la observación directa del vídeo) y tras la grabación (cuantificado en minutos mediante entrevista telefónica con el profesional).
Fuentes de información utilizadas dentro de la consulta: consulta a compañeros, vademécum, libros de texto, utilización de bases de datos en ordenador o internet y otros.
Fuentes de información utilizadas fuera de la consulta: compañeros, revistas, libros de texto en domicilio o biblioteca, bases de datos en internet (MEDLINE, EMBASE, Cochrane), visitadores médicos, llamadas telefónicas a la farmacéutica del área, atención especializada, salud pública y otros.
2. Variables descriptivas:
De los médicos de AP: fecha de nacimiento, sexo, año de licenciatura, especialidad médica, doctorado, tutor de residente de medicina de familia.
Del centro de salud: número total de médicos, zona rural o urbana, acreditación docente para residentes de medicina de familia, existencia de biblioteca en el centro y/o bases de datos bibliográficas informatizadas (MEDLINE, Cochrane, otros).
De la consulta del médico: presión asistencial (media de pacientes que el profesional atiende en 1 día) en el mes de estudio y el primer día de grabación, número de tarjetas sanitarias adscritas al médico y disponibilidad de ordenador en la consulta.
Fuentes de información
Grabación de la consulta mediante cámara de vídeo.
Entrevista telefónica mediante cuestionario normalizado.
Sistema de Información y Personal de las Gerencias.
Recogida de datos
Se invita a los médicos, por teléfono y por carta, a participar en el estudio y a ser observados mediante una cámara de vídeo durante el tiempo necesario (aproximadamente 2 h durante 2 días consecutivos) de consulta de demanda, insistiendo acerca de la importancia de que no modifiquen su comportamiento habitual.
Cada médico incluye a los pacientes de forma consecutiva a partir de los listados de citación hasta completar las 2 h de grabación.
Se le pide a cada paciente el consentimiento informado (verbal) para su participación en el estudio. Para garantizar el anonimato de los pacientes, la cámara está enfocada hacia el médico.
Los médicos participantes especifican, entre paciente y paciente, las preguntas percibidas como dudas (lagunas de conocimiento) relacionadas con la asistencia de los pacientes que acudan durante ese tiempo y las fuentes de información utilizadas para responderlas dentro de la consulta.
Los vídeos son visualizados por un investigador, quien transcribe las preguntas formuladas literalmente. Dichas preguntas son estructuradas en «preguntas básicas» o «preguntas de primera línea» siguiendo la estrategia de la medicina basada en la evidencia11, tras el consenso entre 3 de los investigadores. Con posterioridad, las preguntas son clasificadas por los mismos investigadores previamente entrenados en el uso de la taxonomía. Las preguntas que quedan sin resolver al final de la sesión son seguidas mediante contacto telefónico 2 semanas después. Se averigua si se han obtenido respuestas y cuánto tiempo necesitaron para obtenerlas. Se procura que los médicos participantes desconozcan la intención del seguimiento con el fin de no modificar su comportamiento. En todos los casos se evalúan las fuentes de información utilizadas y el valor científico de la información obtenida.
Estrategia de análisis
Se utilizarán 2 bases de datos: una para las preguntas y otra para las variables referentes al médico y el centro. La confidencialidad de la información se garantizará mediante la utilización de códigos. Los datos se analizarán con el paquete estadístico SPSS.
1. Análisis descriptivo, variable por variable, etiquetado y depuración de datos. Pruebas de normalidad.
2. Indicadores calculados con las variables principales.
Se utilizarán medidas descriptivas para sintetizar y presentar las variables cuantitativas y cualitativas. Se calcularán las medias y los porcentajes con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Las estimaciones se calcularán para los diferentes grupos definidos por las variables del médico, organización de la consulta y centro de salud. Se comprueba su relación mediante pruebas estadísticas bivariables (test de la *2 o de la t de Student).
Discusión
Limitaciones del estudio
La grabación de la consulta médica puede modificar la actuación habitual del médico en su ámbito (efecto Hawthorne o sesgo del observado).
Tras valorar diversas posibilidades (formulario, grabación mediante casete), el equipo investigador decide grabar la consulta con el vídeo. Para disminuir la desviación entre una consulta real y una «grabada» se recuerda a los médicos la confidencialidad de los datos y la importancia de que la consulta grabada sea la habitual.
Muchos de los médicos que han renunciado a participar lo han hecho por un rechazo a enfrentarse con la cámara (miedo escénico).
Aplicabilidad práctica
Los resultados de la investigación servirán para planificar los recursos necesarios para que los médicos dispongan y apliquen la mejor evidencia científica. Estos recursos pueden ser:
Cursos dirigidos a los médicos con el objetivo de enseñar los conceptos y la metodología de la práctica de la medicina basada en la evidencia para su incorporación a su trabajo habitual.
Diseño de una biblioteca virtual de la que puedan disponer los equipos de atención primaria informatizados.
Software bibliográfico.
Creación de una base de preguntas y respuestas frecuentes en las consultas de AP que se actualice periódicamente. Las preguntas recogidas en la investigación podrían ser incluidas en esta base.
Valoración de la necesidad de una unidad de documentación de referencia cuya función sea satisfacer las necesidades de información relevante de los médicos de AP de una manera rápida y eficaz.
Además, servirá de ayuda a los autores de fuentes de información para producir un material clínicamente relevante basado en preguntas clínicas recogidas en tiempo real e identificará áreas de conocimiento prioritarias para la investigación clínica.
