Definición del problema
La fibrilación auricular (FA) (taquiarritmia supraventricular con actividad auricular incoordinada que conduce a un deterioro de la función mecánica auricular) es la arritmia más frecuente y afecta al 2-7% de la población general. Es la que genera mayor número de consultas de urgencias y más días de ingreso hospitalario1. Su incidencia aumenta claramente con la edad. El 3% de los pacientes de 70 años presenta algún episodio de FA al año2. Conlleva un aumento de la morbimortalidad que se asocia con la aparición de complicaciones. La más grave es el aumento de riesgo embolígeno (5,6 veces aumentado en la FA no reumática y 17,6 en la de origen reumático). Por cada 100 pacientes de 70 años con FA, se estima que se producirán 4 episodios de ictus al año3. En ocasiones se ha implicado, como factor precipitante de arritmias ventriculares severas y muerte súbita asociada, el síndrome de Wolff-Parkinson-White o la miocardiopatía hipertrófica4. Debido a su morbimortalidad, sus elevados costes asociados, la heterogeneidad clínica y la dificultad para establecer un tratamiento satisfactorio, ha surgido un interés creciente en los últimos años por una enfermedad tan antigua como la FA.
¿Podemos considerar la FA como una alternativa en sí misma aceptable al ritmo sinusal, o debemos considerarla como una enfermedad en sí misma e intentar restaurar y mantener el ritmo sinusal?
Para aclarar este punto, comenzamos proponiendo la clasificación de la Sociedad Europea de Cardiología4 (tabla 1), ya que hace referencia a los 2 aspectos que consideramos de mayor importancia en cuanto a actitud terapéutica (el patrón temporal y la forma de presentación clínica).
En el caso concreto de intentar la cardioversión, como en toda estrategia terapéutica, habría que valorar los riesgos-beneficios de esta decisión, que se describen a continuación.
Beneficios/riesgos de mantener el ritmo sinusal
La mayoría de los pacientes con FA presentan frecuencias cardíacas elevadas, sintomáticas en ocasiones (desde palpitaciones a síncope, dolor torácico, mareos, fatigabilidad y disnea más manifiesta durante el ejercicio)5. El ritmo sinusal produce una mejor tolerancia al ejercicio y un consumo máximo de oxígeno.
La FA obliga a la anticoagulación: las alteraciones anatómicas y funcionales de la aurícula predisponen a la formación de trombos intracavitarios y embolias periféricas, con un riesgo anual de ictus del 4,5% en la FA no reumática, del 7,2% si hay hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca o ictus previos, y del 17,6% cuando coexisten 2 o más factores de riesgo. Además, el tratamiento anticoagulante incrementa el riesgo de sangrado, que se estima en el 1-3% anual de las hemorragias graves6.
La FA aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca, aun en ausencia de cardiopatía, y contribuye a su génesis: a) en la frecuencia ventricular rápida (taquimiocardiopatía dilatada), varios estudios han demostrado una recuperación de la fracción de eyección tras la cardioversión y su posterior seguimiento7; b) la irregularidad del ritmo produce un remodelado eléctrico que favorece la autoperpetuación de la FA, es decir, «la FA genera FA»8; c) alteración del llenado ventricular por mala mecánica auricular (fundamentalmente si hay disfunción diastólica o miocardiopatía hipertrófica). Mantener la «patada» auricular mejora el volumen por minuto y disminuye la presión de la aurícula izquierda9.
Posibilidad de éxito de la cardioversión
El 90-95% de los pacientes con FA puede ser cardiovertido eléctricamente a ritmo sinusal con éxito y sin complicaciones10. El 50-85% de los pacientes con FA puede ser cardiovertido farmacológicamente a ritmo sinusal con fármacos antiarrítmicos de clase IC11 con nivel de evidencia A (tabla 2). Ninguno ha demostrado ser superior a los demás y su elección se hará según criterios de seguridad, eficacia, tolerancia y posibilidad de administración por vía oral. Pero, en cualquier caso, la cardioversión eléctrica parece ser superior a los antiarrítmicos aislados o en combinación12. No hay marcadores clínicos eficaces (los más importantes son la duración de la arritmia > 1 año, el tamaño de la aurícula > 60 mm y la edad del paciente > 65 años) que nos permitan rechazar inicialmente a un paciente por el simple hecho de que la probabilidad de fracaso sea alta13.
Riesgos de la cardioversión
El riesgo más importante es el ligado a la aparición de fenómenos embólicos (5-7%), que pueden reducirse a menos del 1% cuando la duración de la FA es < 48 h o si el proceso es precedido de un régimen de anticoagulación convencional14. En el estudio ACUTE15, con 122 pacientes, se comparó una cardioversión tras la realización previa de un ecocardiograma transesofágico (ETE) frente a la anticoagulación convencional. La incidencia de ictus o embolias periféricas fue del 0,81% con ETE y del 0,5% con la terapia anticoagulante. La incidencia de hemorragias mayores fue del 0,81% en los pacientes en los que se realizó ETE frente al 1,5% de los pacientes anticoagulados. Otros riesgos que pueden observarse, aunque en menor porcentaje que los anteriores, son: arritmias ventriculares (deficiente sincronización del complejo ventricular), períodos de asistolia en pacientes con respuesta ventricular lenta (fármacos cronotrópicos negativos previos, enfermedad del seno), quemaduras leves o intolerancia a los anestésicos16.
Posibilidad de recurrencia de la FA
El 25% de los pacientes cardiovertidos permanece en ritmo sinusal al cabo de 1 año si no se administra tratamiento antiarrítmico profiláctico. Cuando asociamos un fármaco antiarrítmico, se logra mantener el ritmo sinusal en el 50% de los pacientes al cabo de 3 años, en el mejor de los casos12.
Si es cierto que la FA genera FA8, también podría ser cierto que el ritmo sinusal genere ritmo sinusal, ya que el mayor número de recurrencias se produce durante la primera semana y disminuye significativamente a partir del sexto mes. De los múltiples marcadores asociados con la posibilidad de recidiva (tabla 3), ninguno de ellos tiene un fuerte valor predictivo independiente ni tampoco un peso clínico suficiente para contraindicar de forma absoluta un intento de cardioversión16.
Síntesis de las evidencias
¿Qué nos dicen las guías de práctica clínica?
La Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología indican que el objetivo fundamental en los pacientes con FA es intentar siempre restaurar el ritmo sinusal7,16. La cardioversión eléctrica está indicada en la reversión a ritmo sinusal de la FA paroxística de forma urgente cuando se acompaña de compromiso hemodinámico, y de forma electiva cuando falla la cardioversión farmacológica o como primera opción terapéutica en la FA mal tolerada, la FA paroxística < 48 h si no hay reversión espontánea a ritmo sinusal o ha fallado la cardioversión farmacológica, la FA de duración desconocida, la FA persistente (evidencia de clase I), y la FA crónica en la que varios intentos de cardioversión eléctrica para restablecer el ritmo sinusal han fallado o después de un éxito inicial ha presentado recaídas a corto plazo (evidencia de clase III). La cardioversión farmacológica está indicada en la FA paroxística con fármacos antiarrítmicos de clase IC con un nivel de recomendación grado A, y con procainamida o amiodarona (si están contraindicados los antiarrítmicos clase I) con un nivel de evidencia grado B.
¿Qué nos dicen los estudios clínicos?
Hay 4 grandes estudios actuales en los que se comparan ambas estrategias: control del ritmo con intentos repetidos de mantener el ritmo sinusal frente a control de la frecuencia ventricular y anticoagulación:
1. PIAF (Pharmacological Intervention in Atrial Fibrilation)17. Ensayo clínico aleatorizado con 250 pacientes y seguimiento durante 1 año, presentado en 1999. El objetivo era comparar 2 estrategias terapéuticas en la FA: cardioversión eléctrica frente a control de la frecuencia ventricular. Dicha comparación se midió por la sintomatología que presentaban los pacientes (disnea, mareo y palpitaciones). La incidencia del evento principal fue similar en ambos grupos.
2. STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrilation)18. Estudio aleatorizado, prospectivo, multicéntrico, con seguimiento durante 1 año, presentado en 2001. Tiene como objetivo comparar si la estrategia de control del ritmo fue efectiva a la hora de reducir la mortalidad y la morbilidad (evento cerebrovascular y embolias sistémicas) en comparación con la estrategia de anticoagulación y control de la frecuencia cardíaca. No se encontraron diferencias significativas en el objetivo principal entre el grupo de control del ritmo cardíaco (5,5%) y el grupo control de la frecuencia cardíaca (6,1%).
3. RACE (Rate Control versus Cardioversion Electrical)19. Estudio aleatorizado, prospectivo y multicéntrico, con un seguimiento de 3 años y presentado en 2002. El objetivo era evaluar si el control de la frecuencia cardíaca obtenía resultados similares al intento de reversión a ritmo sinusal en lo que se refiere a la muerte de origen cardiovascular, ingresos por insuficiencia cardíaca y hemorragia grave. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad (el 7% en el grupo de control de la frecuencia frente al 6,7% en el grupo de control del ritmo), insuficiencia cardíaca (3,5% en el grupo control de la frecuencia frente al 4,5% en el grupo control del ritmo) ni sangrado (4,7% en el grupo control de la frecuencia frente al 3,4% en el grupo control del ritmo).
4. AFFIRM (Atrial Fibrilation Follow-up Investigation of Rhythm Management)20. Estudio aleatorizado, multicéntrico, no ciego, con un seguimiento de 5 años y presentado en 2002. El objetivo del estudio fue comparar resultados de mortalidad global (objetivo primario) y de ictus, encefalopatía anóxica, sangrado mayor y parada cardiorrespiratoria (objetivo secundario) entre el grupo de control de la frecuencia cardíaca y anticoagulación y el grupo de cardioversión y mantenimiento del ritmo sinusal. El resultado principal del estudio fue la disminución de la mortalidad en el grupo de control de la frecuencia cardíaca (306 muertes, 15,3%) en comparación con el grupo de control de ritmo (356, 17,8%), en el límite de la significación estadística (p = 0,058). El punto final secundario fue similar en ambos grupos: en el grupo control de la frecuencia fue de 416 (33%) y en el grupo control del ritmo, de 445 (32%).
Por tanto, estos estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambas estrategias.
Discusión y traducción en la práctica clínica
La decisión sobre cuál de las 2 estrategias se debe elegir debe tomarse de forma individualizada en cada caso. No debemos olvidar que, en muchas ocasiones, la FA es la voz de alarma que nos está indicando un mal control de la cardiopatía de base: HTA, cardiopatía isquémica, etc. De modo general y después de lo expuesto, creemos que se debe:
1. Intentar la cardioversión en pacientes con deterioro hemodinámico secundario a FA, en la FA recurrente de reciente comienzo o de reciente descubrimiento (que no tenga una causa aguda) de forma electiva (< 48 h desde el comienzo) si es el primer episodio sintomático o es un episodio de FA recurrente que solicita atención médica antes de 48 h, y de forma diferida si la FA es de duración desconocida, FA persistente después de 48 h de iniciado el episodio.
2. En pacientes de edad avanzada, que han presentado varios episodios de FA y con claros factores de recurrencia, debemos abandonar el intento a ultranza de mantener el ritmo sinusal, ya que el control de la frecuencia cardíaca y la anticoagulación es una alternativa válida.
