8 death a year (rank from 0 to 50). The maximum training priorities were how to register a death and which doctor should make out the official documents. Intermediate priorities included the role of doctors in violent or accidental deaths. In the main three grouping needs were, in one, include certification as a degree subject and learn how different documents are made out; although in the others two, were how to register a death, which physician make out the documents, and when it should certify the family doctor and when the coroner. Conclusions. The priorities in certification training are how to register a death and who should make out the documents, pointing out that the shortcoming continues in medical training in death certification.
Introducción
La certificación de una defunción es un acto médico jurídico-administrativo que permite el enterramiento del cadáver y conocer el patrón de la mortalidad en una comunidad. A tal fin, el médico cumplimenta el Certificado Médico de Defunción (CD) del Consejo General de los Colegios Oficiales de Médicos y el Boletín Estadístico de Defunción (BED) del Instituto Nacional de Estadística (INE). En el caso de los mortinatos de 180 o más días de gestación o los nacidos vivos que mueren durante las 24 horas vida, se utiliza la Declaración y Parte de Alumbramiento de Criaturas Abortivas del Ministerio de Justicia, y el Boletín Estadístico de Parto (BEP) del INE. En las muertes violentas o sospechosas de criminalidad, el médico forense informa de la autopsia al juez de Instrucción, lo que junto a otros dictámenes permite que el juzgado cumplimente las circunstancias del fallecimiento en el MNP.52 (Movimiento Natural de la Población) del INE, que se envía junto al BED. Todos estos documentos se remiten al correspondiente Registro Civil municipal (fig. 1). Sólo los impresos del INE tienen finalidad estadística.
Figura 1
Las transferencias de salud pública y estadística a las comunidades autónomas han motivado la corresponsabilidad y promovido la instauración de programas de mejora de la calidad en la cumplimentación del BED y BEP, principalmente en forma de encuestas telefónicas o talleres de formación a médicos o estudiantes de medicina1-4.
La dimensión del problema se ha planteado en numerosas ocasiones y foros. Ya en 1985 se publicaron unas propuestas plenamente vigentes e inconclusas, que pretendían: a) integrar en un único documento los impresos sanitarios y estadísticos de un mismo hecho demográfico; b) modificar el CD y el BED con un enfoque más sanitario, adecuándose a las normas OMS; c) crear un Certificado de Defunción Perinatal que, en conexión con el Certificado de Nacimiento, permita conocer las circunstancias de parto, embarazo, puerperio, según las propuestas de la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras y de la OMS, y d) reformar los «Cuestionarios para la declaración al Registro Civil» en el apartado «Parte del facultativo que atendió al hecho», sustituyéndolo por el Certificado de Defunción, para dar fuerza legal al certificado, fomentar su veracidad y la corresponsabilidad del encargado (juez de carrera o juez de paz) del Registro Civil5-7.
Con este trabajo pretendemos conocer cuáles son las prioridades en necesidades de formación médica en certificación de defunciones en España.
Material y métodos
Participantes
Se incluyen todos los médicos que solicitan información institucional sobre la certificación de las defunciones8, tras ser informados por el artículo de divulgación médica de J. Gérvas9 (n = 38), y que aceptan colaborar (n = 33). Las características de los participantes se recogen en la tabla 1.
Diseño
Estudio de necesidades de formación siguiendo el método de consenso Delphi10 en médicos voluntarios mediante un listado de problemas con finalidades prospectivas. Elaboramos una lista previa de ítems para identificar necesidades de formación, conocimiento de los impresos y habilidades en cumplimentarlos, basándonos en la experiencia docente de los cursos de mejora de la calidad en certificación de las defunciones1,8. La lista (véase su síntesis en la primera columna de la tabla 2), las instrucciones y la ficha del participante las revisaron 2 asesores externos: una especialista en medicina familiar y comunitaria, coordinadora de centro de salud, y un profesor de medicina legal, para su mejor adecuación asistencial y jurídico-legal.
Solicitamos a los participantes que revisen los enunciados de la lista de ítems de necesidades, y que redacten epígrafes alternativos, si alguno era confuso o no se contemplaba, además de las dudas o los comentarios que estimasen oportunos. En el listado final (con los enunciados originales y los nuevos), debía indicarse el número de prioridad, de menor a mayor (p. ej., si el listado tiene un total de 17 enunciados, el de mayor prioridad tendrá el n.o 17). Cuando 2 ítems tuviesen la misma puntuación, se debía repetir el número de orden. Entre otras cuestiones, se les preguntaba sobre los datos de filiación, perfil profesional, características del centro sanitario o cantidad de certificados de defunción que consignaban, y si impartían docencia.
En la segunda semana de mayo de 1999, remitimos por correo postal la carta de presentación del estudio, el listado de enunciados de necesidades de formación y la ficha del participante, junto con un sobre con devolución franqueada. Tras recibir las contestaciones y un primer análisis, consideramos innecesaria una segunda ronda de consenso, dado el rango de necesidades prioritarias y las escasas modificaciones (de forma) introducidas en los enunciados. El rango de necesidades sin priorizar fue de 0-5, con una mediana de 1,5.
Análisis estadístico
Se describen los informadores según sus características profesionales, laborales y de certificación. Se comparan los no-respondedores con los que lo hacen, mediante una ji-cuadrado en las variables con varias categorías, y con la prueba de Kruskal-Wallis cuando los valores son ordinales. Se evalúa la dispersión en el orden de prioridad resultante de la puntuación de los ítems del cuestionario, frente a su mediana, y el primer y tercer cuartil.
Para evaluar si existen agrupamientos con perfiles propios en las necesidades, realizamos un análisis de clusters (agrupamientos) jerárquicos por distancias euclídeas estandarizadas por el método de centroides11,12 mediante el programa estadístico SPSS (versión 9.0) con representación del dendograma (secuencia en los agrupamientos)12. Se completa el análisis con la descripción de los agrupamientos con más participantes.
Resultados
Los participantes tienen una mediana de edad de 42 años, con 18 años dedicados al ejercicio de la medicina general/familiar, de urgencias o forense, un 24,2% imparte docencia (tabla l) y suelen certificar/informar en mediana 8 (rango, 0-50) defunciones anuales. No hay diferencias estadísticamente significativas entre los respondedores y los que no (5 casos, datos no presentados), por edad, sexo, labor docente, centro sanitario, años de profesión, número de certificaciones, excepto en la especialidad médica.
La principal necesidad de formación en certificación es conocer cómo se debe declarar una defunción (tabla 2). La segunda es conocer a qué médico le corresponde cumplimentar los documentos oficiales. La tercera, cuarta y séptima se refieren a cuándo y quién debe certificar según las circunstancias del fallecimiento (si debe actuar el médico de cabecera, el médico de urgencias o el forense). En posiciones intermedias observamos temas relacionados con las características de la certificación: funciones de los médicos/jueces de instrucción en las muertes violentas o sospechosas de criminalidad prioridades 8.a y 10.a, respectivamente, plazos y modos de cumplimentación de los boletines estadísticos, de los certificados de defunción y de los partes judiciales (prioridades 10-12). En la penúltima necesidad destaca conocer cuándo se pueden negar a certificar una defunción. Entre las últimas posiciones se encuentran los ítems relacionados con la formación en la licenciatura de medicina y cirugía.
Del análisis de agrupamientos obtenemos 7 perfiles de prioridades (fig. 2), y comparamos las prioridades de los que presentan más casos: uno de 7 personas, otro con 4 profesionales y un tercero con 15 individuos (en adelante, agrupamientos «1», «3» y «4», respectivamente). En el grupo «1», las prioridades de formación son incluir la certificación como materia docente en la licenciatura, conocer las diferencias de cumplimentación entre los distintos documentos y saber cómo se debe declarar una defunción (tabla 3). Los agrupamientos 3.o y 4.o coinciden en las cuatro primeras posiciones, y lo prioritario es conocer cómo se debe declarar una defunción, qué médico debe cumplimentar los documentos, cuándo debe certificar el médico de cabecera y cuándo el médico forense. En el grupo «3» la quinta prioridad es conocer en qué casos se puede negar el médico a certificar, y para el 4.o grupo es saber si el médico certificador debe variar según las circunstancias del fallecimiento.
Figura 2
Las características más destacables y comunes en los perfiles profesionales de los participantes de los grupos citados son por orden: pertenecer a un centro de salud, ser médicos generales/de familia y no ejercer la docencia. Los médicos del agrupamiento «3» son los que certifican en promedio más muertes (16 frente a 11 del 4.o grupo y 10 en el grupo 1.o) (tabla 4).
Discusión
El análisis de los resultados de los cuestionarios de necesidades de formación registró una alta homogeneidad. Así la diferencia entre el orden de prioridad otorgado y la mediana era de una sola posición en los cuatro primeros ítems (tabla 2). La prioridad cinco obtenía una mediana de 10 (con 2 participantes sin respuesta), quebrando así las coincidencias que mantenían el diferencial de una posición hasta la prioridad novena (o 2 posiciones hasta la prioridad número 12). Dado el amplio consenso obtenido no realizamos una segunda vuelta.
La idoneidad del análisis de clusters (agrupamientos) frente a otros métodos descriptivos como el análisis factorial estriba en que no intenta establecer un subconjunto de variables para interpretar las relaciones en el conjunto original, sino establecer grupos homogéneos respecto a las puntuaciones de las variables13. De esa forma pretendíamos caracterizar patrones distintos del resultado global de la jerarquización de necesidades. En este contexto, el método de los centroides es el más indicado en fases exploratorias y también cuando no hay supuestos o experiencias previas.
Un estudio de necesidades por informadores no tiene por objeto la representatividad, sino informar con conocimiento mediante personas versadas. Parece lógico que los solicitantes de información indiquen necesidades de formación, pero no que profesionales con años de ejercicio y experiencia en certificación, o profesores universitarios de medicina legal, no sean personas relevantes como informadores. Entre las limitaciones del estudio está el escaso número de participantes, que se contrarresta si los grupos reducidos son relativamente homogéneos, como es nuestro caso. El superar los 20-30 individuos puede que no añada más información a los resultados14. No contamos con médicos pediatras u obstetras que certifican mortinatos o fallecidos en el día de vida. Sí que sabemos que en España la calidad de la declaración de la causa de la muerte perinatal adolece de validez y exhaustividad15-17.
Está referenciado a un mayor número de errores en la certificación en el ámbito extrahospitalario18,19, aunque es incierto que otras experiencias sean comparables con el casi generalizado modelo español de atención primaria de salud (APS)20, ni que el mayor número de errores resida en la APS, más si se tiene en cuenta que la mayoría de los diagnósticos se basan en manifestaciones clínicas y pruebas complementarias convencionales. Quizá los errores estén más relacionados con las muertes en la comunidad y la medicina ambulatoria no reformada, pero los actuales documentos legales impiden conocer su distribución.
Nuestros resultados son consistentes con la falta de calidad en la cumplimentación médica del diagnóstico de muerte en el BED21-23 y con la formación médica previa descrita en los talleres para la mejora de la certificación1,2,4.
No es inusual la argumentación médica de desconocimiento de las circunstancias en la que sobrevino la muerte para poder distinguir entre causas naturales (enfermedades) o accidentales/violentas (p. ej., paciente asistido en urgencias de hospital al que pueden haber asfixiado...). Por ley24,25 y por capacitación profesional, el médico debe poder diagnosticar y certificar que se encuentra ante un cadáver26. Ante el fallecido sin causa aparente, el médico puede recabar información preguntando a la familia por los antecedentes o por los últimos momentos de vida. Si la duda persiste, la realización de la autopsia clínica puede ayudar al diagnóstico etiológico. En general, la medicina legal asume que el fallecimiento es biológico si no existen indicios (signos) de violencia o accidente26. La ausencia de estos signos puede ser interpretada por el propio facultativo para asumir que la muerte es natural/biológica, evitando más trastornos emocionales a la familia y allegados (con la presencia, entre otros, de la policía en la acción judicial) y solventar potenciales conflictos con la justicia médicos forenses incluidos.
Sería recomendable que la administración sanitaria, en colaboración con las sociedades científico-médicas, facilitara a los médicos españoles la formación reglada suficiente para valorar la trascendencia jurídico-legal de la certificación de una muerte y la correcta consignación de los documentos27. A su vez habría que recabar de la Administración de Justicia su apoyo en pro de una legislación que favorezca la exhaustividad y validez en la cumplimentación de los impresos de defunción, especialmente en las muertes violentas o sospechosas de criminalidad28,29 y en las defunciones perinatales. A las propuestas de la introducción cabría añadir la implicación del médico forense a través de los institutos de medicina legal en las muertes judiciales30.
En resumen, nuestros resultados señalan entre las necesidades prioritarias temas básicos, indicando que se mantiene el déficit de formación médica en la certificación de defunciones.
Agradecimientos
A Xavier Castells Oliveres, Salvador Peiró Moreno y Rafael M. Bañón González (Instituto de Medicina Legal de Murcia) por su colaboración.
Y a los participantes: E. Lachica López (Córdoba), R. García-Ferrer Porras (Córdoba), R. Garrido Ruiz (Córdoba), M. Erquicia Urbieta (San Sebastián), J.L. Sánchez Blanque (Almería), J. Gérvas (Madrid), J. Combarro Mayo (La Coruña), M.D. Jiménez del Val (Guadalajara), C. Gómez Gotor (Murcia), J.F. Rodríguez Fernández (Sevilla), J.M. González Fernández (Murcia), F. Gerrero Cobo (Málaga), V. Ortiz de Murua García de Vicuña (Gasteiz-Vitoria), M.J. Cascón González (Murcia), R. Pacheco Guevara (Murcia), M. Esteva Cantó (Palma de Mallorca), C. Vidal de Mesa (Santa Cruz de Tenerife), V.J. de Luis Molero (Madrid), M.J. Cal Río (La Coruña), J. Mosquera Barros (León), J. Lorente Caballero (Gijón), M. Berruete Cilveti (Guipúzcoa), M.A. Querol Aláez (Ávila), F. Sánchez Ugena (Badajoz), B. Galán Sánchez (Córdoba), J.M. Elcano Villanueva (Madrid), D. de Fuenmayor Casanova (Barcelona), J. Berrocal del Brío (Albacete), C. Ramos Cerezo (Sevilla), F. Lorente Arenas (Madrid), E. Galera Moreno (Madrid), J.O. Comas Ferrero (Barcelona) y A.M. Rodríguez (Valladolid).
Correspondencia: Lluís Cirera Suárez. Servicio de Epidemiología. Direcci&oacut e;n General de Salud Pública. Consejería de Sanidad y Consumo. C/ Ronda de Levante, 11. 30008 Murcia. Correo electrónico: Lluis.Cirera@carm.es.Manuscrito aceptado para su publicación el 12-XI-2001.
