La importancia de la detección precoz de la nefropatía diabética radica en que es un marcador de riesgo cardiovascular y nos indica la existencia de una alteración vascular que se asocia a un aumento del riesgo de padecer un evento cardiovascular, tanto en la diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) como en la tipo 2 (DM 2).
La microalbuminuria es un factor de riesgo para la mortalidad total, cardiovascular y coronaria, en los pacientes con DM 1.
La mortalidad total se encuentra aumentada en pacientes con DM 2 y microalbúmina, con un RR del 1.8 y se relaciona con niveles de microalbúmina incluso por debajo del rango considerado como normal (20μg/minuto y/o 30mg/día). Por ello, la definición de microalbúmina debe ser revisada en los pacientes con DM 2.
Se necesitan más trabajos que confirmen el poder predictivo de la microalbuminuria sobre la enfermedad cardiovascular y coronaria.
The importance of the early detection of diabetic nephropathy is because it is a cardiovascular risk marker and it indicates the existence of vascular changes associated to an increase risk of having a cardiovascular event in diabetes mellitus type 1 (DM 1), as well as in type 2 (DM 2).
Microalbuminuria is a risk factor for overall cardiovascular and coronary mortality in the patients with DM 1.
Total mortality is increased in patients with DM 2 and microalbuminuria with a RR of 1.8, and it is related to microalbuminuria levels even below the considered normal range (20μg/min and/or 30mg/day). For this reason, the definition of microalbuminuria must be reviewed in the patients with DM 2.
More studies are needed to confirm the predictive power of microalbuminuria in cardiovascular and coronary disease.
Una de las razones de la detección precoz de la nefropatía diabética, aparte de la importancia de prevenir el desarrollo de insuficiencia renal, radica en que es un marcador de riesgo cardiovascular y enseña la existencia de una alteración vascular que se asocia a un aumento del riesgo de tener un episodio cardiovascular, tanto en la diabetes mellitus (DM) tipo 1 como en la DM2.
La DM produce alteraciones metabólicas que conducen a alteraciones tanto microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) como macrovasculares, lo que produce un aumento de la mortalidad especialmente de origen cardiovascular1,2.
Tres alteraciones presentes en la mayoría de los pacientes diabéticos son la principal causa del desarrollo de la enfermedad cardiovascular: la glucemia elevada, la hipertensión y la dislipidemia. El control de los 2 primeros es fundamental para mejorar el pronóstico de las complicaciones microvasculares; sin embargo, para mejorar el pronóstico de las complicaciones macrovasculares hay que insistir en los 3.
Desde la publicación del estudio Diabetes Clinical Complications Trial (DCCT) se sabe que el control glucémico disminuye de forma significativa las complicaciones microvasculares3 y reduce las macrovasculares4 en la DM1. En la DM2, el estudio UKPDS demostró que el control glucémico podía mejorar las complicaciones microvasculares, y recientemente se demostró que los pacientes que estuvieron incluidos en el grupo de tratamiento intensivo presentan una menor mortalidad cardiovascular que los pacientes que estuvieron incluidos en el grupo de tratamiento convencional5, aunque no todos los autores están de acuerdo con estos datos6.
Relación entre riesgo cardiovascular y nefropatía en diabetes mellitus tipo 1Actualmente, se puede confirmar que la existencia de oligoalbuminuria asociada a la DM1 otorga un riesgo relativo (RR) de mortalidad total en estos pacientes de 1,8 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,5 a 2,1)7 y de 1,3 (IC del 95%: 0,4 a 4,5) para la mortalidad por enfermedad cardiovascular8.
Cuando se analiza la morbimortalidad cardiovascular, se encuentra también la misma relación: RR de 1,8 (IC del 95%: 1,2 a 2,8) sin cambios cuando se ajustan por edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol total o existencia previa de enfermedad cardiovascular8. Estos datos se confirman también en otros trabajos en los que se demuestra que el grado de excreción urinaria de albúmina es un factor predictor de morbimortalidad de causa cardiovascular9.
Relación entre riesgo cardiovascular y nefropatía en diabetes mellitus tipo 2Hay muchos más estudios que analizan la relación entre mortalidad cardiovascular y proteinuria, aunque hay marcadas diferencias en los resultados conseguidos por diversos autores.
El principal problema que se encuentra a la hora de analizar la mortalidad cardiovascular en los pacientes con DM2, al igual que en cualquier variable continua, es definir el punto de corte a partir del que se va a definir la oligoalbuminuria, dado que los valores habitualmente aceptados de 30 a 300mg/día o de 20 a 200μg/min están basados en estudios realizados en pacientes con DM1 y extrapolados a los pacientes con DM2, y hay trabajos que cuestionan estos puntos de corte.
En un estudio realizado en una población danesa al comparar la mortalidad de los pacientes con DM2 frente a los no diabéticos en relación con el grado de excreción de albúmina, se aprecia que para concentraciones de oligoalbúmina inferiores a 15mg/dl hay ya un aumento de mortalidad del 37%, y para concentraciones de entre 16 y 29mg/dl hay un aumento de mortalidad del 76%10. Esto se confirma igualmente en otros trabajos11, por tanto parece que debería definirse el rango de proteinuria para la DM2 de forma específica. También el estudio HOPE12 indica que la mortalidad en los pacientes con DM2 está aumentada en relación con las concentraciones de oligoalbúmina, incluso en rangos considerados como normales.
Por tanto, la conclusión que se puede extraer de todos estos resultados es que la mortalidad está íntimamente relacionada con las concentraciones de oligoalbuminuria, incluso por debajo del rango considerado como normal.
De forma general, se puede decir que el RR de muerte en pacientes con DM2 y oligoalbúmina es alrededor de 2, muy parecido al que presentan los pacientes con DM1.
Lo mismo se puede decir de la mortalidad de causa cardiovascular en los pacientes con DM2, dado que los trabajos que analizan esta causa son los mismos que analizan la mortalidad general, y llegan a las mismas conclusiones. Sin embargo, las diferencias de metodología de los trabajos y el hecho de que los 2 mayores ensayos realizados hasta ahora, como son el UKPDS13 y el HOPE12, no establezcan el poder predictivo de la oligoalbuminuria sobre la enfermedad cardiovascular, impide concluir de forma categórica que la oligoalbúmina sea un predictor de enfermedad cardiovascular en los diabéticos tipo 2; son necesarios nuevos trabajos que confirmen esta hipótesis.
Los diferentes estudios que analizan la mortalidad coronaria también concluyen que ésta se encuentra aumentada, con un RR alrededor del 1,9% con respecto a los pacientes no diabéticos, incluso si se ajustan por diferentes variables como edad, sexo, control glucémico, etc14,15.
ConclusionesLa oligoalbuminuria es un factor de riesgo para la mortalidad total, cardiovascular y coronaria, en los pacientes con DM1.
La definición de oligoalbúmina debe revisarse en los pacientes con DM2.
La mortalidad total se encuentra aumentada en pacientes con DM2 y oligoalbúmina con un RR del 1,8 y se relaciona con concentraciones de oligoalbúmina incluso por debajo del rango considerado como normal (20μg/min o 30mg/día).
Se necesitan más estudios que confirmen el poder predictivo de la oligoalbuminuria sobre la enfermedad cardiovascular y coronaria.
