Sres. Directores: En el volumen 23, número 6 de esta revista, correspondiente al 15 de abril de 1999, se planteó una interesante discusión en lo que respecta al uso de la terapia hormonal (TH) durante el climaterio, a la que nos gustaría aportar nuestra reflexión.
El trabajo inicial del Dr. Rueda (1998)1 se desarrolla en torno a la idea de la «medicalización e iatrogenización» de la menopausia, y es puesto en entredicho por los Dres. Rivera e Illana, quienes defienden el uso de la TH.
El Dr. Rueda realiza una aportación inicial fundamental y a nuestro modo de ver irrebatible: el papel tan debatido de la responsabilidad de los diversos niveles sanitarios en la atención a la mujer climatérica guarda íntima relación con la concepción que se tenga de la transición climatérica, es decir, del modelo conceptual de la menopausia que asumamos2. Posteriormente, analiza la problemática ligada al modelo biomédico hegemónico, criticando su visión reduccionista hormonal frente a la etiología multifactorial de los procesos analizados, la ausencia de estudios epidemiológicos suficientemente contrastados para el manejo de la TH a largo plazo, y las consecuencias negativas de esta visión «medicalizada» sobre la salud de las mujeres (generación de ansiedad e iatrogenización ligada a las pruebas realizadas y efectos secundarios de la TH) y sobre los recursos sanitarios. La aportación documental de un trabajo colaborativo entre agencias de evaluación de tecnología sanitaria europeas (INAHTA), que no justifica el uso preventivo de la TH en la prevención de la osteoporosis, resulta especialmente importante.
Estamos de acuerdo en parte con lo expresado por el Dr. Rueda, pero nos gustaría matizar algunos de sus puntos de vista.
Resulta de justicia admitir que el modelo biologicista, que no compartimos, ha realizado aportaciones importantes tanto en el sentido descriptivo (cambios hormonales, semiología clínica), como en el estudio de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la patología climatérica específica (sintomatología vasomotora y vaginitis atrófica) y de origen multifactorial (osteoporosis y riesgo cardiovascular), así como en el desarrollo de fármacos hormonales y no hormonales para el alivio del malestar que algunas mujeres presentan en la transición climatérica.
Respecto al uso de la TH a corto plazo (menos de 5 años), hay estudios metodológicamente serios que demuestran una clara mejoría de la calidad de vida de mujeres con sintomatología vasomotora3 con riesgos mínimos y controlables4, por lo que constituye un instrumento útil más, sobre todo si existe sintomatología severa5.
A medio plazo, el uso tópico de óvulos de estriol es una estrategia muy útil y sin efectos secundarios reseñables, que utilizamos cotidianamente en AP para mejorar la vulvovaginitis atrófica sintomática que puede repercutir de forma importante en la calidad de vida de la mujer y la pareja.
Respecto al uso de la TH a largo plazo, la controversia es manifiesta. Independientemente de las bases fisiopatológicas existentes respecto al efecto vascular y lipídico favorable de los estrógenos, e incluso de las enormes expectativas creadas por estudios observacionales que hacían prever reducciones del riesgo cardiovascular en torno al 50%4 incluso en mujeres portadoras de una previa cardiopatía isquémica, coincidimos con el Dr. Rueda en que el estudio HERS ha ratificado la opinión actual de que la protección de episodios cardiovasculares no es una indicación para la TH, y que en tanto no se disponga de resultados de los estudios longitudinales actualmente en curso, la estrategia más adecuada debe basarse en la actuación sobre los factores de riesgo clásicos5.
Respecto al uso de la TH en la prevención de la osteoporosis posmenopáusica, nos gustaría hacer algunas puntualizaciones. La actuación positiva de la TH sobre la disminución de la masa ósea tras la menopausia, con carácter mantenido en el tiempo, y la reducción de las fracturas osteoporóticas en torno al 50% está seriamente documentada6 y, de hecho, la prevención de la osteoporosis y las fracturas subsiguientes en mujeres posmenopáusicas de alto riesgo es admitida por organismos prestigiosos como la FDA, la OMS6 o la AHOEMO7. Basándonos en ello, y mientras no surjan nuevas evidencias que nos hagan cambiar de opinión, nos parece una praxis correcta el uso de la TH junto con otras medidas de dieta e higiene en la menopausia precoz (¾40 años), en mujeres con factores de riesgo osteoporóticos claros, cuya densitometría demuestre una situación de osteopenia (DE, 1 a 2,5) u osteoporosis establecida (valores ¾2,5 DE) y ante la presencia de fracturas osteoporóticas6, siempre y cuando no existan contraindicaciones para su uso.
A nuestro modo de ver, la necesaria reivindicación de la menopausia como episodio fisiológico natural, que está siendo descaradamente medicalizado8, no debe hacernos olvidar que en nuestro contexto sociocultural concreto algunas mujeres en grado variable se «sienten mal» durante esta transición, y que la pérdida de la calidad de vida en ellas tiene un origen multifactorial biopsicosocial.
El modelo biologicista hegemónico, sobre todo entre los ginecólogos, goza de menor aceptación entre los profesionales de AP, que sintonizamos más con una visión más amplia y sistémica (donde los aspectos biológicos, psicosocial y sanitario se interrelacionan entre sí), y sobre todo más positiva del climaterio9.
La asunción de este modelo holístico desde la AP2 conlleva el desarrollo de actividades preventivo-promocionadoras de la salud, tanto individuales como de grupo, fomentando el autocuidado y la visión positiva de esta fase, con actividades que mejoren el conocimiento de los cambios que ocurren en esta etapa y estrategias múltiples (dieta, ejercicio, higiene, sexualidad, autoestima, utilización adecuada del tiempo, redes de apoyo social, pareja y familia, análisis de roles, fomento del locus interno de control etc.), que pueden convertir el climaterio en un excelente momento para un mayor desarrollo y mejoría del bienestar personal2,10. Y todo ello a sabiendas de que muchas de estas actividades no han sido aún debidamente evaluadas en su efectividad mediante la metodología científica.
Pero al mismo tiempo las mujeres que presenten problemas concretos deben ser ayudadas con medidas no farmacológicas y también farmacológicas, si son requeridas, y entre éstas incluimos la TH, la cual pensamos debe situarse en su justo término, «ni como panacea universal a administrar sistemáticamente, ni como el agente carcinogénico que está siendo utilizado en "conejillos de indias"»1, y que debe ser sometida, como cualquier otro tratamiento, a una adecuada valoración de la relación beneficio/riesgo.
Es más, en nuestra experiencia10, los profesionales de AP y las mujeres climatéricas están recibiendo estos dos mensajes antagónicos: «toma TH porque es necesaria y maravillosa/no tomes TH porque produce cáncer», que corresponden a los eslóganes de los modelos biologicista y psicosocial2. Estos mensajes antagónicos actúan favoreciendo la confusión entre los profesionales sanitarios, la iatrogenia en las mujeres, al situarlas en una situación de incertidumbre y ansiedad acusada, propiciando ambos hechos el abandono terapéutico, y por ello el que se puedan ver privadas de una TH que en casos concretos está, a nuestro modo de ver, correctamente indicada.
Por todo lo anterior, abogamos por una perspectiva sistémica en el contexto del modelo holístico2 que tenga en cuenta en el análisis y en las actividades a realizar todos los factores biopsicosociales incriminados, y que incluya los elementos positivos que existen en los modelos biologicista y psicosocial.
