Justificación
La diabetes mellitus (DM) responde al prototipo de enfermedad crónica de alta prevalencia, que precisa cuidados sanitarios continuados durante toda la vida del individuo. Así mismo resulta imprescindible la participación activa del propio diabético en su autocuidado, para lo que son fundamentales los componentes educativos de la atención.
El sistema sanitario debe conseguir que la atención al diabético sea accesible, integral, integrada, de buena calidad, eficaz y a un coste razonable. Conseguir este objetivo precisa el aprovechamiento de todos los recursos sanitarios disponibles, su racionalización y una coordinación efectiva y eficiente entre los distintos niveles sanitarios.
La atención a la diabetes constituye un área de intervención prioritaria en los planes de salud de las comunidades autónomas1 y del Ministerio de Sanidad y Consumo2.
Este documento es fruto de múltiples trabajos realizados con anterioridad3 a partir de la Declaración de San Vicente4 y de la Conferencia Nacional de Diabetes Mellitus5, e incorpora las últimas conclusiones de la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud en agosto de 19956.
El método de trabajo utilizado ha seguido las recomendaciones de la Declaración de San Vicente, con la creación de un grupo de consenso que incluye asociaciones de diabéticos, profesionales de atención primaria y especializada, sociedades científicas y administración.
El objetivo es analizar las variables de necesidad, calidad y gestión que intervienen en este problema de salud y proponer las bases y los criterios de ordenación de los servicios de atención a las personas con diabetes.
Introducción
Bajo la denominación de DM se agrupa un conjunto de enfermedades determinadas por un déficit absoluto o relativo de insulina que da como resultado una hiperglucemia mantenida. En su etiología concurren factores genéticos y ambientales.
En todos los países occidentales la DM es motivo de preocupación creciente por su elevada prevalencia y por ser causa directa de muerte, discapacidad y elevados costes sanitarios. Genera una serie de complicaciones agudas y crónicas de instauración y gravedad variables que con frecuencia afectan adversamente a la calidad de vida individual y que pueden conllevar un aumento de la incapacidad y muerte prematura.
Trascendencia sanitaria
La DM agrupa dos entidades clínicas: la de tipo I y la de tipo II, que se diferencian por sus características epidemiológicas, clínicas, genéticas e inmunológicas. La DM se clasifica en varias entidades, como queda recogido en múltiples informes, entre los que cabe destacar el informe de la OMS de 19857 y el documento de Consenso para la atención a las personas con diabetes en España3.
La prevalencia de la DM tipo II, la forma más común de diabetes, se estima en un 2-6% en los países de Europa y Norteamérica.
La prevalencia de la DM tipo I es unas diez veces menor, en torno al 0,2% de la población y su incidencia anual, en menores de 30 años, es de un 10-12/100.0008.
Esta cifra se eleva con la edad, pasando del 1% en la cuarta década hasta el 10-18% en los mayores de 65 años9,10. Es probable que la prevalencia se eleve debido al aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento de la población y el incremento de factores de riesgo como la obesidad, la falta de ejercicio regular y la dieta inapropiada.
En nuestro país, los estudios realizados apuntan a unas cifras de prevalencia de diabetes conocida global, de un 2,8-3,9%, de la que el 10% corresponde a diabetes tipo I10,11. Esto supone un total de 1 a 1,5 millones de diabéticos.
La prevalencia de diabetes gestacional se estima en torno a un 6%, pudiendo alcanzar hasta un 12% en algunos estudios hospitalarios12.
Deben diferenciarse dos tipos de complicaciones en la DM: agudas (cetoacidosis, situación hiperosmolar no cetósica e hipoglucemia grave) y crónicas.
El mayor problema que presenta en la actualidad el tratamiento de la diabetes es el control de sus complicaciones crónicas. En Estados Unidos, el riesgo relativo (RR) de las personas con diabetes respecto a los estadios finales de las complicaciones crónicas es el siguiente: RR de 20 para la ceguera, RR de 25 para la insuficiencia renal terminal, RR de 40 para las amputaciones, RR de 2-5 para el infarto de miocardio, y RR de 2-3 para la enfermedad cerebrovascular7,13.
La retinopatía diabética se estima que afecta al 40-50% de todos los diabéticos14,15, y su frecuencia se incrementa con el tiempo de evolución de la diabetes. En el 10% de los diabéticos aparece la forma de retinopatía más grave, la proliferante. A los 20 años de evolución, la prevalencia es de un 40% en el tipo I y un 20% en el tipo II. En España, esto significaría un total de 320.000 a 600.000 diabéticos afectados de retinopatía, de los que entre 80.000 y 135.000 presentan una retinopatía proliferante. En los países occidentales la maculopatía y la retinopatía proliferativa son la causa más frecuente de ceguera en la población de más de 50 años. Así mismo, los pacientes con diabetes tienen alto riesgo de padecer cataratas. En España los estudios realizados apuntan a cifras de un 36% de retinopatía de cualquier tipo16. La nefropatía diabética es la complicación específica de la diabetes que conlleva una mayor morbimortalidad, ya que se asocia frecuentemente a retinopatía y complicaciones macrovasculares. La frecuencia de nefropatía diabética en diabéticos tipo I, a los 20 años de evolución, está entre el 30 y el 40%. En la diabetes tipo II, entre el 20 y el 30% de los pacientes presentan microalbuminuria y/o nefropatía clínica17-19. En estudios realizados en España estas cifras oscilan entre el 29 y el 36%16.
Del total de pacientes en depuración extrarrenal el 3,7% correspondían a pacientes diabéticos en 1977, subiendo este porcentaje en 1992 a un 17%. La diálisis peritoneal continua ambulatoria es utilizada por el 11% de los pacientes en diálisis, dicha cifra en población diabética es del 17%. Por el contrario, el uso de máquina de hemodiálisis domiciliaria es en la población general del 3% y en la diabética de sólo el 1,5%. Hay que resaltar igualmente que por países el porcentaje de pacientes tratados con diálisis peritoneal es muy variable, desde el 2% de Portugal hasta el 46% del Reino Unido. España tiene el 9% de su censo en diálisis peritoneal20.
La tasa de receptores de trasplante renal entre los pacientes diabéticos, es del 20% aproximadamente de los riñones implantados en España, a ello se añade un «plus de oportunidad» como supone el doble trasplante riñón-páncreas que en el último trienio ha representado la cifra de 72 casos de los 148 que acumulativamente se han hecho desde que en 1984 se registró el primero de esta modalidad21.
La cardiopatía isquémica se presenta, a lo largo de la vida, hasta en el 50% de los pacientes diabéticos tipo I de edad superior a 35 años, y hasta en el 30-40% de los de tipo II de edad superior a 65 años. Para el conjunto de la población diabética debe estimarse un riesgo de enfermedad coronaria 1,5-3 veces mayor que en los no diabéticos. La mortalidad debida a infarto agudo de miocardio en primer episodio y subsiguientes es más alta en diabéticos que en no diabéticos. El principal factor de riesgo para enfermedad coronaria en diabéticos es la presencia de microalbuminuria y/o la nefropatía asociada. La protección cardíaca que tienen las mujeres hasta la menopausia (siempre que no haya tabaquismo o hipertensión arterial grave asociada), desaparece si hay DM asociada, igualándose el riesgo relativo en la mujer diabética premenopáusica al del varón22.
La enfermedad vascular cerebral es dos veces más frecuente en la población diabética que en la no diabética. Por otro lado, la DM es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cerebrovascular. Esto explica el hecho de que se diagnostique la enfermedad cerebrovascular hasta en un 25% de la población diabética4,5.
La enfermedad vascular periférica tiene una prevalencia en diabéticos de un 8-13%16, relacionándose con el tiempo de evolución, la edad, el ser varón y el hábito tabáquico.
La neuropatía diabética está relacionada con el tiempo de evolución de la enfermedad, tras 5-10 años del comienzo hay datos subclínicos visibles en exploraciones electromiográficas. La prevalencia, según criterios clínicos, es de un 15-30%23.
La enfermedad del pie diabético se da en el 9% de los pacientes, correspondiendo un 7% a úlceras o lesiones y un 2% a amputaciones16,24, y se relaciona con la edad, el tiempo de evolución, la presencia de neuropatía y/o angiopatía y un deficiente nivel de instrucción diabetológica de los pacientes.
El descubrimiento de la insulina no sólo ha aumentado la esperanza de vida (en la era preinsulínica era de un año después del diagnóstico y hoy es de 35-40 años posdiagnóstico), sino que también están disminuyendo los ingresos hospitalarios por complicaciones agudas.
El número de pacientes dados de alta con el diagnóstico definitivo de diabetes en los hospitales españoles en 1989 fue de 32.519, 30.970 en 1990 y 28.565 en 199125. (Se entiende por definitivo el diagnóstico de la afección principal que motivó el ingreso en el hospital según criterio del servicio clínico o facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes.)
La tasa de mortalidad por diabetes, para todas las edades, fue en 1992 de 21,9 por 100.000 habitantes26. (La causa básica es la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte; es la que se selecciona para ser codificada y generalmente coincide con la inicial o fundamental.)
La información aportada por el Conjunto Mínimo Básico de Datos de Hospitalización (CMBD-H) del Sistema Nacional de Salud, que en el año 1993 recoge el 65,5% de las altas del Sistema Nacional de Salud, permite conocer las altas hospitalarias por grupos de diagnóstico relacionados (GDR) a partir del número de casos y de las estancias medias efectuadas27. La estancia media global hospitalaria en el año 1993 fue de 8,7 días28 (tabla 1).
Vulnerabilidad
Prevención primaria. En estos momentos, y en espera de nuevos descubrimientos científicos, la respuesta a actuaciones que intenten disminuir la incidencia de DM tipo I es limitada. Actualmente existen grupos de trabajo que investigan en este campo.
La actividad física parece ser la única variable que puede reducir la aparición de diabetes tipo II independientemente del sobrepeso y de los antecedentes familiares29.
Las actuaciones dirigidas a la prevención primaria no deben orientarse exclusivamente hacia la DM, sino al control de todos los factores de riesgo cardiovascular. Ya que la obesidad es el principal factor de riesgo para la diabetes, las intervenciones deben dirigirse a controlar el exceso de peso, aunque los estudios de intervención poblacional no hayan demostrado una alta efectividad. Los esfuerzos deben realizarse de manera intersectorial, incidiendo en la formación de la población general, en escuelas, medios de comunicación, normas y legislación, con la coordinación, apoyo técnico e imprescindible asesoramiento de los profesionales sanitarios.
Prevención secundaria y terciaria. El estricto control glucémico reduce las complicaciones microvasculares en la diabetes tipo I y, aunque no está suficientemente demostrado para el tipo II cabe esperar similares beneficios30-34.
La mayoría de los estudios se centran en las respuestas a la intervención de actuaciones de prevención terciaria. Los resultados apuntan a que los programas de atención al paciente diabético mejoran el control metabólico, lo que puede conllevar un menor número y grados menos evolucionados de complicaciones.
Diagnóstico precoz de la diabetes. No se recomienda el cribado (screening) de la diabetes en la población general. Sin embargo, desde todos los ámbitos, especialmente desde la atención primaria, se recomienda la detección oportunística en las siguientes situaciones:
Cribado universal a todas las mujeres gestantes entre las 24 y 28 semanas con el test de O'Sullivan.
Cribado para la detección precoz de la DM tipo II, recomendado por la OMS y la Asociación Diabetológica Americana, cada 3 años a7,35: a) diabetes gestacional previa, intolerancia a la glucosa previa, historia familiar de DM; b) personas mayores de 40 años con uno o más de los siguientes factores de riesgo: obesidad, hipertensión, hiperlipemia; c) detección oportunista a todas las personas mayores de 60 años.
La detección se realiza midiendo glucemia basal en plasma venoso, excepto en mujeres gestantes3.
Complicaciones de la diabetes. Podemos citar: la nefropatía, la retinopatía y maculopatía diabética, la macroangiopatía, el pie diabético, la mortalidad infantil y las malformaciones y las complicaciones metabólicas agudas.
NEFROPATÍA. Conseguir un aceptable control metabólico logrando cifras de HbA1c menores de 7,5, la determinación y control de la tensión arterial, la detección de microalbuminuria y el tratamiento con IECA en los pacientes con microalbuminuria, son objetivos que, alcanzados, retrasan la aparición y progresión de nefropatía clínica en la DM tipo I, con la consiguiente disminución de los tratamientos con diálisis30,31,36.
Los beneficios de estas intervenciones en la DM tipo II no han sido tan estudiados como en el tipo I. En el tipo II el mal control glucémico se asocia a una alta prevalencia de proteinuria y nefropatía.
La disminución de la tensión arterial elevada y el control estricto de la glucemia se han demostrado eficaces en disminuir la excreción de albúmina, pero se desconoce si son capaces de retrasar la aparición de nefropatía, o si esta medida conlleva una disminución de la morbimortalidad cardiovascular asociada37.
En estadios más avanzados están indicadas la diálisis y el trasplante renal.
RETINOPATÍA Y MACULOPATÍA DIABÉTICA. El estricto control glucémico de la DM tipo I se asocia con una disminución en la aparición y progresión de retinopatía y retinopatía proliferativa31.
Está indicado el cribado oftalmológico anual en los siguientes casos:
En el tipo I a partir de los 5 años de evolución desde el diagnóstico y en la pubertad.
En el tipo II desde el momento del diagnóstico.
Así mismo está indicado el tratamiento precoz de las lesiones mediante fotocoagulación, pancoagulación y, en estadios más avanzados, vitrectomía. El tratamiento precoz de las lesiones frena la pérdida de visión y disminuye la incidencia de ceguera en un 60% frente a los no coagulados15.
MACROANGIOPATÍA. La anamnesis y exploración física del diabético para la detección precoz de vasculopatía periférica, hipertensión o cardiopatía isquémica deben incorporarse en la revisión anual del diabético.
Los diabéticos con cardiopatía isquémica también se benefician del tratamiento médico y de las nuevas técnicas invasivas. Hay que añadir la particularidad de que a veces la cardiopatía isquémica es indolora, con lo que el diagnóstico se hace más difícil, de ahí la importancia de tener realizado al menos un ECG desde el diagnóstico de la enfermedad.
PIE DIABÉTICO. Además del control glucémico debe destacarse la importancia de la educación sanitaria, que ha demostrado ser la medida más efectiva para prevenir las lesiones. El control y cuidado en fases iniciales de la arteriopatía y neuropatía y las técnicas ortopédicas e intervenciones reconstructoras arteriales en fases más avanzadas, son medidas de probada eficacia para evitar amputaciones.
La educación diabetológica del paciente, el mejor control metabólico, la actitud estricta de los profesionales y la atención sanitaria adecuada, han tenido un impacto favorable en la enfermedad vascular periférica y en su más grave secuela, la amputación.
MORTALIDAD INFANTIL Y MALFORMACIONES. El embarazo en las mujeres diabéticas siempre debe ser planificado. El cuidado en el embarazo de la madre diabética, y la normalización de la glucemia, han reducido la mortalidad y las complicaciones perinatales.
Las malformaciones están en relación con las cifras de glucemia en los meses previos al embarazo, por ello el cuidado pregestacional y el buen control glucémico disminuyen la tasa de malformaciones.
COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS. Los programas de educación al diabético, la formación de los profesionales, y la mejora de la accesibilidad del paciente y su familia a los servicios sanitarios, han reducido el número de descompensaciones hiperglucémicas, sobre todo en la DM tipo I.
Las hipoglucemias están estrechamente relacionadas con el tratamiento con insulina o sulfonilureas. La educación diabetológica del paciente y el correcto uso de las técnicas de autoanálisis constituyen la principal defensa contra la hipoglucemia.
La diabetes y los servicios sanitarios
La atención a las personas con diabetes se presta de manera habitual en nuestro país, tanto en los centros de atención primaria como en los de asistencia especializada (centros de especialidades y hospitales).
En los dos ámbitos asistenciales está produciéndose de forma generalizada el uso de protocolos clínicos (aunque su desarrollo conjunto es aún escaso), así como la atención en educación diabetológica como una parte fundamental del tratamiento. Otros avances en la atención son la generalización en el suministro de jeringuillas, tiras de autoanálisis, etc., así como el inicio de las actividades de evaluación y de control de calidad.
La utilización de normas técnicas mínimas de calidad, por parte de los servicios de atención primaria y especializada, están permitiendo una mejora en la atención diabetológica.
A pesar de todo siguen existiendo una serie de problemas que se relacionan con los aspectos siguientes:
Niveles de formación y capacitación desigual entre profesionales de un mismo estamento, para cubrir las necesidades asistenciales del paciente diabético.
Heterogéneo grado de coordinación entre niveles asistenciales y entre los diferentes especialistas implicados en la atención al diabético. La insuficiente coordinación entre atención primaria y especializada puede distorsionar el adecuado funcionamiento del sistema, ya que obliga a duplicar recursos, no utiliza correctamente los existentes, confunde y no satisface al usuario.
La coexistencia en el sistema de profesionales de atención primaria y atención especializada con diferente dedicación horaria y metodología de trabajo condiciona que la atención al diabético sea heterogénea.
Accesibilidad dispar a determinados recursos diagnósticos, terapéuticos y de control38.
Ordenación de servicios para la atención a personas con diabetes
Bases y objetivos del esquema propuesto.
El paciente diabético.
Atención primaria.
Atención especializada.
Área de salud/área sanitaria/región sanitaria.
Sistema Nacional de Salud.
Bases y objetivos del esquema propuesto
La atención debe ser integral, integrada y multidisciplinaria, y debe contemplar también aspectos preventivos, curativos y de rehabilitación de la enfermedad.
Ha de prestarse especial atención a los siguientes aspectos:
Una parte fundamental del cuidado de la diabetes es el autocuidado del paciente. Ha de garantizarse la educación diabetológica consustancial con el tratamiento dirigida a motivar y capacitar al paciente para que se responsabilice del control de su enfermedad.
Debe garantizarse la continuidad de los cuidados, tanto en los aspectos de atención a contingencias imprevistas como en los aspectos de coordinación de todos los profesionales relacionados con el problema. Esto último es especialmente importante en la diabetes, en la que la afectación multisistémica precisa a lo largo de la vida del paciente de la intervención de múltiples profesionales.
Deben establecerse unos criterios y normas mínimas de provisión de cuidados que garanticen una atención de calidad.
El paciente diabético
La diabetes es un enfermedad crónica que exige para su buen control una participación activa del paciente, de ahí la importancia que tiene que el paciente reciba la información y formación lo más pronto posible. Hay que tener en cuenta el impacto que causa en el diabético la noticia de su diagnóstico, por ello, el médico debe transmitirle la trascendencia que tiene para su salud y para prevenir futuras complicaciones, la adquisición de una buena formación diabetológica, ya que ello es imprescindible para que su vida se desarrolle con una relativa normalidad.
La relación médico-paciente deberá ser fluida y sincera, intentando llegar a una corresponsabilidad en la consecución de los objetivos, pactados con el propio paciente.
La educación diabetológica debe hacerse extensiva a los familiares y en especial a los padres de los niños diabéticos para que les sean de apoyo en todo momento y puedan ayudarles a sobrellevar su problema metabólico con naturalidad.
La información debe llegar a los profesores de los colegios, para que en situaciones de emergencia sepan adoptar las medidas necesarias para ayudarles. Además, con ello puede llegarse a evitar la marginación a la que estos niños se ven en ocasiones sometidos en las salidas escolares en grupo, al no saber sus maestros cómo hacer frente ante un posible problema, lo que a los niños les provoca consecuencias psicológicas, más difíciles de superar muchas veces que la propia enfermedad.
En resumen, debe hacerse hincapié en que la diabetes no es una enfermedad contagiosa, debe colaborarse en el control y bienestar del niño diabético y éste ha de ser tratado con normalidad, siendo muy importante el diálogo entre padres, alumnos y profesorado.
La etapa de la adolescencia, tan especial en cualquier circunstancia, lo es aún más en los jóvenes diabéticos, que deben asumir y afrontar su situación diferencial respecto a otros jóvenes.
Así mismo, cabe destacar la importancia que para este problema concreto pueden tener las asociaciones de diabéticos cuyo objetivo está encaminado a ofertar apoyo para conseguir mejores niveles de salud en la población afectada.
En definitiva, el objetivo de todas estas actuaciones es conseguir una mayor calidad de vida en las personas con diabetes.
Atención primaria
La atención primaria debe ejercer un papel estratégico en la atención a las personas diabéticas, dada su alta prevalencia, cronicidad e implicaciones sociosanitarias de la enfermedad.
Las personas con DM tipo II son las que más van a beneficiarse de la oferta de servicios de la atención primaria, ya que las características de los cuidados que precisan hacen de este nivel de asistencia el óptimo para llevarlos a cabo. No obstante, es importante tener en cuenta que el médico y la enfermera de atención primaria deben cubrir aspectos en el tratamiento y seguimiento de las personas con cualquier tipo de DM.
Funciones. En líneas generales las funciones que deberán llevarse a cabo en este nivel de atención incluyen:
Funciones asistenciales. Son las siguientes:
Prevención primaria de la enfermedad e intervenciones sobre factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, ejercicio físico y hábitos alimentarios.
Detección precoz de la DM tipo II.
Control y seguimiento de los pacientes, tanto en el centro como en su domicilio según protocolos establecidos.
Educación diabetológica que garantice al menos los contenidos mínimos e imprescindibles: complicaciones agudas, dieta, higiene general y cuidado de los pies39.
Prevención de las complicaciones agudas de la enfermedad.
Detección precoz de las complicaciones crónicas y derivación a atención especializada cuando sea preciso (según programa).
Apoyo a la adaptación a su medio social y rehabilitación adecuada cuando sea necesario.
Prestaciones necesarias propias del nivel asistencial (pruebas complementarias de análisis y prestación farmacéutica)40.
Funciones de formación. Las instituciones competentes deben garantizar la formación posgraduada y continuada de todos los profesionales que estén implicados en el cuidado de los pacientes con DM. Es un deber del profesional conseguir y mantener el grado de capacitación para garantizar una atención de calidad en el contexto de una actuación integral e integrada a los pacientes. La formación debe incluir, además de los aspectos de diagnóstico y tratamiento, aspectos relativos a la educación del diabético, técnicas de comunicación y a la evaluación de calidad de las actuaciones realizadas.
La metodología de formación continuada debe ser diversa y estar incluida dentro de la actividad habitual normal de los profesionales, mediante sesiones clínicas, reciclaje de los profesionales, actividades de formación continuada coordinadas entre atención primaria y especializada (seminarios, interconsulta docente asistencial, cursos, sesiones clínicas compartidas, etc.).
Los responsables del programa establecerán los mínimos de actividades de formación continuada que garanticen la suficiencia en la calidad asistencial.
Recursos. Nos referiremos a recursos estructurales, humanos y materiales.
Recursos estructurales. La atención se realiza en los centros de salud y consultorios en los espacios de consulta y de educación a grupos, así como en los domicilios.
Recursos humanos. Según los datos de prevalencia conocida, en un área de 250.000 habitantes, se estima un total de personas con DM entre 5.000 y 7.500, de las que unas 500 serán diabéticos tipo I. En el caso de un médico general con 1.500 pacientes adscritos, de 30 a 60 serán personas con DM conocida (3-6 de ellos tipo I).
En cuanto a zona básica de salud los pacientes serán atendidos por los profesionales de atención primaria, se propiciará que cada médico y cada enfermera atienda a sus propios pacientes, con un tiempo de dedicación horaria suficiente que permita mantener la personalización de la asistencia y la integralidad de la atención. Es recomendable la existencia de un profesional del equipo que se responsabilice de la coordinación interna y externa del programa.
Recursos materiales. Cada equipo de atención primaria debe disponer de las técnicas de diagnóstico, control y terapéuticas necesarias para el desarrollo de sus funciones.
Atención especializada
El nivel especializado tiene un papel primordial para garantizar una adecuada atención al diabético y sus complicaciones, en coordinación con la atención primaria.
Funciones. En líneas generales las funciones que deberán llevarse a cabo en este nivel de atención incluyen:
Funciones asistenciales. Son las siguientes:
Atención a la DM tipo I.
Atención a las complicaciones agudas y crónicas de la DM cuando la complejidad clínica y/o terapéutica lo requiera.
Indicación de tratamientos intensivos en DM41.
Atención a la DM gestacional y embarazo en mujeres diabéticas.
Atención a la DM tipo II con deficiente control metabólico cuando se considere necesaria su derivación.
Atención a la DM asociada a otras enfermedades endocrinas.
Educación diabetológica especializada.
Resolver problemas diagnósticos y terapéuticos de atención primaria y de otros servicios especializados.
Funciones de formación. Las instituciones competentes deben garantizar la formación continuada de todos los profesionales implicados en el cuidado de los pacientes con DM. Es un deber del profesional alcanzar y mantener el grado de capacitación necesario para ofrecer una atención de calidad, en el contexto de una actuación integral e integrada. Los programas de formación deben ser estructurados y deben incluir, además de los aspectos de diagnóstico y tratamiento, aspectos relativos a la educación del diabético y a la evaluación y control de calidad de las actuaciones realizadas.
La calidad de los profesionales debe mantenerse incorporando los nuevos avances e informaciones relevantes. Todos los profesionales implicados deberían estar capacitados en técnicas de comunicación.
La metodología de formación continuada debe ser diversa: sesiones clínicas, reciclaje, actividades de formación continuada con atención primaria y otras especialidades que atienden a los diabéticos.
Los responsables del programa establecerán los mínimos de actividades de formación continuada que garanticen la suficiencia en la calidad asistencial.
Recursos. Nos referiremos a recursos estructurales, humanos y materiales.
Recursos estructurales. Las estructuras básicas en las que se desarrolla la atención especializada son la consulta externa, el aula de educación y el área de hospitalización. La organización (espacio, proximidad, etc.) de dichas estructuras dependerá de las necesidades y de las posibilidades de este nivel sanitario.
Como norma ideal, las áreas de consulta externa y de educación han de estar próximas, y permitir la máxima coordinación entre los profesionales que atienden a los pacientes diabéticos, garantizándoles la mayor accesibilidad posible. En ningún caso la ausencia de locales justifica que no se realicen las actividades previstas.
Debe existir una coordinación funcional entre los distintos especialistas que están implicados en el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, impulsada por los profesionales de la unidad o servicio responsable de la atención a la DM.
El área de hospitalización dependerá habitualmente del servicio al que estén adscritos los médicos del equipo, y se adaptará a las formas de organización del hospital.
Recursos humanos y materiales. En el nivel de atención especializada, la atención a las personas con DM correrá a cargo de un equipo multidisciplinario de atención al paciente diabético. El núcleo básico de este equipo lo constituirán médicos con formación específica en DM (habitualmente endocrinólogos o, en su defecto, pediatras o internistas con formación específica) y enfermeras con conocimientos en educación diabetológica y dietética. El número y tiempo de dedicación de estos profesionales dependerá de las necesidades del área (morbilidad, frecuentación, accesibilidad), así como de la participación en el equipo de otros colaboradores. Con los datos de prevalencia conocida, en un área de 250.000 habitantes, se estima un total de personas con DM entre 5.000 y 7.500, de las que unos 500 serán diabéticos tipo I.
Según estimaciones del Panel de Expertos hasta un 40% de los diabéticos del área requerirán asistencia en atención especializada; la atención a esta enfermedad ocupa actualmente el 50% de la carga de trabajo de los servicios de endocrinología y la frecuentación media es de aproximadamente cinco visitas al año por paciente. Con estos supuestos, podrían establecerse unas estimaciones de personal médico de 1-4 especialistas por 250.000 habitantes, en función de la actividad prevista en el área, la organización del trabajo incluyendo la coordinación con atención primaria y la dedicación horaria.
Así mismo debe continuarse con la integración de todos los médicos endocrinólogos y especialistas que actualmente trabajan de forma aislada (especialistas de cupo, etc.) en los servicios o secciones de endocrinología del área sanitaria correspondiente, con el objetivo de trabajar conjuntamente y aunar conocimientos y recursos.
En cuanto al área sanitaria deben garantizarse los siguientes aspectos:
La asistencia conjunta de la mujer embarazada y del recién nacido por los obstetras y neonatólogos con la unidad o servicio de endocrinología o en su defecto con los responsables de la atención a la DM.
El especial cuidado y apoyo a los niños y adolescentes con DM.
La asistencia oftalmológica especializada, con disponibilidad de recursos suficientes para fotocoagulación y vitrectomía.
La atención adecuada a la insuficiencia renal terminal, que incluya diálisis y trasplante renal precoz en caso necesario, en el área o en otro hospital de referencia.
El tratamiento integral de la isquemia arterial obstructiva y del pie diabético, lo que incluye cirugía arterial, ortopedia, fisioterapia y rehabilitación.
El tratamiento de la disfunción eréctil en el diabético con las innovaciones clínicas o terapéuticas de contrastada eficacia.
El área sanitaria. Coordinación entre niveles y continuidad de la atención
La organización del cuidado de las personas con diabetes debe abordarse en cada área sanitaria, de acuerdo con las necesidades y los recursos existentes, y en ella deben estar implicadas las estructuras directivas de atención primaria y de atención especializada. Ambas estructuras deben impulsar y participar en los procesos de organización de la atención, coordinación, suministro y reordenación de recursos, etcétera.
Es recomendable tener en cuenta las siguientes premisas:
Respetar experiencias que en algunos lugares de la geografía española han cubierto los objetivos de atención integral e integrada al diabético con elevadas cotas de calidad e incluso imitar aquellos aspectos extrapolables a otros entornos.
Tener siempre presente los dos niveles de atención (primaria y especializada) y no crear escalones intermedios, ya que esto provocaría una menor coordinación que la existente.
Buscar la flexibilidad en el desarrollo de ambos y asumir el compromiso de una comunicación fluida.
La coordinación entre los distintos niveles de atención es necesaria para evitar lagunas de actuación (zonas de nadie por infradotación, carencias en formación...) y duplicidad de esfuerzos (solapamientos de consultas con el mismo contenido, repetición de pruebas...). La mejor manera de conseguirlo es escalonar las funciones, olvidarse del sentido de propiedad del paciente y establecer claros criterios de derivación en ambos sentidos, cumplir protocolos establecidos, y hacer informes de la evolución de los pacientes.
La relación entre todos los profesionales implicados debe ser fluida. Cada uno tiene una misión que hacer que es distinta pero complementaria.
Se considera necesario disponer, en el ámbito del área, de los siguientes aspectos:
Programa de diabetes. El programa de diabetes debe ser realizado mediante el consenso y la participación de los profesionales de atención primaria y especializada.
Debe contener objetivos, actividades, población diana, recursos y marco organizativo. Los bloques de actividades incluidos deben ser de promoción, de prevención, de diagnóstico, de tratamiento y control evolutivo, de coordinación entre niveles y coordinación intersectorial, sustentados en protocolos de actuación.
Debe existir un sistema de información y evaluación entre niveles.
El sistema de evaluación debe incluir indicadores de estructura, proceso y resultado. En la evaluación del proceso deben incluirse la monitorización de la actividad en cantidad y calidad, mediante la inclusión de criterios y estándares de calidad. Como ejemplo se detallan una serie de indicadores en el anexo 1.
Dentro del programa se establecerán unos criterios claros de derivaciones que a modo de guía podrían ser:
De atención primaria a atención especializada:
Diabetes gestacional y embarazo en la mujer diabética.
Diabetes asociada a otras enfermedades endocrinas.
Resolver problemas diagnósticos y terapéuticos.
DM tipo I.
Complicaciones agudas y crónicas.
Indicación de tratamientos intensivos.
DM tipo II con deficiente control metabólico cuando se considere necesaria su derivación.
De atención especializada a atención primaria:
DM clínica y terapéuticamente estable.
Ausencia de complicaciones crónicas graves.
Ausencia de trastornos endocrinos asociados.
Todos los pacientes que tras ser atendidos en atención especializada sean derivados a atención primaria, y viceversa, deberán tener un informe en el que consten los diagnósticos, los resultados de las principales pruebas realizadas, y las normas y recomendaciones terapéuticas, así como indicaciones sobre posibles derivaciones o nuevas revisiones, que intentarán respetar el consenso establecido por el programa. Es recomendable que en el mismo informe conste el nivel de educación diabetológica del paciente.
Mantenimiento de apoyo y supervisión. Es deseable que el equipo responsable de la elaboración del programa consensuado (representantes del programa o servicio de diabetes en atención primaria y especializada), con el apoyo de las direcciones de ambos niveles, mantengan la supervisión de las actuaciones, la revisión del cumplimiento de protocolos, las derivaciones, corrijan las desviaciones detectadas y presten apoyo cuando se solicite.
Mantenimiento de la continuidad de la atención. La característica de enfermedad crónica y de sus posibles descompensaciones obliga a mantener la continuidad de la atención.
Debe existir una oferta bien estructurada de cuidados de enfermería que incluya una buena atención domiciliaria.
Formación continuada. Deberá existir un programa estructurado de formación continuada dirigido a los profesionales implicados en la atención al diabético, que englobe los programas de atención primaria y atención especializada y mantenga los criterios de suficiencia, pertinencia y coordinación.
Investigación. Es recomendable la participación y diseño de estudios de investigación epidemiológica y de mejora de la calidad clínica en DM en el área y/o en colaboración con centros de otras áreas.
Sistema Nacional de Salud
En la Declaración de San Vicente se considera deseable la creación en los niveles con competencias en planificación de Comités Asesores, que según las recomendaciones de la OMS deberían estar constituidos, al menos por profesionales sanitarios de atención primaria y atención especializada, administración y colectivos de personas con diabetes. El papel de estos comités sería el de aconsejar a las instituciones sanitarias sobre el desarrollo de las actuaciones relacionadas con la atención a las personas con DM.
En este sentido y hasta el momento actual son varias las comunidades autónomas que han constituido su consejo asesor.
