Objetivos. 1) Identificar las causas que determinaron la aparición del brote. 2) Adoptar las pertinentes medidas de control para su resolución.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Zona Básica de Salud de San Benito, en Jerez de la Frontera (Cádiz).
Pacientes u otros participantes. Comensales que participaron en una celebración de carácter familiar.
Mediciones y resultados principales. El viernes 11 de marzo de 1994 se presentó un brote de intoxicación aguda alimentaria. Se revisan las historias clínicas de 9 comensales enfermos y se les realizan encuestas epidemiológicas junto a 7 comensales sanos. Se compara la proporción de casos en los no expuestos y en los expuestos a cada uno de los alimentos existentes en la mencionada celebración. En el cuadro clínico destaca: elevación de la creatinfosfocinasa, mialgias generalizadas, vómitos o náuseas y dificultad visual. La mediana del período de incubación fue de 7 horas. Se calculan las odds ratio de los alimentos implicados y aunque en algunos casos llega a ser de 4, las pruebas de significancia debido a la baja potencia estadística del estudio no son significativas en ningún caso. En la investigación de la cadena trófica se aisló en las aves consumidas la presencia de átomos de nitrógeno o fósforo compatible con el patrón de fonofos del plaguicida aplicado en la finca de caza de donde éstas proceden.
Conclusiones. Se constatan evidencias epidemiológicas, clínicas y biológicas que nos sitúan ante una intoxicación aguda por organofosforados. La coordinación entre las diferentes instituciones implicadas ha sido determinante en la resolución del brote.
Objectives. 1) To identify the causes of the outbreak. 2) To adopt the appropriate measures to control it.
Design. Observational crossover study.
Setting. San Benito Health District in Jerez de la Frontera (Cádiz).
Patients and other participants. Diners who attended a family celebration.
Measurements and main results. On Friday 11th March 1994 there was an outbreak of acute food poisoning. The clinical notes of 9 ill diners were checked; they and 7 unaffected diners answered epidemiological questionnaires. A proportional comparison was then made between those not exposed and those exposed to each one of the foods consumed at this celebration. The clinical picture showed: high level of the Creatinephosphokinase enzyme, general myalgias, vomiting or nausea and visual problems. The average incubation period was 7 hours. The odds ratios of the foods involved was calculated. Although this reached 4 in some cases, the significance tests were not significant in any case because of the study's low statistical power. In the investigation of the trophic chain of the game-birds eaten, the presence of nitrogen or phosphorus atoms, compatible with the pattern of phonophos in the pesticide used on the hunting estate where the birds came from, was isolated.
Conclusions. Epidemiological, clinical and biological evidence was found, which places us before acute organophosphorus poisoning. Coordination between the different institutions involved was decisive in finding the cause of the outbreak.
Introducción
En el mundo se registran cada año tres millones de intoxicaciones agudas por plaguicidas. Dentro de las intoxicaciones colectivas por consumo de alimentos contaminados por plaguicidas destacan los 6.530 casos en Irak (1973) por consumo de una harina elaborada a partir de un grano de siembra tratado con metilmercurio, o los 3.000 afectados en Turquía (1960/1963) en un brote de similares características, pero en el que el plaguicida implicado fue el hexaclorobenceno1.
Jeyaratham, en un estudio centrado en cuatro países asiáticos, cifra la mortalidad por intoxicaciones agudas por pesticidas en 220.000 personas al año, de las que el 91% son suicidios, un 6% de origen laboral y un 3% del resto de causas, entre las que se incluyen las producidas por ingestión de alimentos contaminados2.
La exposición a plaguicidas puede producirse actualmente en cualquier sector de la población, dada la gran variedad de productos usados como plaguicidas que difieren considerablemente en cuanto a mecanismos de acción, absorción, metabolización, eliminación y toxicidad para el ser humano3. Según el grado de afectación del organismo las intoxicaciones pueden clasificarse en leves, moderadas o graves, y atendiendo a su evolución en función del tiempo en intoxicaciones subcrónicas, crónicas y agudas. Este último caso es el que nos ocupa al estudiar una intoxicación aguda en Jerez producida por la ingesta de alimentos contaminados con plaguicidas. Se entiende por toxicidad aguda la aparición de un cuadro clínico, a veces dramático, tras la ingesta de un tóxico que provoca la aparición de efectos clínicos después de un corto período de tiempo. El caso más representativo de intoxicación aguda sería la aparición de fenómenos tóxicos antes de las 24 horas de una única exposición al agente, aunque también se emplea el término «agudo» para definir cuadros clínicos que se completan a los 7 o 14 días de la ingesta4.
Los brotes con pocos afectados (como el que a continuación se presenta) y en general las intoxicaciones colectivas por alimentos contaminados, presentan en nuestro país una escasa contribución en el total de casos de intoxicaciones agudas5-7, planteándose la necesidad de profundizar en el estudio de los brotes de intoxicación aguda procedentes de la ingesta de alimentos contaminados por plaguicidas.
Los objetivos planteados en el estudio de este brote fueron en primer lugar identificar las causas que determinaron su aparición y, en segundo, adoptar las pertinentes medidas de control para su resolución.
Material y método
Selección de pacientes y participantes
La población diana del estudio quedó constituida por los 25 asistentes a una celebración de carácter familiar que tuvo lugar el día 10 de marzo de 1994 a las 22,30 horas en uno de los domicilios familiares ubicado en la Zona Básica de Salud de San Benito de Jerez. Los individuos de esa población estudiados fueron los 16 comensales con los que nos fue posible contactar: 7 sanos y 9 enfermos (4 hospitalizados, uno en la unidad de cuidados intensivos). Cinco horas después de la ingesta, a las 3,30 horas del día 11, apareció el primer caso y en las siguientes 7 horas y media mostraron síntomas y signos la totalidad de los enfermos. En la tabla 1 se muestra la descripción cronológica de los casos según la hora de comienzo del cuadro clínico. La edad de los casos estuvo comprendida entre 8 y 59 años (tabla 2), de éstos el 62,5% fueron varones, y el 37,5%, mujeres.
Definición de caso
Se consideraron casos inicialmente a aquellos individuos que presentaron mialgias de diferente localización, elevación de la enzima creatinfosfocinasa, vómitos o náuseas y que habían acudido a la celebración familiar.
Recogida de datos y análisis estadístico
Las variables objeto de estudio fueron: edad, sexo, fecha de ingesta, fecha de aparición de los síntomas y signos, sintomatología, pruebas analíticas (en alimentos y biológicas) y alimentos ingeridos. La recogida de datos se realizó mediante cuestionarios, en los que figuran una exhaustiva relación de los signos y síntomas más comunes relacionados con intoxicaciones, infecciones entéricas, infecciones generalizadas y trastornos neurológicos. Al haberse desencadenado el brote horas después de la celebración y en varias familias procedentes de distintos domicilios no fue necesario investigar los alimentos ingeridos en las últimas 72 horas. Para un correcta identificación del cuadro clínico y su evolución se consultaron las historias clínicas de todos los enfermos.
Se investigó la cadena trófica de los alimentos implicados hasta su origen mediante la entrevista del veterinario del equipo básico de atención primaria con las personas expuestas; en el caso de los «pajaritos» la inspección del establecimiento implicado se realizó de acuerdo con el programa de inspección y control de establecimientos alimentarios de nuestro ámbito geográfico8-10; el interrogatorio de la Policía Nacional junto con el veterinario en el caso del cazador de los «pajaritos», y la inspección in situ de la finca señalada como origen de éstos. En cuanto al jamón se comprueba un etiquetado y estado de conservación correcto.
Al tratarse de un brote domiciliario el veterinario no pudo realizar una labor de inspección adecuada, negando los expuestos no enfermos que quedaran alimentos sospechosos en la casa para poder muestrearlos. No obstante, esta presión inspectora hizo que una de estas personas recogiera los «restos» de los alimentos consumidos y los remitiera al Hospital del SAS de Jerez, centro sanitario que no identificaba con un inspector. Una vez en el hospital, se hicieron cuatro lotes que incluían «pajaritos» crudos y fritos, cuidando de que estos últimos llevaran aceite donde se frieron; se remitió una al Instituto Nacional de Toxicología (INT) de Madrid, otra al Departamento Regional de Sevilla del INT, otra al Laboratorio de Salud pública de la Delegación Provincial de Salud de Cádiz, y la última se dejó en el hospital por si era necesario realizar alguna otra determinación.
Los análisis químicos de las muestras de las aves ingeridas se realizaron mediante cromatografía de gases con detector NPD, y los análisis microbiológicos mediante la siembra en medios de cultivos específicos para el aislamiento de microorganismos aerobios, mesófilos, Salmonella, Shigella, E. coli, enterobacterias, reductores del sulfito y estafilococos.
En el análisis de los datos se han calculado las odds ratio (OR) de cada alimento y se ha utilizado la ji al cuadrado con la corrección de Yates. Cuando el cálculo de ésta no fue posible se empleó la prueba exacta de Fisher.
Resultados
Los síntomas y signos clínicos que presentan los enfermos se exponen en la tabla 3. La enzima creatinfosfocinasa aparece alterada en todos los casos (media: 1.478,5; DE: 1.762,39) llegando a alcanzar valores de 2.162 y de hasta 5.425 en el enfermo ingresado en la unidad de cuidados intensivos. La mayoría de los enfermos presentaron dolores en diferentes localizaciones debidos a mialgias. La recuperación fue total en todos los afectados. La mediana del período de incubación fue de 7 horas (intervalo: 5-12,5 horas).
El menú estaba compuesto de jamón serrano, pajaritos, cerveza, coca-cola, pan, manzana y cola-cao. Las tasas de ataque de expuestos y no expuestos de todos los alimentos se exponen en la tabla 4. Se ha procedido al cálculo de las OR de todos los alimentos con sus correspondientes intervalos de confianza (tabla 5), destacan los valores de las OR del consumo de «pajaritos» y jamón, 4 y 1,2 respectivamente; sin embargo las pruebas de significancia no han resultado significativas en ningún alimento.
La investigación de la cadena trófica hasta el origen del alimento implicado permitió conocer el lugar donde fueron capturados los «pajaritos», apreciándose señales inequívocas de caza en una finca en la que se estaba realizando siembra de girasol tratado con Dyfonate (patrón fonofos) y Terburex (terbutrina). La notificación de estos resultados al Instituto Nacional de Toxicología les permitió concretar las técnicas analíticas que debían emplearse y obtuvieron como resultado la detección en las muestras de las aves de un compuesto orgánico con presencia de átomo de nitrógeno o fósforo compatible con el patrón de fonofos.
El análisis microbiológico de la muestra de «pajaritos» crudos fue: presencia de E. coli y 9.000 colonias de enterobacterias por gramo. En el caso de los «pajaritos» fritos no se ha detectado ninguno de los microorganismos anteriores.
Discusión
Dado el pequeño número de casos de este brote las pruebas de significancia no fueron significativas en ningún alimento, sin embargo los «pajaritos» presentan la OR positiva más elevada y la mayor tasa de ataque entre los expuestos y la menor entre los no expuestos. El otro alimento que pudiera estar implicado en el origen del brote sería el jamón serrano, pero fue descartado al aparecer 2 casos en el Hospital de Bellvitge (Cataluña) de 2 personas con el mismo cuadro clínico e idéntico período de incubación que no participaron en la celebración, y que en la misma noche no comieron ningún alimento en común pero sí «pajaritos» en Jerez de idéntica procedencia a los que en el análisis toxicológico se detecta la presencia de un compuesto orgánico compatible con el patrón de fonofos.
Los organofosforados son sustancias derivadas del ácido fosfórico, biodegradables en la naturaleza y normalmente sin tendencia a acumularse en las grasas del organismo, pero la toxicidad para el hombre es elevada y forman parte de uno de los grupos de insecticidas más ampliamente extendidos en la actualidad11. El mecanismo de toxicidad y los aspectos bioquímicos de los organofosforados en los mamíferos están mejor caracterizados que en el resto de los plaguicidas12. Los organofosforados son potentes agentes anticolinesterásicos13 y se combinan de forma reversible con las colinesterasas sinápticas a las que inactivan, por lo que no se realiza la hidrólisis del mediador sináptico (acetilcolina)14,15, alterándose la transmisión nerviosa y produciendo un aumento del tono parasimpático que recuerda los efectos de la muscarina, y si su acción es más intensa se añade un segundo efecto sobre las terminaciones motoras, cuya existencia se traduce por fenómenos neuromusculares nicotínicos (fasciculaciones, convulsiones y por último parálisis muscular)16.
El cuadro clínico que presentan los enfermos de este brote es compatible con el descrito en las intoxicaciones agudas por organofosforados ingeridos junto a alimentos al presentar síntomas y signos comunes como son mialgias en diferente localizaciones, enzima creatinfosfocinasa elevada, vómitos o náuseas, debilidad muscular, dificultad visual, cefalea, disnea y un período de incubación máximo de 12,5 horas17-19.
Desde un punto de vista estadístico las pruebas de significancia no nos permiten eliminar la influencia del azar debido a la escasa potencia estadística del estudio condicionada por el pequeño número de casos. Sin embargo, existen evidencias epidemiológicas, biológicas y clínicas que nos sitúan ante una intoxicación aguda por organofosforados debido al consumo de «pajaritos», pues éste es el alimento con una OR positiva mayor junto a una clínica compatible con intoxicación aguda por organofosforados y el resultado en el análisis toxicológico de estas aves de un compuesto orgánico asimilable con el patrón de fonofos de los organofosforados empleados en la finca de donde se capturaron las citadas aves.
Las descripciones futuras de brotes ocasionados por la ingesta de alimentos contaminados por organofosforados contribuirán a identificar con más precisión el cuadro clínico que se produce cuando la vía digestiva está implicada en la intoxicación de este plaguicida, pues no están aún claros los efectos derivados de la absorción regular de residuos en los alimentos20. En nuestro país son escasas las referencias que aparecen en la bibliografía sobre este tipo de brotes probablemente por la escasa notificación e investigación dada la dificultad que supone detectar la fuente de la intoxicación, así como la determinación de las técnicas analíticas necesarias para detectar el tóxico. Por todo ello es necesario profundizar en el estudio de éstos dada la gran variedad de productos químicos que se utilizan en la agricultura y su consecuente repercusión en los alimentos que se ponen a disposición de los consumidores.
Entre las medidas que han de implantarse para evitar intoxicaciones alimentarias producidas por la ingesta de alimentos sin garantías sanitarias, además de extremar la vigilancia de la venta de estos productos y de las correspondientes sanciones cuando procedan, es imprescindible y posiblemente sea la medida más oportuna, mentalizar al consumidor para que rechace aquellos alimentos que se le ofrecen fuera de las vías normales de comercialización que carecen de garantías sanitarias.
Por último, señalar que la coordinación y colaboración de las diversas instituciones implicadas fue determinante en la resolución de este brote, en el que se vieron implicados dos hospitales (uno de nuestra Comunidad y otro de fuera), servicios de atención primaria, Policía Nacional, Instituto Nacional de Toxicología, Laboratorio de Salud Pública, Ayuntamiento, y Unidad de Epidemiología y de Veterinaria del Distrito de Atención Primaria de Jerez.
