La cooperación «Norte-Sur», y con ella las ONGD, nace a finales de los cincuenta e inicios de los sesenta, coincidiendo con los procesos de independencia de muchos países de África y Asia. Eran momentos de optimismo, y posiblemente de cierta ingenuidad. Los nuevos Estados creían que la independencia sería la solución de todos sus problemas. Desde Occidente se consideraba que nuestro modelo de desarrollo, y más concretamente nuestro modelo sanitario, era exportable y que el esfuerzo sectorial y voluntarista sería decisivo para la mejora de las condiciones de vida de los diferentes pueblos. Han pasado muchos años y la situación actual es de una gran complejidad, pero podemos afirmar que los progresos realizados en materia de supervivencia no se han visto acompañados de avances semejantes en el campo productivo y de progreso socioeconómico. Las diferencias entre países, lejos de reducirse, se han incrementado. La independencia política no ha podido evitar una dependencia económica, no únicamente de la antigua metrópoli, sino de ámbito transnacional.
Desde el punto de vista sanitario, se empezó, en los años sesenta, a realizar un tipo de cooperación que consistía básicamente en calcar las estructuras sanitarias del mundo industrializado. Al no obtenerse los resultados esperados, al inicio de los setenta se pone énfasis en la mejora técnica de la cooperación: el desarrollo y las mejoras de salud se conseguirían si mejoraban aspectos técnicos y organizativos, desde una perspectiva fundamentalmente hospitalcentrista. La conferencia de Alma-Atá (1978) pone fin a la época anterior: una sanidad basada en las necesidades básicas de la mayoría de la población, respecto a las culturas y creencias y el dar a la comunidad la iniciativa en la toma de decisiones serían objetivos fundamentales, a partir de entonces, de la cooperación sanitaria. Se tenía la convicción de que los proyectos una vez iniciados, respetando esta nueva perspectiva, y con la formación de cuadros autóctonos, podrían automantenerse económicamente y romper así la espiral de la dependencia. Las experiencias realizadas durante los años ochenta aportaron la necesidad del enfoque interdisciplinar e integral del desarrollo y la confirmación de que las mejoras de salud de la población no dependen únicamente de una mejora de los servicios sanitarios2. Pero la década de los noventa ha marcado el final de un sueño: a pesar de grandes esfuerzos, no se ha conseguido eliminar las causas de la dependencia y el empobrecimiento de muchos pueblos. Hemos ido viendo crecer, en los márgenes de nuestro bienestar, la miseria, la deuda externa, las guerras localizadas, el hambre, la emigración. Hemos visto cómo, desgraciadamente, nos encaminamos a la sociedad de los «tercios»: un tercio de los países de todo el mundo tendrán un bienestar asegurado, y de estos países sólo dos tercios de la población disfrutarán de las ventajas del «progreso».
El panorama de la cooperación internacional para el desarrollo también ha cambiado mucho estos últimos años en el Estado español. En 20 años, fruto de los movimientos reivindicativos ciudadanos, hemos pasado de ser un país receptor a ir incrementando progresivamente los fondos institucionales dedicados a la cooperación al desarrollo (0,24% del PNB en 1997, lejos todavía del famoso 0,7%). Se han multiplicado el número de ONGD (que gestionan alrededor del 8% de estos fondos) como indicador de un movimiento plural, joven y dinámico, y también ha irrumpido con fuerza un gran número de entidades locales y autonómicas que por diferentes motivos, y teniendo en cuenta la creciente sensibilidad ciudadana en relación con esta temática, ha ido incorporando en sus presupuestos alguna partida destinada a la cooperación propiciando la relación, lo más directa posible, entre los ciudadanos/as de los países desarrollados económicamente y los países más desfavorecidos.
Nos encontramos ante un movimiento joven, que puede beneficiarse de la experiencia acumulada de 4 décadas de cooperación, y consciente de que no son tan importantes los resultados que se obtengan a corto plazo, sino que la dirección que se tome sea la adecuada.
Desde esta doble perspectiva de análisis pesimista y renovada ilusión, nos hemos de plantear cuál es el papel de las ONGD y las líneas de actuación de la cooperación al desarrollo en general, y la sanitaria en particular, para evitar que, cerca del año 2000, el famoso lema de la OMS se convierta en «salud para todos en 2.000 años». Como profesionales sanitarios sabemos que una persona no está sana si una de sus partes se halla enferma, y que es tan patológica la hipertrofia de una extremidad como el raquitismo de la masa. En los momentos actuales en que tanto se habla de «aldea global» y que entre los principios de nuestro sistema sanitario se encuentran la equidad y la accesibilidad a los servicios, no podemos entender estos componentes desde una perspectiva localista, sino que debemos darles un enfoque y una dimensión internacional.
Las ONGD no transforman el orden económico internacional, ni cambiarán las relaciones geopolíticas internacionales, ni modificarán las estrategias comerciales de las transnacionales, ni diseñarán la política de defensa de las naciones. Pero pueden promover acciones que favorezcan el desarrollo e impulsen nuevos modelos de intercambio, intervenir en las zonas y países más necesitados sin sustituir al gobierno en el cumplimiento de sus obligaciones, denunciar las causas que favorecen las condiciones de pobreza y sensibilizar a la ciudadanía sobre la realidad de las relaciones Norte-Sur, desde un análisis serio y riguroso, e independiente de los intereses comerciales y políticos de los gobiernos donantes de fondos.
En el ámbito sanitario, las ONGD hemos de ser capaces de transmitir que no hay ninguna perspectiva de mejora del estado de salud si no se produce un desarrollo en otros sectores de la sociedad. Las acciones de salud deben integrarse en proyectos de desarrollo intersectoriales: productivos, financieros, sociales, etc. De poco sirve evitar la muerte de los niños menores de un año con la vacunación, si después mueren a los 6 años por desnutrición3. Alimentación, trabajo, vivienda, educación son necesidades sin las cuales es imposible una mejora de la salud y del bienestar. Las acciones sectoriales y aisladas están más cercanas a la beneficencia y al paternalismo que a la búsqueda de la justicia social y la equidad. Hemos de evitar, desde esta perspectiva de desarrollo integral, confundir progreso con acumulación, bienestar con riqueza, medicalización con salud. Y es que hasta hace poco hemos intentado ofrecer «la maravilla» de nuestro modelo de desarrollo a países empobrecidos, cuando cualquier escolar sabe que si los recursos son limitados el crecimiento, infinito y para todos, es imposible.
También es importante que nuestras intervenciones y proyectos sanitarios se basen y apoyen a las iniciativas locales. Demasiado a menudo, desde una perspectiva etnocéntrica y «cronocéntrica» (las virtudes de nuestra sociedad actual son inmejorables y definitivas) se desarrollan programas que imponen un modo de actuación, lleno de buenas intenciones, pero impregnado de lo que se ha venido a denominar «neocolonialismo filantrópico».
Desde el punto de vista estrictamente sanitario, debemos desarrollar nuestras acciones dentro del sistema sanitario nacional, respetando los planes de salud y prioridades nacionales, evitando duplicidades de servicios y coordinando los escasos recursos existentes, buscando la eficiencia de nuestras actuaciones y exigiendo responsabilidades e implicaciones a las autoridades locales. Como defensores del servicio nacional de salud, no podemos fomentar una red privada, aunque sea sin ánimo de lucro, basándonos en que el «sistema no funciona».
Es imprescindible trabajar en función de los recursos locales, teniendo, por tanto, como referencia los «ratios» de personal de la zona (que puede llegar a un médico por cada 500.000 habitantes) y el gasto por habitante del país4. Nuestro objetivo no es construir un oasis en el desierto, que sea insostenible pero que satisfaga nuestra consciencia, sino que hemos de acompañar y favorecer un proceso de transformación que puede durar muchos años y sufrir múltiples avatares.
En esta línea de proyectos sanitarios a medio y largo plazo, las ONGD estamos en contra del incremento continuo de fondos para las situaciones de emergencia, si van en detrimento de los proyectos a largo término y de cambio estructural. Si bien es imprescindible ser solidario en las situaciones de emergencia, también hemos de trabajar para que éstas no se produzcan, y esto implica combatir las causas que las generan. La rentabilidad política de estas acciones (que plantea un intervencionismo para encontrar soluciones, después de haber intervenido para causarlas), y la espectacularidad periodística no nos deben hacer olvidar que casi siempre eran evitables.
Los proyectos de desarrollo y promoción de la salud que se realicen deben promover el autocuidado y la autorresponsabilidad en materia de salud utilizando tecnología adecuada a las necesidades y recursos disponibles, evitando potenciar estructuras desproporcionadas de segundo y tercer nivel que disminuyan los recursos, y por tanto la accesibilidad a los servicios sanitarios de primer nivel5. Para ello, se deben favorecer las estrategias de atención primaria de salud trabajando y apoyando al personal sanitario local, favoreciendo los procesos formativos en todos los niveles y facilitando mejoras organizativas. Y es que nuestra intervención ha de incorporar el asesoramiento, la formación y la investigación aplicada que facilite la instauración de nuevos modelos de atención sanitaria adecuados a la realidad local y que, además, nos ayuden a cuestionar nuestro propio modelo (medicalización de la sociedad, política de fármacos, desarrollo tecnológico, corporativismo sanitario...) consiguiendo un verdadero intercambio (co-operación) y enriquecimiento mutuo.
El espíritu solidario es condición sanitaria pero no suficiente para desarrollar estas actividades de apoyo. También es necesaria la experiencia, profesionalidad y rigor en la implementación de los proyectos. Se ha de acabar con el mito de que todo sirve para los países empobrecidos. Han de recibir material y equipamientos sanitarios adecuados a las realidades y necesidades culturales, tecnológicas y sanitarias del país receptor, y los profesionales europeos, en caso de ser necesarios, deberían tener una formación específica, conocer la cultura y algún idioma del país, no realizar actividades que pudiesen ser asumidas por profesionales locales (es fundamental potenciar el principio de «no sustitución»), permanecer durante un período de tiempo coherente con la tarea que deben desempeñar y dedicar una parte importante de su trabajo a la formación de cuadros autóctonos. Y en todo momento se ha de respetar la idiosincrasia local, reconociendo y valorizando la identidad cultural de los pueblos, respetando sus valores y capacidades en el campo de la salud, y fomentando un verdadero diálogo entre culturas.
Las ONGD, como entidades democráticas y representativas de los movimientos sociales, también tenemos una tarea a realizar en Europa. Desde una posición autocrítica, debemos realizar una evaluación continua de nuestras acciones, replanteándonos cosas tales como si con nuestras acciones estamos luchando contra la pobreza y la enfermedad, contribuyendo a la redistribución de la riqueza, y fomentando la defensa de los derechos humanos y de los pueblos, o ayudamos a taponar situaciones; cuál es el rol y la necesidad de enviar cooperantes, y si estamos realizando un verdadero intercambio o favoreciendo el turismo encubierto de solidaridad.
Debemos de mejorar los canales de información, y ser altavoces de la realidad y las actividades, muy interesantes y creativas, que se realizan en otros países. Desde aquí, los profesionales sanitarios pueden apoyar técnica y económicamente experiencias concretas, facilitar la formación de cuadros en nuestros equipos y servicios, favorecer la evaluación, difusión y análisis de proyectos que puedan suponer una mejora en los modelos de atención sanitaria y apoyar al movimiento de las ONGD para que sean un modelo de participación, transparencia, profesionalidad, independencia y compromiso.
Es importante conocer otras culturas, pero también debemos redescubrirnos a nosotros mismos. Como decía Paolo Freire, hemos de huir de la ilusión de que, en estos tiempos de crisis, podemos salvarnos solos o que podemos salvar a alguien. La única salida es salvarnos todos juntos. Bienestar, ecología, solidaridad, respeto a la diversidad, desarrollo armónico, integral y sostenible son palabras que se han de transformar en acciones en los países más empobrecidos, pero sobre todo en nuestro país.
La tarea de trabajar a favor de la solidaridad, de mejorar la salud de la población y de evitar el deterioro progresivo de nuestro planeta es compleja y difícil. Sólo nos queda un camino: hemos de ser realistas y por tanto buscaremos la utopía. Ni la roca más dura puede resistir el goteo constante. El pesimismo de nuestra razón no puede detener el optimismo y alegría de nuestra pasión mediterránea.
