Objetivos. Identificar el perfil de prescripción de antiulcerosos e hipolipemiantes durante el trienio 1994-1996 en el Distrito de Atención Primaria de Jerez, así como las diferencias de prescripción entre red reconvertida (centros de salud) y no reconvertida (ambulatorios).
Diseño. Estudio longitudinal, retrospectivo, sobre universo completo.
Emplazamiento. Atención primaria.
Participantes. Total consultas medicina general.
Mediciones y resultados principales. Se estudia el primer trimestre de cada año. El indicador es DHD (número de dosis diarias definidas por mil habitantes y día). El consumo de antiulcerosos creció desde 11,43 DHD en 1994 a 15 DHD en 1996, es decir, un 31,23%. La red reconvertida creció desde 10,25 a 13,26 DHD (29,37%) y la no reconvertida desde 12,56 a 16,72 DHD (33,12%). El empleo de hipolipemiantes pasó de 8 DHD en 1994 a 10,32 en 1996 (crecimiento, 29%).
Conclusiones. El uso de antiulcerosos e hipolipemiantes ha aumentado en el período estudiado, siendo menores los consumos y los incrementos en centros de salud. El crecimiento del uso de estatinas induce un ligero descenso en el uso de fibratos en la red reconvertida, pero no en ambulatorios.
Objectives. To identify the prescription profile for anti-ulcerous and hypolipaemiant drugs during the three-year period 1994-1996 in the Jerez Primary Care district, and the differences in prescription between the reformed (Health Centres) and the unreformed networks (non-hospital clinics).
Desing. Longitudinal, retrospective study, out of a complete sample.
Setting. Primary Care.
Participants. Total number of general medical consultations.
Measurements and main results. The first quarter of each year was studied. Dose per 1,000 inhabitants per day (DID) was the indicator. Consumption of anti-ulcer drugs grew from 11.43 DID in 1994 to 15 in 1996 (31.23%). In the reformed network, consumption grew from 10.25 to 13.26 DID (29.37%); and in the non-reformed, from 12.56 to 16.72 DID (33.12%). Hypolipaemiant use went up from 8 DID in 1994 to 10.32 in 1996 (29%).
Conclusions. Anti-ulcer and hypolipaemiant drug use increased over the study period. Both consumption and increases were lower in Health Centres. Increase in statin use led to a light decline in fibrate use in the reformed network, but not in non-hospital clinics.
ntroducción
La coexistencia de 2 modelos asistenciales en la atención primaria de salud, a saber, el modelo reconvertido, vertebrado en torno a los centros de salud, y el no reconvertido, constituido por los ambulatorios tradicionales, es un hecho que se constata todavía en muchas áreas de salud. Las diferencias estructurales y de organización entre ambos no sólo infieren posibles diferencias en los hábitos de prescripción1, sino que además determinan qué tipo de intervención puede realizarse y el resultado de la misma.
El Distrito de Atención Primaria de Jerez atiende a una población de 191.371 habitantes, un 49,74% de los cuales son asistidos desde la red reconvertida (centros de salud), permaneciendo el otro 50,26% bajo la atención de ambulatorios tradicionales.
En este marco, nuestro trabajo persigue los siguientes objetivos:
1. Identificar el perfil de prescripción de antiulcerosos e hipolipemiantes y su evolución durante el trienio 1994-1996.
2. Analizar las diferencias en los hábitos de prescripción entre la red reconvertida y no reconvertida.
Material y método
El trabajo se realiza en el Distrito de Atención Primaria de Jerez, que gestiona la asistencia primaria de salud a las poblaciones de Jerez de la Frontera y San José del Valle, totalizando una población de 191.371 habitantes.
El estudio incluye las prescripciones realizadas durante el primer trimestre de cada uno de los años en estudio (1994-1996), en el Distrito de Atención Primaria de Jerez. Son excluidas del estudio las prescripciones realizadas por facultativos sustitutos, en aquellos meses en que éstos hubiesen trabajo menos de 20 días hábiles.
Los grupos terapéuticos incluidos en el estudio, según la clasificación de la European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA), actualizada de acuerdo a las modificaciones introducidas en la Orden Ministerial de 13 de octubre de 19892, son los siguientes: AO2B (antiulcerosos) y BO4A (hipolipemiantes).
La unidad de medida utilizada en el análisis descriptivo de los perfiles es la dosis diaria definida (DDD)3. El indicador utilizado es el número de DDD prescritas de cada principio activo por cada 1.000 habitantes/día (DHD), y se calcula para cada principio activo y cada trimestre del período en estudio, siguiendo la siguiente fórmula:
DHD= N.º DDD prescritas de principio activo /Habitantes*90 días *1.000
Se utilizan las DDD definidas por el Nordic Council on Medicines. Para aquellas especialidades cuyas DDD no están definidas por esta organización, se emplean las DDD definidas por el Grupo de Trabajo para la Determinación de DDD del Servicio Andaluz de Salud.
Los datos de población se obtienen del censo de 1991 para los estudios de 1994, y del censo de 1995 para los estudios de 1995 y 1996.
La recogida de datos se realiza a partir del proceso de facturación de farmacia del Servicio Andaluz de Salud. De esta base de datos, se obtiene el número de envases prescritos de cada especialidad y posteriormente se calcula, para cada trimestre y principio activo, el número de DDD prescritas, multiplicando la cifra de envases prescritos por la de DDD que contiene cada envase. Seguidamente se calcula la DHD para cada principio activo utilizando la fórmula anteriormente mencionada. También se calcula el porcentaje que supone la DHD de cada principio activo sobre el total de las DHD prescritas del correspondiente subgrupo terapéutico.
Del mismo modo, se calculan los resultados para el conjunto de Andalucía, si bien los datos empleados en el cálculo de los indicadores para la comunidad autónoma corresponden al consumo realizado en los años completos de estudio y por el total de consultas de medicina general, y no sólo sobre el primer trimestre y los médicos titulares.
Resultados
Como puede observarse en la tabla 1, los antiulcerosos más utilizados son los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (antagonistas H2), seguidos de los inhibidores de la bomba de protones. El uso de antiulcerosos aumentó en el Distrito de Jerez un 31,23% desde 1994 a 1996. De las 11,43 DHD prescritas en el primer trimestre de 1994, 7,22 correspondían a antagonistas H2 (frecuencia relativa, 63,18%) y 2,77 a inhidores de la bomba de protones (frecuencia relativa, 24,21%). A lo largo de los años 1995 y 1996, se produce un incremento más acusado del consumo de inhibidores de la bomba de protones, que crecieron en el trienio un 85,56% frente al 18,98% que aumentó el uso de antagonistas H2. De esta forma, de las 15 DHD prescritas en total en el primer trimestre de 1996, 8,59 corresponden a antagonistas H2 (frecuencia relativa, 57,27%) y 5,14 a inhibidores de la bomba de protones (frecuencia relativa, 34,28%).
La tabla 2 refleja los consumos en la red reconvertida, que experimenta un incremento del uso de antiulcerosos del 29,37% en el período estudiado, al modificar su DHD desde 10,25 en 1994 hasta 13,26 en 1996. El uso de inhibidores de la bomba de protones protagoniza también el mayor aumento en el período estudiado, creciendo un 65,13% (desde 2,61 hasta 4,31 DHD), mientras los antagonistas H2 incrementan el consumo sólo un 17,83% (desde 6,45 hasta 7,60 DHD). Estos crecimientos desiguales infieren diferencias en las frecuencias relativas de uso de cada familia de fármacos respecto del total, de modo que los inhibidores de la bomba pasan de una frecuencia relativa de 25,45% en 1994 a 32,52% en 1996, y los antagonistas H2 bajan su frecuencia relativa desde 62,94% en 1994 hasta 57,34% en 1996.
En la red no reconvertida, cuyos datos se indican en la tabla 3, se produce un incremento del uso de antiulcerosos del 33,12%, ligeramente superior al experimentado en la red reconvertida. La utilización de inhibidores de la bomba de protones protagoniza el mayor incremento, creciendo un 104% (desde 2,92 hasta 5,96 DHD), muy superior al aumento experimentado por los antagonistas H2, que suben únicamente un 20,23% (desde 7,96 a 9,57 DHD). La frecuencia relativa de los inhibidores de la bomba pasa de 23,23% en 1994 hasta el 35,67% en 1996, mientras la frecuencia relativa de antagonistas H2 desciende en este período desde el 63,36% hasta el 57,22%.
Como puede observarse en la tabla 4, la Comunidad Autónoma Andaluza también muestra un crecimiento del uso de antiulcerosos en el período estudiado, aunque menor al producido en nuestro distrito (22,15%). Los inhibidores de la bomba de protones son los máximos responsables del aumento de uso de antiulcerosos, incrementando su consumo en un 71,44%, frente al 9,09% que lo hicieron los antagonistas H2.
La prescripción de antiulcerosos se caracteriza, pues, por un incremento del consumo en general, manteniéndose los antagonistas H2 como los fármacos más utilizados, pero con una clara introducción en el abanico terapéutico de los inhibidores de la bomba de protones. Esta descripción es igualmente válida para la red reconvertida como para la no reconvertida, si bien resulta llamativo que tanto los valores absolutos de consumo de todas y cada una de las familias químicas, como los porcentajes de crecimiento, son menores en la red reconvertida. Además, como muestra la figura 1, estas diferencias de crecimiento son más acusadas en el consumo de los nuevos fármacos (inhibidores de la bomba), que parecen ser más lentamente incorporados al hábito prescriptor en los centros de salud que en los ambulatorios, y que en el conjunto de Andalucía.
La tabla 5 refleja los datos de consumo de hipolipemiantes en el período estudiado en el distrito; las tablas 6, 7 y 8 muestran los datos de la red reconvertida, red no reconvertida y Andalucía, respectivamente. El uso de hipolipemiantes se concentra en 2 familias químicas principalmente: fibratos y estatinas. En el distrito, el consumo de hipolipemiantes creció un 29% en el período estudiado (desde 8 a 10,32 DHD), siendo las estatinas las principales responsables de este aumento, ya que su uso se incrementó un 92,49% frente al 9,11% que subió el empleo de fibratos. Las estatinas pasaron de una DHD de 2,13 en 1994 a 4,10 en 1996, mientras los fibratos que tenían una DHD de 5,27 en 1994 aumentaron sólo hasta 5,75 en 1996; en consecuencia, mientras la frecuencia relativa de las estatinas subió desde 26,58% en 1994 a 39,73% en 1996, los fibratos vieron descender su frecuencia relativa desde el 65,85% hasta un 55,66% en el período estudiado.
En la red reconvertida el crecimiento de los hipolipemiantes es menor que en el conjunto del distrito, ya que se cifra en un 18,33% (desde 6,6 hasta 7,81 DHD en 1996). El incremento fue protagonizado en exclusiva por las estatinas, que crecieron un 81,88% (desde 1,6 hasta 2,91 DHD), mientras los fibratos experimentaron un ligero descenso del 0,88%, bajando su DHD desde 4,54 hasta 4,50. La frecuencia relativa de las estatinas subió desde el 24,20% hasta un 37,24%, mientras la de los fibratos bajó desde el 68,80% hasta un 57,69%.
La red no reconvertida experimenta un crecimiento del uso de los hipolipemiantes del 36,97%, de forma que su consumo pasa de 9,36 DHD en 1994 hasta 12,82 DHD en 1996. Este crecimiento es el doble del experimentado por estos fármacos en la red reconvertida. Las estatinas aumentaron un 100% modificando su DHD desde 2,64 hasta 5,28 en el trienio estudiado. El uso de fibratos subió un 16,92%, pasando de una DHD de 5,97 a 6,98 en 1996. La frecuencia relativa de estatinas ascendió desde un 28,18% hasta el 41,22% y la de fibratos descendió desde un 63,85% hasta el 54,43%.
En la comunidad autónoma, el incremento del consumo de hipolipemiantes es del 13,6% es decir, menor que en nuestro distrito. También en el conjunto de Andalucía son las estatinas las responsables del incremento del uso de hipolipemiantes, ya que aumentan su consumo en un 41,69%, mientras los fibratos descienden un 8,88%. Las frecuencias relativas muestran un perfil de utilización de hipolipemiantes distinto al del distrito, ya que las estatinas llegan a convertirse en los fármacos hipolipemiantes más prescritos, con una frecuencia relativa de consumo en 1996 del 53,95% frente al 40,94% de los fibratos, mientras que en el Distrito de Jerez continúan siendo los fibratos los hipolipemiantes más empleados.
La utilización de hipolipemiantes refleja, por lo tanto, una tendencia al incremento del consumo en ambas redes, aunque este aumento es más moderado en la red reconvertida. La comunidad autónoma muestra un incremento inferior al de ambas redes. Por otra parte, la evolución del consumo se muestra diferente; así, mientras en la red reconvertida el incremento se produce por un aumento de la utilización de estatinas, que mantiene estático el consumo de fibratos, cuyo uso disminuye ligeramente en el trienio, la red no reconvertida exhibe un aumento de estatinas que duplica al de la red reconvertida, y que sólo se ve acompañado de una estabilización del uso de fibratos en 1996, ya que éstos experimentan un crecimiento neto en el trienio. En el conjunto de Andalucía se produce también un descenso de fibratos paralelo al incremento de estatinas, pero esta evolución llega a modificar el patrón de prescripción claramente, al situar a las estatinas como los hipolipemiantes más utilizados. Al igual que ocurre en los antiulcerosos, se observa que los fármacos más novedosos (estatinas) muestran un crecimiento superior en la red no reconvertida (fig. 2).
Discusión
Estos resultados identifican diferencias en los hábitos de prescripción y en la evolución de estos hábitos entre las 2 redes, pudiendo apreciarse, como han descrito otros autores4,5, un menor consumo de fármacos antiulcerosos e hipolipemiantes y una mayor racionalidad en las modificaciones de los hábitos de prescripción en los centros de la red reconvertida, de forma que los crecimientos de consumo son más moderados y la adopción de alternativas terapéuticas novedosas se realiza de forma más prudente en estos centros.
Los datos de la comunidad autónoma, si bien no permiten comparar las frecuencias absolutas al emplear como fuente de datos el total de las prescripciones y no sólo las de los facultativos titulares o sustitutos de mes completo, sí pueden ser utilizados para comparar evoluciones y frecuencias relativas. Los resultados en Andalucía reflejan un menor incremento de antiulcerosos y de hipolipemiantes que en el Distrito de Jerez. En lo referente a la modificación de los hábitos de prescripción, se observa un patrón similar al de la red no reconvertida en el uso de antiulcerosos, mostrando frecuencias relativas de uso similares a esta red en los años sucesivos del estudio. Trabajos realizados fuera del territorio nacional, en 1991, reflejan una prescripción de antiulcerosos con frecuencias relativas de uso de inhibidores de la bomba de protones que alcanzan ya el 17% en 19916. El consumo de hipolipemiantes en Andalucía parece guardar cierta similitud con el consumo nacional, ya que en España en 1991 estos fármacos supusieron una prescripción de 8,47 DHD7, y en Andalucía, 3 años después, la utilización de hipolipemiantes fue de 10,15 DHD. El perfil de prescripción de hipolipemiantes en Andalucía se muestra diferente al del distrito, reflejando una mayor tendencia a la utilización de estatinas desde el primer año del estudio, y por tanto mayor rapidez en la incorporación de esta novedad terapéutica a los hábitos de prescripción.
El analizar sólo el primer trimestre puede introducir un sesgo sobre todo en la valoración de antiulcerosos, ya que nos referimos a una patología que puede tener un cierto carácter estacional; no obstante, ya que utilizamos los datos para comparar períodos idénticos y para analizar diferencias de comportamiento entre los centros, este sesgo no distorsiona el análisis y las conclusiones obtenidas.
Aunque entre los objetivos de este trabajo no se encuentra investigar las razones de las diferencias encontradas, parece razonable pensar que el conjunto de factores estructurales y funcionales que definen las diferencias entre ambos modelos asistenciales ha inducido un comportamiento distinto de la prescripción1,8. En efecto, en la red reconvertida, además de disponer de más tiempo para la consulta, se realizan actividades programadas y se desarrolla plenamente el programa de uso racional del medicamento. Este programa permite a los facultativos disponer de información activa de medicamentos a través de las sesiones de farmacia y terapéutica, así como de una constante evaluación de la marcha de la prescripción, mediante la valoración de indicadores cualitativos y cuantitativos, generando un proceso de feedback9. Es destacable también la realización en los centros de salud de una intervención consistente en la elaboración de una guía farmacológica que abordó los 2 subgrupos estudiados; este trabajo, que fue realizado por todos los facultativos del modelo reconvertido durante 1993, se desarrolló en las siguientes fases10:
Determinación de los criterios de selección de medicamentos.
Determinación de la cantidad y tipo de información que debería incluir el documento.
Identificación de los problemas o situaciones clínicas más frecuentes y/o relevantes.
Búsqueda bibliográfica y selección de la información.
Lectura crítica y discusión.
Selección de medicamentos.
Redacción del documento.
Podemos presuponer que se ha podido obtener un beneficio por la posible incorporación del criterio de selección al acto de la decisión terapéutica, pero para afirmar esto, serían necesarios estudios de indicación-prescripción que permitan conocer con más precisión el grado de adecuación de las prescripciones a la guía farmacológica elaborada y, por ende, la influencia de ésta en los hábitos de prescripción y en la modificación de los mismos. Por otra parte, el beneficio de incorporar el criterio de selección al acto de la decisión terapéutica en términos de racionalización de la prescripción se obtiene a medio-largo plazo9.
La identificación de la realidad mediante los estudios de utilización de medicamentos es necesaria, y no sólo refleja las posibles lagunas existentes5, sino que orienta acerca del tipo de intervención más apropiada. Las diferencias que hemos encontrado nos incentivan al diseño de estudios que permitan evaluar el impacto de las futuras intervenciones a realizar11, así como cuantificar la influencia de otros factores. Creemos que es necesario empeñar los esfuerzos en la realización de estudios indicación-prescripción, que permitan evaluar la idoneidad de la prescripción y, por ende, la calidad del servicio prestado, así como la introducción en el estudio de parámetros que puedan discernir la influencia de otros factores como edad, formación o tipo de población.
Agradecimiento
Desearía expresar mi agradecimiento a D. Eulogio Domínguez Alberdi, director del Distrito de Atención Primaria de Jerez en 1994, así como a todos los profesionales dependientes de esta Dirección, que han prestado apoyo en la realización de este trabajo.
