Objetivo. Conocer el patrón de mortalidad en los individuos de 1-14 años y su evolución a lo largo del período 1980-1993.
Diseño. Estudio epidemiológico descriptivo.
Emplazamiento. Estudio de la mortalidad de ámbito nacional.
Pacientes u otros participantes. La fuente de información empleada fueron las estadísticas de vida publicadas por el Instituto Nacional de Estadística. Se analizó la mortalidad para los XVII grupos de enfermedades de la 9ª CIE, así como la evolución de las principales causas responsables.
Mediciones y resultados principales. En 1993 la tasa de mortalidad fue de 24,76 por 105 (IC del 95%, 23,55-25,97). Entre las principales causas de muerte destacan tumores malignos (tasa de 4,17 por 105; IC del 95%, 3,67-4,67), accidentes de tráfico (3,56 por 105; IC del 95%, 3,10-4,02) y anomalías congénitas (3,1 por 105; IC del 95%, 2,67-3,53). Las tasas más elevadas correspondieron al intervalo de 1-4 años (39,38 por 105; IC del 95%, 36,30-42,46), en los que predominaron las anomalías congénitas (7,67 por 105; IC del 95%, 6,31-9,03). En el período 1980-1993, la mortalidad disminuyó para todos los grupos de edad y sexo, así como para la totalidad de grupos de enfermedades, con excepción del grupo III que aumentó en un 44,5%.
Conclusiones. Los individuos de 1-14 años poseen una baja mortalidad, la cual se encuentra sometida a una constante evolución a lo largo del tiempo, tanto en frecuencia como en las principales causas que la determinan, habiéndose reducido de forma importante en los últimos años para la práctica totalidad de enfermedades.
Objective. To find the pattern of mortality in people between 1 and 14 years old and how this evolved between 1980 and 1993.
Design. A descriptive, epidemiological study.
Setting. State-wide study of mortality.
Patients and other participants. The source of information were the vital statistics published by the National Institute of Statistics. The mortality statistics for the XVII groups of illnesses in the ninth ICD and the evolution of the main causes responsible.
Measurements and main results. The rate of mortality in 1993 was 24.76 per 105 (C.I. 95%, 23.55-25.97). The main causes of death were: malign tumours (4.17 per 105; C.I. 95%, 3.67-4.67), traffic accidents (3.56 per 105; C.I. 95%, 3.10-4.02) and congenital anomalies (3.1 per 105; C.I. 95%, 2.67-3.53). The highest rates were for the 1 to 4 years old period (39.38 per 105; C.I. 95%, 36.30-42.46), in which congenital anomalies predominated (7.67 per 105; C.I. 95%, 6.31-9.03). Between 1980 and 1993 mortality fell for all age and sex groups, and for all the large groups of diseases except group III, which increased by 44.5%.
Conclusions. Children between 1 and 14 years old have a low mortality rate, which is evolving constantly over time both in frequency and in its main determining causes. Mortality fell considerably in recent years for almost all diseases.
Introducción
España, al igual que el resto de los países desarrollados, ha experimentado un acusado y constante descenso de la mortalidad desde comienzos del presente siglo, como consecuencia de las mejoras producidas en el nivel socioeconómico y sanitario de la población1. Esta tendencia se ha mantenido en la última década y las tasas de mortalidad se han visto reducidas en un 13,9%2. A diferencia de lo que ocurre en la población general, en los más jóvenes se ha observado un incremento de la mortalidad en los últimos años, no sólo en nuestro país3,4 sino también en todo el mundo5,6. En la actualidad, las personas de 15-34 años fallecen más que a comienzos de los años ochenta, y su tasa de mortalidad ha aumentado un 74% respecto a la década anterior3. Igualmente, se ha observado un cambio importante en las principales causas de muerte, predominando los tumores malignos en la población general y la infección VIH/sida entre los jóvenes7,8. Los fallecimientos producidos en edades tempranas de la vida poseen una especial importancia y trascendencia social, por la pérdida de años potenciales de vida que generan y por ser, en la mayoría de las ocasiones, una mortalidad evitable relacionada con estilos de vida, que no siempre son fácilmente modificables9.
Puesto que los problemas de salud son diferentes para cada grupo de población, y la evolución observada en la mortalidad difiere en los distintos grupos de edad respecto a la población general, el objetivo del presente estudio es caracterizar la mortalidad en la población de 1-14 años en España, así como su evolución durante el período 1980-1993.
Material y métodos
La fuente de información empleada ha sido las estadísticas de vida publicadas por el Instituto Nacional de Estadística para el período 1980-1993 (Movimiento Natural de la Población. Defunciones según la causa de muerte)10.
El estudio se ha llevado a cabo en 2 etapas. En primer lugar se analizó la mortalidad, durante el año 1993, para los XVII grandes grupos de enfermedades de la 9ª Clasificación Internacional de Enfermedades, así como los cambios experimentados en su frecuencia respecto a 1980. Se excluyeron del análisis las complicaciones del embarazo, parto y puerperio (grupo XI) por tener una repercusión escasa o nula a estas edades. En los grupos que presentaron una mayor mortalidad, se estudiaron aquellas enfermedades que, de forma individualizada, poseían tasas elevadas, no teniéndose en cuenta los apartados rubricados como «otras enfermedades» o «todas las demás». En una segunda fase, se analizó de forma detallada la evolución de la mortalidad global y de las principales causas (tumores malignos, accidentes de tráfico y malformaciones congénitas), en función de las siguientes variables epidemiológicas: año de defunción, sexo y edad (se tuvieron en cuenta los intervalos de 1-4, 5-9 y 10-14 años).
Se calcularon las tasas de mortalidad brutas (TMB), estandarizadas (TME) y específicas por 100.000 personas, referidas a las poblaciones a primero de julio estimadas por el Instituto Nacional de Estadística10. En la estandarización se empleó el método directo, tomando como población de referencia la población estándar europea11. Las diferencias de mortalidad entre varones y mujeres para los años 1980 y 1993 se han valorado mediante el cálculo de la razón de mortalidad.
Resultados
Durante 1993 se registraron 1.615 fallecimientos en el grupo de edad de 1-14 años (0,5% del total de muertes). De ellos, 952 (58,95%) correspondieron a varones y 663 a mujeres (41,05%). Respecto a 1980, el número de muertes disminuyó en un 57,9% y en función del sexo la reducción guardó la misma proporción (58,04% en varones y 57,9% en mujeres).
Durante 1993, la TMB fue de 24,76 por 100.000 (IC del 95%, 23,55-25,97). Los grupos de enfermedades con una mortalidad más elevada fueron, en orden de importancia: causas externas de traumatismos y envenenamientos (7,79 por 105; IC del 95%, 7,11-8,47), tumores (4,78 por 105; IC del 95%, 4,25-5,31) y anomalías congénitas (3,1 por 105; IC del 95%, 2,67-3,53). De forma individualizada, destacan como principales causas los tumores malignos (4,17 por 105; IC del 95%, 3,67-4,67) y los accidentes de tráfico de vehículos de motor (3,56 por 105; IC del 95%, 3,10-4,02). Según la edad, la mortalidad más elevada la presenta el grupo de 1-4 años (39,38 por 105; IC del 95%, 36,30-42,46), seguido de los de 10-14 (20,46 por 105; IC del 95%, 18,76-22,16) y los de 5-9 (19,55 por 105; IC del 95%, 17,71-21,39). En la tabla 1 están representadas las tasas de mortalidad estandarizada (TME) y específicas por grupos de edad para 1993, así como su porcentaje de cambio respecto a 1980. Tanto para varones (tabla 2) como para mujeres (tabla 3) las tasas de mortalidad más elevadas correspondieron al intervalo de 1-4 años. Los tumores malignos y los accidentes de tráfico fueron las principales causas de muerte en mayores de 5 años, mientras que en los menores de 5 predominaron las anomalías congénitas.
La evolución de las tasas de mortalidad para las principales causas de muerte en función del sexo está representada, para los varones, en la tabla 2 y, para las mujeres, en la tabla 3. A lo largo del período analizado, se ha producido un descenso importante en las tasas de mortalidad global (fig. 1) y en las tasas específicas por grupos de edad (fig. 2) y sexo, así como para todos los grupos de enfermedades considerados (tablas 1-3), con excepción del grupo III (enfermedades de las glándulas endocrinas, de la nutrición, del metabolismo y trastornos de la inmunidad), cuya mortalidad ha aumentado en un 44,5%. El descenso más importante corresponde a las enfermedades infecciosas, que han reducido su mortalidad en un 76% y, dentro de ellas, las infecciones meningocócicas (su TME fue de 3,13 por 105 en 1980 y de 0,56 durante 1993). Igualmente, han experimentado un descenso importante las enfermedades del aparato respiratorio, especialmente la mortalidad por neumonías (TME fue de 1,68 por 105 en 1980 y de 0,34 durante 1993).
Tumores malignos. Para ambos sexos los tumores malignos constituyen la principal causa de muerte a los 5-14 años y la segunda a los 1-4; en todos los casos la mortalidad es mayor en varones que en mujeres (la RM fue de 1,52 en 1980 y de 1,39 en 1993) (tablas 1-3). Las TME siguen una tendencia descendente a lo largo de todo el período, si bien a partir de 1986 se detecta una disminución menos pronunciada con tendencia a la estabilización (fig. 3).
Accidentes de tráfico. Al igual que para la mayoría de las causas, la mortalidad por accidentes de tráfico es mayor en varones que en mujeres (RM de 1,74 en 1980 y de 1,44 en 1993). Para ambos sexos constituye la segunda causa de muerte a los 5-14 años y la tercera en el grupo de 1-4 años (tablas 1-3). Su frecuencia ha disminuido respecto a 1980; no obstante, la tendencia observada es de estabilización con una variación importante en las tasas presentadas a lo largo de todo el período (fig. 4).
Anomalías congénitas. La mortalidad por anomalías congénitas constituye la primera causa de muerte en el grupo de 1-4 años con una tasa de mortalidad de 7,67 por 105 (IC del 95%, 6,31-9,03) durante 1993. En el resto de los grupos de edad su frecuencia es muy inferior, con tasas de 1,81 (IC del 95%, 1,25-2,37) a los 5-9 años y de 1,47 (IC del 95%, 1,01-1,93) a los 10-14 años (tabla 1). Las tasas específicas por grupos de edad son similares en ambos sexos (RM de 1,09 en 1980 y de 0,98 en 1993). De forma global, la tendencia temporal observada en el intervalo de 1-4 años ha sido de descenso hasta 1987, año a partir del cual se ha experimentado de nuevo una elevación con tendencia a la estabilización en los últimos años (fig. 5).
Discusión
En la actualidad, la mortalidad a la edad de 1-14 años es baja, representa el 0,5% del total de fallecimientos registrados nacionalmente y representa la tasa de mortalidad (25,3 por 100.000 habitantes) más baja de toda la población española2,3,12,13. Si la comparamos con el resto de los países desarrollados, está por encima de la media europea14 y es inferior a la de Estados Unidos15. Fallecen principalmente por tumores malignos, accidentes de tráfico y anomalías congénitas, predominando estas últimas en los individuos de menor edad. Este patrón de mortalidad se encuentra entre el observado en la población general, donde predominan las enfermedades crónicas (tumores malignos, enfermedades del corazón y cerebrovasculares)2 y el detectado en el resto de los menores de 35 años, en los que predomina la mortalidad asociada a los estilos de vida y considerada como evitable3. Los accidentes de tráfico son la principal causa de muerte a los 15-24 años, mientras que a los 25-34 años las más importantes son la infección VIH/sida y las sobredosis por drogas, las cuales han desplazado, en los últimos años, a los accidentes de tráfico y al suicidio, principales responsables de la mortalidad a comienzos de los años ochenta3,12,13.
La mortalidad en menores de 15 años ha disminuido progresivamente a lo largo del período analizado, de forma que, en la actualidad, fallecen un 40% menos que en 1980. Esta tendencia, iniciada desde comienzos de siglo y observada en todos los países desarrollados15, se ha producido en ambos sexos y en todos los intervalos de edad considerados, especialmente entre los más jóvenes (1-4 años), donde la reducción ha sido mayor. Igualmente, se ha producido un descenso en las tasas de mortalidad en, prácticamente, todos los grupos de enfermedades, si bien ha sido mucho más fuerte en relación con las enfermedades infecciosas (infecciones meningocócicas), del aparato respiratorio (neumonía) y, en menor proporción, de los tumores malignos y accidentes de tráfico, poniendo de manifiesto que el aumento producido en el nivel socioeconómico, considerado como el principal factor determinante de la mortalidad en la infancia15,16, así como los avances producidos en los conocimientos y cuidados médicos, continúan siendo los determinantes más importantes de la reducción de la mortalidad producida.
Una excepción a la tendencia general detectada la constituye la mortalidad por enfermedades del grupo III (enfermedades de las glándulas endocrinas, de la nutrición, del metabolismo y trastornos de la inmunidad) que han aumentado en un 44,5%. Consideramos que esta situación refleja la influencia de la infección VIH/sida sobre la mortalidad a estas edades por varios motivos; en primer lugar, la infección VIH/sida representa el 49% del total de fallecimientos de este grupo y, en segundo lugar, porque de todas las enfermedades incluidas en él posee las tasas de mortalidad más elevadas17. Actualmente, los casos pediátricos de la infección VIH/sida constituyen un 2% del total de casos diagnosticados, y la mayoría de ellos corresponden a recién nacidos de madre portadora18, por lo que de momento, con tasas de 0,2-1,5 fallecimientos por 100.000 habitantes17, no constituye un problema importante en los jóvenes de 1-14 años. No obstante, el rápido crecimiento de la incidencia de la enfermedad, muy especialmente en España que posee las tasas más elevadas de Europa, podría constituir en un futuro un problema para continuar con la reducción de la mortalidad entre los más jóvenes, siendo necesario potenciar las medidas de prevención mientras no se disponga de un tratamiento o una vacuna eficaz.
Los tumores malignos constituyen una de las principales causas de muerte en la infancia. Observamos un claro descenso de la mortalidad en 1980-1993, habiéndose reducido en un 36,8% a finales del período. Puesto que la incidencia de tumores infantiles no ha disminuido, sino que por el contrario sigue aumentando, la tendencia detectada estaría condicionada por el desarrollo terapéutico experimentado en las últimas décadas y el consiguiente aumento de la supervivencia de los afectados con desplazamiento de las muertes a edades más avanzadas19. Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por otros autores de ámbito nacional y autonómico20, 21 y confirman la existencia de una tendencia descendente en nuestro país, de forma similar a como ha sucedido en el resto de países europeos y desarrollados19, permitiéndonos rechazar los resultados de estudios22 en los que se apuntaba el aumento de la mortalidad por tumores infantiles en España. Es necesario diferenciar 2 etapas en la evolución detectada, una primera con descenso continuo hasta el año 1986 y una segunda, a partir de este año, en la que se produce una estabilización en las tasas de mortalidad, tanto globales como en función del sexo, que podría reflejar la existencia de un mínimo irreductible de acuerdo con los conocimientos médicos existentes, así como posibles diferencias en las condiciones sanitarias, diagnósticas y de registro en diferentes zonas geográficas españolas, ya que estudios realizados en el ámbito autonómico han detectado un descenso progresivo21. A diferencia de otros autores21, encontramos una mayor mortalidad en los varones y una reducción de las tasas similar para ambos sexos. La reducción en las tasas de mortalidad ha sido más importante en relación con las leucemias, localización que, junto con los tumores del SNC, son las más incidentes y las que poseen las tasas de mortalidad más elevadas19.
En España, los fallecimientos por accidentes de tráfico entre los jóvenes mayores de 15 años han ido aumentado progresivamente hasta el año 199123. A partir de esta fecha, se ha producido un descenso, más acusado en varones3,13, como consecuencia de las campañas de prevención y medidas puestas en práctica en los últimos años. A pesar de esta tendencia, continúan siendo, para ambos sexos, la primera causa de muerte a los 15-24 años y la segunda en otros grupos de edad, entre los que se incluyen los mayores de 5 años analizados en el presente estudio. Los datos presentados ponen de manifiesto que la tendencia seguida durante la infancia es diferente a las del resto de los jóvenes y, aunque ha disminuido globalmente durante todo el período considerado, detectamos una estabilización de las tasas con oscilaciones interanuales importantes que dificultan concluir la existencia de una tendencia descendente clara. Igualmente es necesario destacar que la accidentabilidad vial infantil posee unas características diferentes a las del resto de los jóvenes24. En ellos, el mayor número de muertos y heridos se produce por su participación como pasajeros de turismos, seguido de la condición de peatón (en un 51% de los sujetos con accidente peatonal, se produjo por debajo de los 7 años) y por conducir bicicletas, siendo mucho más frecuentes en zonas urbanas. Por el contrario en el resto de los jóvenes la mortalidad por accidentes de tráfico está principalmente relacionada con los fines de semana y el consumo de fármacos, alcohol y otra serie de drogas. Patrones de accidentabilidad diferentes que condicionarán los programas de lucha para su prevención.
Es necesario comentar las limitaciones propias de la fuente de información empleada. En primer lugar, el empleo de las estadísticas de vida basadas en los certificados de defunción pueden subestimar la mortalidad por determinadas causas. En segundo lugar, en aquellas situaciones en las que el número de defunciones es bajo, pequeñas oscilaciones pueden ocasionar variaciones importantes en las tasas que no permiten establecer la existencia de una tendencia evolutiva clara. Por último, no permiten conocer la importancia de enfermedades que, como en el caso de la infección VIH/sida, se incluyen en apartados comunes con otras enfermedades, pudiendo enmascarar el peso que sobre la mortalidad de un determinado grupo de población poseen a lo largo del tiempo. Entre las ventajas podemos destacar su amplia cobertura y que, al analizar el período 1980-1993, no se han producido modificaciones en la Clasificación Internacional de Enfermedades (9ª revisión) que pudieran ocasionar alteraciones en la declaración.
A modo de conclusión, podemos decir que los resultados presentados, así como la bibliografía consultada, nos permiten confirmar la constante evolución a la que se encuentra sometida la mortalidad en los diferentes grupos de población, no sólo en cuanto a su frecuencia de presentación, sino también en relación con las principales causas que la motivan, expresando en todo momento los problemas de salud de los individuos y por lo tanto condicionando las políticas sanitarias. Puesto que los problemas de salud son diferentes para los distintos grupos de población, es necesario llevar a cabo una vigilancia constante para caracterizar en todo momento los patrones de mortalidad de una colectividad. En ocasiones es difícil realizar una correcta comparación de los resultados obtenidos en los estudios que se han llevado a cabo en nuestro país, debido a la existencia de una superposición en los intervalos de edad y períodos de tiempo considerados en el análisis, así como por la diferente agrupación de enfermedades elegida en ellos, condicionada muchas veces por la baja frecuencia con que se presentan. Por ello, sería conveniente estandarizar los criterios para calcular las tasas que permitan una comparación más precisa (población de referencia empleada, intervalos de edad más adecuados, métodos de análisis de enfermedades de baja frecuencia). No obstante, la información proporcionada en cada uno de los estudios es de gran valor para poner en evidencia modificaciones en los patrones de mortalidad de la población española, especialmente a la hora de tener en cuenta posibles tendencias temporales independientemente de su cuantificación.
