El momento actual, después de 15 años de coexistencia con el VIH, podría ser el más conveniente para hacer una revisión crítica de los diferentes modelos de intervención provistos hasta ahora y, para procurar uno nuevo que se adecúe mejor a las necesidades actuales de nuestra sociedad.
La infección por el VIH representó un desafío novedoso a los conocimientos médicos de la década de los ochenta. Se respondió con un importante esfuerzo, tanto en investigación como en atención sanitaria, apoyado casi exclusivamente en los hospitales de tercer nivel (H3N).
Paralelamente, la atención primaria de salud (APS) ha ido adaptándose también al reto, potenciando características que le son propias e incrementando paulatinamente su nivel de conocimientos y habilidades en relación al seguimiento y tratamiento de la infección.
Hasta ahora, APS y hospitales de segundo nivel (H2N) hemos participado poco en el control del paciente infectado, a pesar de que en la historia natural de la infección por el VIH constantemente se producen cambios en el motivo de la solicitud de asistencia, que hacen que la oferta sanitaria deba adecuarse en cada momento a las necesidades del paciente. Esta manera de entender la práctica de la medicina es específica de la APS, e indudablemente, más eficiente.
En definitiva, es el conjunto de todo el sistema sociosanitario el que se está enfrentando a esta pandemia, con elevadas tasas de letalidad, que afecta sobre todo a jóvenes, que suele complicarse con otras enfermedades oportunistas graves y para la que no existen vacunas ni tratamientos curativos eficaces.
El modelo de transmisión más frecuente en nuestro medio es el de la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP), lo que plantea una complicación adicional. Como todos sabemos, el seguimiento de estos enfermos es sumamente complejo, debido a la problemática de la infección y al peligro incrementado de transmisión del virus, por la habitual falta de colaboración de estos pacientes en medidas preventivas.
El hecho de que los mecanismos de transmisión del virus hayan venido asociándose a determinados estilos de vida minoritarios y socialmente criticados, supone otra circunstancia agravante, ya que se tiende a marginar a sus practicantes. No obstante, este modelo ya ha empezado a cambiar: hemos de prever formas de transmisión más generalizadas a través de relaciones heterosexuales con el conseguiente incremento de la afectación de la mujer (y de la transmisión vertical).
Además, durante estos años la palabra sida ha ido produciendo numerosas situaciones de alarma, rechazo y marginación, que pueden relacionarse con un elevado nivel de ignorancia sobre la forma de transmisión del virus. Esta es la causa también de que muchas personas puedan contagiarse sin saberlo, ya que intuitivamente no se identifican con lo que algunos medios han dado en calificar de forma ligera como "grupos de riesgo".
A pesar de todo, la mayoría de pacientes VIH+ permanecen asintomáticos, desconociendo muchos de ellos su condición serológica. Otros, en cambio, presentan importantes problemas físicos, mentales, laborales y sociales que requieren atención. Los realmente enfermos de sida, son sólo una parte del total de pacientes infectados.
Los pacientes infectados, y los que temen estarlo, suelen realizar una importante demanda de servicios en urgencias y dispensarios de los H3N con el consiguiente impacto económico. Se ha visto que un 50% de los pacientes que acuden, son seropositivos asintomáticos y solicitantes de serología, y que el usuario permanece alejado de la institución un 85-90% de su tiempo desde que es diagnosticado.
Ante esta situación de conjunto, creemos que la APS puede responder con naturalidad de una forma sorprendentemente ágil y efectiva, ya que las condiciones exigibles coinciden plenamente con sus funciones.
Las visitas a consultas externas, la frecuentación a urgencias, y la duración media de los ingresos hospitalarios se reducirán sustancialmente cuando las visitas a la APS se incrementen.
La complejidad del seguimiento de la infección implica la necesidad de cumplimiento de las pautas terapéuticas o profilácticas recomendadas a los usuarios. Son imprescindibles proximidad y fácil accesibilidad al sistema sociosanitario y un conocimiento del paciente, de su entorno y de los diferentes recursos disponibles.
En relación a los diferentes grados de afectación, física, psicológica, laboral, social de estos pacientes, hay que ofrecer en todo momento una atención continuada, global y multidisciplinaria, siempre individualizada.
La actitud del personal sanitario es una premisa fundamental en la calidad de la atención al paciente VIH+: cada profesional debe ser capaz de autocriticar su propia subjetividad sobre la sexualidad, el consumo de tóxicos, etc., manteniendo siempre una postura de respeto y consideración, y usando un lenguaje correcto pero inteligible. En este contexto, sería interesante la generalización de los grupos Balint en el conjunto de la APS.
En la lucha contra el VIH se han considerado desde siempre como muy útiles, aspectos como la educación sanitaria (a la población general, a personas con conductas de riesgo y a pacientes infectados); el diagnóstico precoz de la infección; la atención domiciliaria y las curas paliativas; la detección sistemática de población con conductas de riesgo y el reconocimiento de síntomas sugestivos para el diagnóstico precoz; el consentimiento y la confidencialidad en la determinación serológica de anticuerpos frente al VIH y la información sobre los recursos disponibles (públicos, voluntariado, ONG, PADES, etc.). Todas estas responsabilidades, únicamente pueden asumirse con garantía desde la estructura de la APS, siendo aconsejable para casi todas ellas la formación del personal sanitario en técnicas de consejo asistido (counselling).
Asimismo, es obvia la necesidad de coordinación entre los diferentes estamentos, implantando sistemas de comunicación regulares y rápidos (APS, CAS, salud mental, hospitales, PADES, centros de planning, ONG, servicios sociales, etc.) para optimizar la información, las consultas y las derivaciones.
En cuanto al seguimiento técnico de las diferentes fases de la infección VIH+ (diagnóstico de enfermedades oportunistas, medicación con antirretrovirales, tratamiento de otras infecciones, quimioprofilaxis, inmunizaciones, monitorización de efectos secundarios, criterios de derivación a otros servicios, etc.), dudamos que existan pautas más protocolizadas que las del paciente VIH+, razón por la cual consideramos que tras el necesario consenso APS-H2N-H3N, son perfectamente asumibles por los equipos de APS.
Anticoncepción, consejo y control del embarazo, y atención materno-infantil son programas de interés que desde la APS deben ofrecerse sobre todo a mujeres seropositivas y/o parejas de varones seropositivos.
La atención domiciliaria es una de las funciones tradicionales de la APS, y es especialmente transcendente cuando se trata de atender a enfermos en fase terminal. Obviamente el objetivo en el caso del enfermo de sida no es diferente al del resto de enfermos que precisan curas paliativas, aunque sí más difícil de conseguir debido a circunstancias especiales, ya descritas. Deberán enfatizarse aspectos como la nutrición, el tratamiento del dolor, el soporte emocional, la atención integral a la familia, etc.
Es necesario potenciar desde la APS el diseño de estudios epidemiológicos de la población de referencia sobre parámetros como la prevalencia de VIH+ y de fallecimientos por sida, el estadio de la infección en el momento del diagnóstico, síntomas de sospecha previos al diagnóstico, tiempo de supervivencia desde las diferentes fases, causas de derivación a H3N, porcentaje de pacientes que rechazan las pruebas serológicas o el tratamiento antirretroviral, etc.
Finalmente, aunque no en último lugar, es de excepcional importancia organizar de forma ágil y eficiente el proceso de formación continuada específica en APS.
En resumen, todas las medidas comentadas mejorarían de forma notable la atención al paciente VIH+, disminuirían el coste, y redundarían en una importante mejora cualitativa de la APS.
