Actividad sexual en ancianos en un medio rural

Objetivo. Estudiar la prevalencia de actividad sexual (AS), características y variables asociadas, en una población rural de 60 o más años.

Diseño. Estudio descriptivo transversal.

Emplazamiento. Municipio de Pravia. Centro de Salud.

Población. Residentes con 60 o más años a 1-marzo-95: 3.173 (1.362 varones, 1.811 mujeres). Fuente: Padrón Municipal (9.986 habitantes). Por muestreo aleatorio simple, n=177 (significación 5%, precisión 7%).

Mediciones. Cuestionario cerrado administrado por profesionales del Centro. Medimos: sexo, edad, datos socioculturales, capacidad funcional, patologías y fármacos depresores de AS (FDAS), relaciones sexuales coitales (RS), otros tipos de AS (OTAS), disfunciones sexuales, edad y motivo de abandono de RS (ARS).

Resultados. Realizamos 181 cuestionarios: 75 varones, 106 mujeres. El mantener RS se asoció significativamente (p<0,05) con: sexo masculino, menor edad, matrimonio, RCP e independencia funcional; y no mantenerlas, con vasculopatías, artrosis, FDAS.

Aplicando regresión logística, sólo resultaron variables predictoras: estado civil, capacidad funcional y sexo.

Conclusiones. a) La mitad de los participantes mantenía algún tipo de AS. b) La presencia de RS parece asociarse fundamentalmente a disponer de pareja, ser independiente funcionalmente, y ser varón. c) Detectamos porcentajes importantes de disfunciones sexuales. d) Creemos relevante incorporar la evaluación de la función sexual en la evaluación general del anciano.

Objective. To study the prevalence of sexual activity (SA), its characteristics and associated variables in a rural population-group of the over-60s.

Design. A descriptive crossover study.

Setting. Health Centre in the town of Pravia.

Participants. Residents who were 60 or over on March 1, 1995: 3,173 (1,362 men and 1,811 women). Source: Municipal roll (9,986 inhabitants). By simple randomised sampling, n = 177 (significance 5%, accuracy 7%).

Measurements and main results. A closed questionnaire administered by professional staff at the Centre measured: gender, age, socio-cultural data, functional capacity, pathologies and medicines depressing SA (MDSA), coital sexual relations (SR), other types of SA (OTSA), sexual dysfunctions, age at and reason for giving up SR (GSR). 181 questionnaires were filled in: 75 men and 106 women. Maintaining SR was significantly associated (p < 0.05) with: being male, being younger, marriage, OH, functional independence. Not maintaining them was associated with vasculopathies, arthrosis and MDSA. Applying logistical regression analysis gave as predictive variables only: marital status, functional capacity and gender.

Conclusions. Half of the participants maintained some kind of SA. The presence of SR was basically linked to having a partner, being functionally independent and being male. We found a high percentage of sexual dysfunctions. We believe it is relevant to include evaluation of sexual function in overall evaluation of the elderly.

Introducción

Con el gradual envejecimiento de la población, y el incremento global de la llamada "tercera edad", cobra mayor importancia el estudio de factores asociados al estado de salud y calidad de vida de los ancianos. Entre ellos, creemos que la actividad sexual es un aspecto importante y, sin embargo, poco conocido y apenas valorado por los profesionales sanitarios.

Aunque se ha escrito mucho sobre el tema, son escasos los trabajos que han aportado datos relevantes. Siempre se han basado en poblaciones urbanas, y casi todos parten de muestras con importantes sesgos de selección.

Desde los primeros estudios de Kinsey¹, Newman² y Masters³ a los más rigurosos y relevantes^4-10, las prevalencias de actividad sexual (siempre entendida exclusivamente como actividad coital) encontradas, oscilan entre el 50-60% para la década de los 60 o hasta los 75 años; y entre 20-30% para mayores de esa edad. En los tres únicos trabajos realizados en nuestro país (todos hechos por departamentos de psicología), las prevalencias globales fueron del 22% en el primero que se realizó en Alicante¹¹, y del 60% en los dos restantes^12,13.

Las prevalencias también varían según el sexo en todos los estudios (aproximadamente en la proporción 70%-40% varones-mujeres), y en función de la disponibilidad de pareja^2-5,8,10-12. Otras variables que se han asociado a la actividad sexual son: la presencia de enfermedades crónicas^10,14,15,20, movilidad disminuida¹⁰, y yatrogenia por fármacos^{14,16,20,21,23,25}. La vida sexual previa^2,5,8 y diversos factores socioculturales^{3,4,11,12,17-19,25,26} también pueden desempeñar un papel destacado.

Por ello, todos los trabajos más recientes tienden a concluir en no considerar esta disminución de actividad sexual como producto de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento (que existen y son bien conocidos)^17-28; sino como de causa multifactorial.

Esta escasez de trabajos y su inexistencia en poblaciones rurales, nos alertaba de las dificultades para abordar de forma rigurosa un tema socialmente considerado tabú.

Aunque el médico de Atención Primaria está en una posición privilegiada para ayudar a los ancianos en este terreno, dada su relación longitudinal con los pacientes^18,25,28-30, la realidad es que estas cuestiones no se abordan prácticamente en las consultas, ni tan siquiera cuando la presencia de enfermedades crónicas hacen sospechar disfunciones.

Por eso considerábamos relevante profundizar nuestros conocimientos y estar en mejores condiciones de abordar la función sexual en el anciano. Así, el objetivo que nos planteamos fue estudiar la prevalencia de la actividad sexual, y algunas características y variables asociadas a ella, en una población rural de 60 o más años.

Material y métodos

Diseñamos un estudio descriptivo transversal, de ámbito municipal, que se realizó en el Centro de Salud de Pravia durante los meses de abril, mayo y junio de 1995. La población a estudio fueron los residentes en Pravia con 60 o más años a 1-marzo-1995: 3.173 personas (1.362 varones y 1.811 mujeres), tomando como fuente el Padrón Municipal (9.986 habitantes). Los criterios de exclusión fueron: fallecidos, ausentes, incapacidad mental manifiesta para responder al cuestionario, y célibes por motivos religiosos.

Por muestreo aleatorio simple, tomando como variable poblacional la prevalencia de relaciones sexuales, estimada en un 40%; con una precisión (i)=7% y una significación (*)=5%, y aplicando una corrección para poblaciones finitas, resultó un tamaño muestral de 177.

Recogimos variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, residencia); variables clínicas (consumo de alcohol, valoración funcional, autopercepción del estado de salud en el último año, presencia de las siguientes enfermedades: diabetes, cardiovasculares, osteoarticulares crónicas, neurológicas, psiquiátricas, otras (neoplasias, insuficiencia renal crónica), uroginecológicas, consumo de fármacos potencialmente depresores de la función sexual, y variables de la actividad sexual; mantenimiento en la actualidad de relaciones sexuales coitales (RS), satisfacción con las RS; orgasmo; erección y eyaculación (sólo para varones), dispareunia (sólo para mujeres); mantenimiento de otros tipos de actividad sexual (masturbación, no coital) en caso de no tener RS coitales, edad y motivo de interrupción de las RS. La variable "consumo de alcohol" tomó los valores: consumo ocasional, de riesgo y excesivo, utilizando los criterios y las equivalencias de alcohol contenidas en Atención Primaria de A. Martín Zurro³¹. La variable "valoración funcional" se confeccionó sobre la Escala de Incapacidad Física de Cruz Roja³², combinando las contestaciones a las preguntas 14, 17, 18 y 19 del cuestionario para tomar los valores de 0 a 5 que contiene dicha escala.

La recogida de datos se hizo a través de un cuestionario de respuestas cerradas confeccionado por los autores. Junto a las preguntas objeto del trabajo, contenía otras sobre aspectos relativos a la actividad física, hábitos de vida, etc., que le daban una apariencia más global. Con esto pretendíamos facilitar la obtención de los datos y la sinceridad de las respuestas.

El cuestionario fue administrado por los/as entrevistadores/as, profesionales del Centro de Salud, a personas del mismo sexo, garantizando anonimato y confidencialidad. Se hizo un estudio piloto previo del conjunto del trabajo, no así de validez o fiabilidad del cuestionario.

La captación fue por dos mecanismos: a través de las consultas de medicina y enfermería del centro, a los que acudieron durante el plazo en que efectuamos las entrevistas; y mediante carta y posterior llamada telefónica a quienes no acudieron o no tenían historia en el centro. Las entrevistas se hicieron en el centro o en el domicilio, según disponibilidad del participante.

El análisis estadístico se efectuó con los programas informáticos DBase III Plus y SPSS, y consistió en la descripción de las variables, análisis bivariante mediante los estadísticos ji al cuadrado y t de Student, y análisis multivariante. Para éste, se aplicó una regresión logística (RL) entre la variable "relaciones sexuales", tomada como variable dependiente, y algunas variables teóricamente relevantes (edad, sexo, estado civil, estudios, residencia, consumo de alcohol, capacidad funcional y autopercepción de salud, enfermedad cardiovascular, enfermedades osteoarticulares y consumo de fármacos depresores), como posibles predictoras. También se aplicó una RL para estimar las curvas de prevalencia de relaciones sexuales en función de la edad como variable continua.

Resultados

Participaron en el estudio 181 personas (75 varones, 106 mujeres). De 256 seleccionados previamente (estimando unas pérdidas del 45% de la muestra), 30 cumplían criterios de exclusión, 29 no respondieron a las convocatorias, y 16 se negaron expresamente a realizar el cuestionario. Por lo tanto, la participación fue del 80%.

La edad media de los entrevistados fue de 71,52 años (DE: 8,04). El recorrido de edad osciló entre 60 y 94 años. Su distribución por grupos de edad para cada sexo, así como otras variables descriptivas, pueden observarse en la tabla 1.

Las prevalencias de las enfermedades estudiadas por su relación con alteraciones de la función sexual fueron: 12% de diabetes, 44% cardiovascular, 9% EPOC, 55% enfermedades osteoarticulares crónicas, 2% neurológicas, 29% uroginecológicas, 9% neoplasias, 28% trastornos psiquiátricos. Un 35% consumían fármacos potencialmente depresores, y un 33% manifestó algún grado de consumo de alcohol.

Las prevalencias de mantenimiento de relaciones sexuales coitales, globales y para cada sexo, se pueden apreciar en la figura 1. A su lado se diferencian para los grupos de participantes casados/as (con pareja) o sin pareja (solteros/viudos/divorciados/as). Las prevalencias de RS para la edad agrupada en décadas fueron: de 60 a 69 años: el 74% de los varones, el 38% de las mujeres, y el 54% globalmente; de 70 a 79 años: 61%, 17% y 38%; y de 80 años en adelante: 25%, 4% y 7% respectivamente.

Tomando la edad como variable continua, elaboramos unas curvas de prevalencia de las RS, que nos permiten valorar los índices de deserción en relación con la edad, para cada sexo y en conjunto (fig. 2).

Entre el 40% de las personas que mantenía RS coitales, un 88% las consideraba satisfactorias. Un 32% no había experimentado nunca (11%) o tan sólo algunas veces (21%) el orgasmo. Por sexos, la disfunción orgásmica afectaba al 62% de las mujeres y al 16% de los varones.

Un 26% de los varones presentaba disfunción eréctil, frente al 73% con erecciones completas siempre (31%) o casi siempre (37%). De ellos, el 23% manifestaba además algún trastorno eyaculatorio.

Un 8% del total de varones refería trastornos eyaculatorios (eyaculación precoz, retardada o no tenerla).

Un 27% de las mujeres manifestaba dispareunia en el coito.

Entre los participantes que no mantenían RS coitales, manifestaron realizar prácticas masturbatorias a solas un 8% de ellos; mientras otro 9% practicaba relaciones de estimulación mutua sin coito con su pareja.

Esto nos permite deducir que mantienen algún tipo de actividad sexual un 51% de las personas entrevistadas: el 81% de los varones y el 29% de las mujeres.

Los motivos y edad media de abandono de las RS coitales pueden observarse en la tabla 2, junto con las personas que las abandonan en cada década. La media de edad de abandono fue significativamente menor entre las mujeres (p<0,0001). El motivo de abandono más frecuente entre las mujeres casadas fue que "la pareja no podía o no quería", y entre los varones casados, la impotencia.

En la tabla 3 se reflejan las asociaciones significativas encontradas en el análisis bivariante entre el mantenimiento de RS coitales y otras variables.

Para estudiar con mayor profundidad estas variables asociadas, y controlar la posible confusión, aplicamos un modelo de RL. Las variables predictoras resultantes fueron el estado civil, la capacidad funcional y el sexo (tabla 3). Se introdujo en el modelo un término de interacción (sexo por estado civil), pero no resultó significativo y originó problemas de colinealidad, debido a su alta correlación con la variable estado civil (r=0,9995).

Discusión

Es de destacar el alto grado de participación alcanzado, y que, de los participantes, el 100% contestara a todas las preguntas relativas a la función sexual. El hecho de contener el cuestionario otros aspectos sobre hábitos de vida, actividad física, etc., previos a esas preguntas pensamos que facilitó esta tasa de respuestas, a la vez que actuó a modo de control de sinceridad, pues al llegar a ellas, ya se había alcanzado un alto grado de confianza. Es más, nuestro interés por este tema sirvió para que en varios casos se plantearan demandas sobre disfunciones que hasta entonces nunca se habían expresado.

Alertamos, sin embargo, que al haber sido extraída nuestra muestra de una población rural, los resultados pueden diferir de los que reflejan poblaciones urbanas. Además, no hicimos un estudio de validez o fiabilidad del cuestionario, cuya realización cabría plantearse.

En la tabla 4 hemos comparado las prevalencias de RS coitales encontradas en nuestro trabajo con las de otros trabajos previos. La mayor similitud es con el realizado por Diokno et al., en 1990 en Michigan¹⁰, el único hasta ahora que se hizo con una muestra representativa (aunque sólo participó el 65% de ésta). Los realizados en nuestro país (con importantes sesgos de selección) fueron: uno en un grupo del INSERSO¹², y otro con algunos errores metodológicos¹¹, ambos en Alicante; y entre voluntarios mayores de 65 años, el de Salamanca¹³.

Podemos observar cómo las tendencias son similares en cuanto a las diferencias entre sexos (si bien, en el nuestro es notablemente menor la prevalencia entre las mujeres), y al claro aumento entre casados/as.

En cuanto a la asociación entre el mantenimiento de RS y la edad, la significación se perdió en el análisis multivariante, es más, la edad actuaba como un factor de confusión de las variables estado civil y capacidad funcional. Por lo tanto, no pudimos demostrar que el envejecimiento sea por sí mismo factor explicativo del mantenimiento o no de RS.

En nuestro trabajo sólo resultaron ser factores predictores del comportamiento sexual el estado civil, la capacidad funcional y el sexo. Además, el motivo principal de abandono de las RS fue la falta de pareja.

Por lo tanto, esta disminución de la actividad sexual en personas mayores parece ser de causa compleja y estar relacionada más bien con factores socioculturales (alto número de viudos y sobre todo de viudas, y mayor aislamiento de éstas, modelo coital predominante, modelo cultural represor de la sexualidad no reproductora, estereotipos negativos de la sexualidad en ancianos, etc.); y con la morbilidad expresada, más que por una u otra enfermedad, por la afectación global de la función.

Es decir, que la edad no eliminaría la necesidad ni la capacidad de mantener experiencias sexuales, pero limitaría las oportunidades de practicarlas.

Encontramos índices considerables de disfunciones sexuales, siendo la disfunción eréctil la causa más frecuente de abandono de RS entre los varones.

Queremos resaltar las implicaciones, a nuestro juicio, de estos resultados ante la práctica clínica en atención primaria. De hecho, es el primer trabajo de estas características que se hace en este ámbito en nuestro país. Los otros tres se hicieron en departamentos de psicología.

Resulta que un aspecto de la función del anciano como es la actividad sexual, aparentemente irrelevante, se mantiene en la mitad de éstos, y además se relaciona con una autopercepción positiva del estado de salud. A la vez, es a partir de los 60 años cuando mayor número de personas interrumpen sus RS. Sabemos que existe un porcentaje importante de ancianos que, manteniendo RS, presentan disfunciones sexuales; y el papel que algunas enfermedades y fármacos pueden desempeñar al afectar a la función sexual.

Pero, si reflexionamos: ¿cuántos de nosotros preguntamos a un diabético en los controles, por su función eréctil?, ¿o a una mujer posmenopáusica si tiene molestias en el coito?, ¿o a un hipertenso, tras pautarle un betabloqueante, si afectó a su función sexual? Es más, ¿conocemos bien los fármacos que pueden afectarla? ¿Nos planteamos que la pérdida de su actividad sexual puede ser un problema de primer orden para un anciano, y producirle un deterioro importante en su calidad de vida e incluso en su estado de salud?

Por eso, a modo de Aspectos prácticos para atención primaria, resaltaríamos: a) Que es necesario incorporar la evaluación de la función sexual: en la evaluación general del anciano (al historiarlo, explorarlo, en la lista de problemas, etc.) a los protocolos de enfermedades crónicas, al valorar su evolución clínica,previamente y después de la prescripción de fármacos potencialmente depresores, y con la elaboración de protocolos específicos para disfunciones sexuales; b) que desde la atención primaria podemos desarrollar un trabajo de promoción y prevención de la salud, en una perspectiva de atención integral al anciano: ofreciendo una información adecuada sobre las consecuencias de determinadas enfermedades, fármacos e intervenciones quirúrgicas sobre la función sexual; incluso de los cambios fisiológicos previsibles al envejecer y modelos sexuales más adecuados a ellos; e incorporando la actividad sexual en las personas mayores a la educación sanitaria y al trabajo comunitario; c) que para todo esto hay que profundizar en la formación de los profesionales sanitarios en este terreno, insuficiente en la actualidad, y d) que, por supuesto, hay que continuar en esta línea de investigación: estudios en poblaciones urbanas, con muestras más numerosas, o más centrados en disfunciones, estudios analíticos y otros.

Esperamos haber dado un primer paso en este camino con el presente trabajo.

Agradecimientos

A la Unidad Docente de MFyC de Asturias. A todos los trabajadores del Centro de Salud de Pravia.

A los auténticos protagonistas: las personas mayores que nos dieron su confianza contestando a nuestras preguntas.