Objective. To find the prevalence of caries in the 12-year old school population of the city of Barcelona.
Design. An epidemiological crossover survey of dental caries in a representative sample of children in Barcelona.
Participants. 739 children in the 7th year of basic education, who were twelve years old at the moment of the examination and came from 35 schools in the city of Barcelona, were examined.
Measurements and main results. Prevalence of caries was 52% (60% in girls and 45% in boys) and the CAOD index (teeth with caries, absent because of caries or permanent teeth with fillings) was 1.37 (1.70 for girls and 1.12 for boys). 51% of the permanent teeth affected by caries had been filled. The distribution of the CAOD index showed that 23% (almost a quarter of the population studied) of 12-year old schoolchildren in Barcelona had 3 teeth or more affected by caries. In the logistical regression analysis, gender (being a girl, OR = 1.69) and the absence of a regular programme of fluoride mouthwashes (OR = 1.69) were associated with having a higher caries index (CAOD equal to or above 3).
Conclusions. The results show caries indices which are generally low and a tendency to stability. The programmes of fluoride mouthwashes seem to be effective in decreasing the incidence of caries.
Introducción
La caries dental es uno de los problemas de salud más prevalentes entre la población escolar, si bien los resultados de las encuestas realizadas hasta el momento en Catalunya1-3 revelan una importante disminución de la prevalencia de caries entre los escolares en los últimos años. De acuerdo con los datos de dichos estudios se ha pasado de tener un índice CAOD (media de dientes cariados, obturados y/o extraídos a causa de caries) a los 12 años de 2,98 en 1984 a un CAOD para la misma edad de 1,66 en 19912,3.
Aunque no se conocen del todo las causas de este descenso, debido a los múltiples factores que influyen en la aparición de caries, probablemente han desempeñado un papel importante los programas preventivos que se llevan a cabo. Entre éstos hay que destacar el programa escolar de enjuagues fluorados que se inició en 1982 y que actualmente tiene una cobertura del 76% entre los escolares catalanes de 1º a 8º de EGB y cuya efectividad ha sido ampliamente demostrada en diversos estudios4-9.
En la ciudad de Barcelona se disponía de un único estudio sobre prevalencia de caries en la población escolar de 12 años realizado en 19905, en el que se observó un índice CAOD de 1,34. Los datos de esta encuesta sugerían que la prevalencia de caries era menor en Barcelona que en el conjunto de Catalunya3,5,10.
Con el fin de estimar las tendencias epidemiológicas, se ha realizado un nuevo estudio en una muestra representativa de la población escolar de 12 años de la ciudad de Barcelona. Los objetivos son conocer el estado actual de salud bucodental en referencia a la caries dental de los escolares y analizar la influencia de parámetros como el sexo, nivel socioeconómico, tipo de escuela, hábito de cepillado, asistencia al odontólogo y realización del programa escolar de enjuagues fluorados por parte de los escolares de la muestra.
Material y métodos
La población objeto de estudio fue el conjunto de escolares de 12 años de edad de la ciudad de Barcelona matriculados en 7º Curso de Educación General Básica (EGB) durante el curso escolar 1993-1994. Para la realización del estudio se eligió una muestra de escuelas aleatoria y estratificada por tipo de escuela (públicas y concertadas o privadas) y nivel socioeconómico del barrio donde estaba ubicada la escuela (bajo, medio y alto). El criterio utilizado para clasificar la muestra en tres niveles socioeconómicos se basó en el Índice de Capacidad Económica Familiar (ICEF). El ICEF es un índice socioeconómico agregado para unidades geográficas urbanas (zonas estadísticas o barrios) obtenido a partir de diversos parámetros de consumo y bienestar (número y potencial de vehículos a motor, utilización de servicios telefónicos y precios de alquiler de viviendas y locales)11.
Se seleccionaron 35 escuelas de Barcelona y se examinaron un total de 1.283 alumnos de 7º curso de EGB. De éstos, 739 tenían 12 años en el momento del examen y constituyeron la muestra final del estudio. Para estimar la prevalencia de caries, la precisión de la muestra es de ± 3,6, para un nivel de seguridad del 5%.
El trabajo de campo fue realizado por dos de las autoras del estudio durante los meses de marzo, abril y mayo de 1994. Antes de su inicio se calibró a las personas encargadas del examen dental para verificar la homogeneidad del diagnóstico y asegurar la comparabilidad del estudio, consiguiendo una elevada concordancia (kappa de Cohen de 0,98). Seleccionadas las escuelas, se remitió una carta de información a los directores y tras la aceptación, por parte de todas ellas, de la realización del examen dental se determinó el itinerario. Posteriormente un contacto telefónico sirvió para fijar la fecha definitiva de la exploración dental. Ésta se desarrolló en las propias escuelas, con luz natural y la ayuda de un espejo intrabucal y sonda exploratoria, siguiendo las normativas estandarizadas por la Organización Mundial de la Salud, en su documento Oral Health Surveys Basic Methods12. Para recoger los datos del examen dental se utilizó la ficha de la OMS simplificada y se incluyó un breve cuestionario sobre conductas y hábitos de los escolares relacionados con la salud dental. El trabajo de campo finalizó el 6 de mayo de 1994.
Los indicadores de caries utilizados fueron el índice de prevalencia de caries, índice CAOD e índice de restauración (IR: nº de dientes obturados* 100/CAOD). Respecto a los hábitos relacionados con la salud bucodental se averiguó el nivel de higiene dental (índice de cepillado diario), utilización de servicios dentales (índice de asistencia al odontólogo). Además se verificó si los niños incluidos en la muestra habían realizado en la escuela enjuagues con solución fluorada a partir de la información que consta en los archivos del Instituto Municipal de la Salud. Se definieron tres grupos: los escolares que nunca habían seguido el programa, los que lo habían realizado parcialmente (1 o 2 años) y los que lo habían seguido un mínimo de 3 años, período de tiempo mínimo aceptado en el que se ha demostrado que el flúor comienza a tener un efecto preventivo considerable sobre la caries dental13-17. Los datos fueron almacenados en un fichero DBase III+ y analizados mediante el paquete estadístico SPSS/PC.
Resultados
Se examinaron 1.273 alumnos de 7º curso de EGB de 35 escuelas de la ciudad de Barcelona, de los que 739 tenían 12 años: 325 niñas (44%) y 414 niños (56%). Respecto a los niveles socioeconómicos en los que se ha distribuido la muestra, el 38% (279) de los escolares pertenecían al nivel alto, el 34% (250) al medio y el 28% (210) al nivel socioeconómico bajo. Por tipo de escuela el 32% (237) de los escolares asistían a escuelas públicas y el 63% (502) a escuelas concertadas o privadas.
El índice CAOD fue de 1,37 para el total de la muestra, con 1,7 en las niñas y 1,1 en los niños. Por nivel socioeconómico, se observó un CAOD de 1,61 en el nivel bajo, 1,26 en el medio y 1,30 en el nivel alto. En relación al tipo de escuela, el índice CAOD fue de 1,59 en las escuelas públicas y 1,27 en las concertadas o privadas. El porcentaje de piezas restauradas o índice de restauración (IR) fue del 51,7%, muy similar en ambos sexos. Por niveles socioeconómicos el índice de restauración en el nivel bajo, medio y alto fue respectivamente del 41,1%, 48,4% y 64,4%. El índice de restauración en los colegios públicos fue del 46,6%, mientras que en los privados era del 54,7% (tabla 1).
Como se observa en la tabla 2, del total de escolares de 12 años examinados, el 52% presentaba historia de caries en alguna de sus piezas y el 48% restante se encontraba libre de caries (CAOD=0). La prevalencia de caries en las niñas era del 60% y del 45% en los niños. Por niveles socioeconómicos la prevalencia de caries en el nivel socioeconómico bajo era del 57%, del 52% en el medio y del 50% en el nivel socioeconómico alto. Por tipo de escuela, la prevalencia de caries en las públicas era del 58% y en las concertadas o privadas del 49%. El 24% de los escolares presentaban tres o más dientes definitivos cariados, obturados o ausentes por caries (índice CAOD>=3). Por sexos el porcentaje de niñas con tres o más piezas afectadas era del 30% frente al 19% de los niños.
En referencia al hábito higiénico bucodental de los escolares de la muestra (tabla 3), el porcentaje que declaraban cepillarse los dientes a diario es del 77%, mientras que el 23% restante declararon cepillarse ocasionalmente o no hacerlo nunca. De los escolares de 12 años examinados, el 86% respondían en el cuestionario que han visitado alguna vez al odontólogo.
El índice CAOD fue de 1,58 para el grupo de alumnos que nunca habían realizado el programa de enjuagues fluorados en su escuela, de 1,44 en los que lo habían seguido de forma parcial (1 o 2 años) y de 1,2 en el grupo de escuelas que habían participado en el programa de enjuagues fluorados un mínimo de 3 años (tabla 4). La reducción se observa en los componentes "C" (caries) y "O" (obturación), inferiores en el grupo de tres o más años de fluoración (0,59 y 0,60 respectivamente) en relación a la media (0,64 y 0,71).
En el análisis multivariado (tabla 5) se observa que el sexo (ser niña) mantiene su asociación con la mayor probabilidad de presentar caries (OR=1,85) en presencia del tipo de escuela y la historia de enjuagues fluorados. La asociación entre estos últimos y la caries es menor y estadísticamente no significativa. Sin embargo, si consideramos como variable dependiente la existencia de tres o más piezas afectadas, se mantiene la asociación con el sexo (OR=1,88), y aparece también la no realización del programa de enjuagues con solución fluorada (OR=1,69).
Discusión
La prevalencia de caries hallada en los escolares de 12 años de la ciudad de Barcelona es del 52%, con lo cual la caries dental sigue siendo el problema de salud más frecuente en esta población. Sin embargo, pese a ser un problema tan frecuente, se puede considerar que el índice CAOD observado (1,37 para el conjunto de escolares de 12 años) es relativamente bajo, ya que se halla por debajo del CAOD igual o inferior a dos fijado como objetivo por el Plan de Salud de Catalunya (objetivo 47), o del objetivo para el año 2000 establecido por la OMS para el mismo grupo de edad, consistente en un CAOD inferior o igual a tres18-23.
En referencia al sexo, se observa una mayor afectación y nivel de severidad de caries en las niñas que en los niños. Esta diferencia es un hecho común en dentición definitiva, observándose un patrón similar en anteriores estudios. La mayoría de los autores coinciden en atribuir estas diferencias a una mayor precocidad en la erupción de las piezas dentarias en las mujeres, circunstancia que conduciría a una mayor exposición temporal a la génesis del proceso cariogénico24,25.
Si se considera el peso relativo de los diferentes componentes del índice CAOD, destaca que el mayor impacto en el índice lo tiene la enfermedad tratada (O). Este hallazgo, descrito previamente en una encuesta anterior realizada en Barcelona5, contrasta con los resultados obtenidos en las encuestas realizadas en Catalunya en 1984 y 19902,3, en las que el principal componente del índice CAOD eran las piezas con caries activa (C), sin tratar, al igual que en el resto de estudios de prevalencia de caries realizados en España24-28. El índice de restauración (IR) hallado es del 51,7%, lo que podría indicar que en el ámbito urbano existe un mayor acceso a los servicios odontológicos, ya que en nuestra muestra más de la mitad de las piezas afectadas por caries han sido obturadas.
Al no disponer de datos para evaluar individualmente el nivel socioeconómico, se han utilizado como aproximación el tipo de escuela (pública, privada o concertada) y el nivel socioeconómico del barrio de la escuela. En relación al nivel socioeconómico del barrio, agrupado en tres categorías (bajo, medio y alto) se observa un claro gradiente en la prevalencia de caries, mayor en el nivel bajo y menor en los del nivel alto. Respecto al índice CAOD se observa un índice algo mayor en las escuelas públicas respecto a las privadas y concertadas. Sin embargo, por niveles socioeconómicos se aprecia que el índice CAOD es algo menor en el nivel socioeconómico medio (1,26) en comparación con el nivel alto (1,30). Esto puede ser debido a que en el nivel socioeconómico alto existe una prevalencia de caries tratada, probablemente en grados incipientes, muy superior; así, en este grupo las piezas con caries tratadas representan casi el doble de las piezas que permanecen con caries activa sin tratar (O=0,84/C=0,45), mientras que en el nivel medio, aproximadamente la mitad de las piezas con historia de caries corresponden a piezas con caries en actividad y sin tratar (O=0,61/O=0,63). En el nivel bajo la mayor parte de la historia de caries que refleja el índice CAOD resulta de piezas dentarias con caries sin tratar, todo lo contrario a lo observado en el nivel socioeconómico alto. Los índices de restauración obtenidos para los tres niveles socioeconómicos ponen de manifiesto, como era de esperar, que el índice de restauración es mucho mayor en el nivel socioeconómico alto que en el nivel bajo. En otros estudios epidemiológicos también se ha puesto de manifiesto que los índices de tratamiento incrementan de forma directamente proporcional al estatus social del paciente, mientras que el aumento del porcentaje de piezas con caries activa es inversamente proporcional al mismo27-29.
En relación al tipo de escuela, se observa un índice de caries algo mayor en las escuelas públicas respecto a las privadas y concertadas, aunque en el análisis multivariado los coeficientes no son estadísticamente significativos. Esta asunción es consistente con el mayor índice de restauración observado en las escuelas privadas y concertadas respecto de las públicas. Sin embargo, se trata de un indicador agregado y obviamente impreciso, lo cual exige una enorme cautela en la interpretación de los datos. En general se aprecia que las diferencias respecto a las escuelas concertadas o privadas son mucho más marcadas respecto al nivel de severidad de la caries que el porcentaje de niños afectados (tablas 1 y 2).
Aunque la incidencia de caries ha disminuido en Catalunya en los últimos años, los estudios epidemiológicos indican que este declinar de caries no es uniforme entre toda la población, y que en términos generales el 20% de los individuos acumula el 60% de los incrementos de caries24. En Catalunya en 19903 la prevalencia de caries era del 62% en los escolares de 12 años con una media de 1,66 piezas CAO por escolar; sin embargo, el 34% de entre ellos acumulaba 3 o más piezas con historia de caries, este grupo se puede considerar como de alto riesgo en relación al resto de la población. Según los resultados obtenidos en el presente estudio el 23% de los escolares de 12 años de la ciudad de Barcelona presentan un índice CAOD>=3, es decir que casi una cuarta parte de esta población acumula la mayoría de la enfermedad, sin diferencias notables respecto al tipo de escuela y nivel socioeconómico. Sin embargo, se observa que el grupo de escolares de alto riesgo de caries es muy superior en el sexo femenino, alcanzando el 30% de las niñas mientras que en los niños dicho porcentaje es sólo del 18%
En referencia al hábito higiénico, el 77% de los escolares de 12 años de Barcelona declaran cepillarse los dientes a diario. Esta cifra supera el 75% de escolares que deberán haber adquirido el hábito de cepillado dental diario antes del año 2000, alcanzando el objetivo nº 252 del Pla de Salut de Catalunya20. Por otro lado, el 86% declaran que han visitado alguna vez al odontólogo, cifra que podemos considerar como muy alta. No se aprecian grandes variaciones respecto al hábito de cepillado y asistencia al odontólogo en relación al tipo de escuela, sin embargo por niveles socioeconómicos y a diferencia de lo que ocurría con los índices de caries, los escolares del nivel medio son los que muestran un menor hábito de cepillado y asistencia al odontólogo respecto al nivel alto y bajo, siendo los porcentajes de estos últimos muy semejantes. Respecto al sexo, las niñas se cepillan más los dientes que los niños , mientras que el porcentaje de escolares que han acudido alguna vez al odontólogo es el mismo.
En relación a los años que realizaron el programa escolar de enjuagues fluorados, los alumnos de 12 años examinados los resultados revelan que el nivel de severidad de caries es menor entre los escolares que han seguido el programa de enjuagues fluorados 3 años o más con un índice CAOD de 1,20, mientras que el grupo de escolares que nunca habían recibido fluorización tópica en la escuela presentaban un índice CAOD de 1,58.
Globalmente, los resultados obtenidos revelan que los escolares de 12 años de la ciudad de Barcelona presentan unos niveles de salud bucodental (en relación a la caries dental) bastante satisfactorios. La prevalencia de caries en este grupo de población se mantiene estable y los hábitos higiénicos relacionados con la salud bucodental parecen ser razonablemente buenos en una elevada proporción de niños, lo que probablemente refleja un buen nivel de información en las familias. Los programas de prevención que se desarrollan en el marco escolar y de la Atención Primaria pueden haber tenido implicaciones muy positivas en el control de la caries dental y en la mejora de los hábitos relacionados con la salud bucodental.
Agradecimientos
A Manuela Ballestín, Mercè Vallvé y Joan Ramon Villalbí del Institut Municipal de la Salut de Barcelona; a los equipos de salud escolar de los distritos de Barcelona; y a las escuelas participantes en el estudio: alumnos, maestros, directores y personal administrativo.
