Introducción
La paracentesis evacuadora total o las paracentesis repetidas de grandes volúmenes están ampliamente reconocidas en la literatura como medidas seguras y eficaces en el manejo de la ascitis de pacientes cirróticos1-3.
La paracentesis es una técnica sencilla que requiere material de uso habitual4.
En nuestra unidad desde hace más de 10 años la venimos practicando en el domicilio de los pacientes con éxito, por lo que nos planteamos este estudio con el fin de determinar el porcentaje de complicaciones ocurridas en la primera semana posparacentesis en nuestros pacientes y valorar la viabilidad de esta práctica en atención primaria.
Material y métodos
Seleccionamos a todos los pacientes portadores de hepatopatía o cirrosis ingresados en nuestra unidad durante el período 1984-1994 que precisaron paracentesis evacuadoras para el control de su ascitis. Obtuvimos una muestra de 14 pacientes, correspondientes a 20 ingresos (2 pacientes precisaron 3 y 5 ingresos), durante los cuales se realizaron un total de 90 paracentesis evacuadoras en el domicilio. Revisamos sus historias recogiendo: a) datos generales del paciente (datos de filiación, tipo de hepatopatía, etiología, complicaciones clínicas severas previas, antecedentes de ingresos, tiempo de evolución de la hepatopatía, años desde la primera descompensación hidrópica (DH); b) datos del ingreso en nuestra UHD (motivo de ingreso, número de paracentesis realizadas, motivo del alta, fallecimientos: fecha, motivo y lugar), y c) datos de cada paracentesis (toma concomitante de diuréticos, presencia de edemas en miembros inferiores, volumen extraído, infusión de expansores: tipo y volumen; creatinina y sodio en sangre pre y posparacentesis y complicaciones clínicas severas ocurridas en la primera semana posparacentesis: HDA, EH, IRA y PBE).
Para la realización de la paracentesis en el domicilio utilizamos la técnica habitual4. Sin retirar la aguja se conecta a la misma un sistema de gotero a través del cual drena espontáneamente el líquido ascítico hasta unos recipientes colocados a los pies de la cama. La reposición del volumen con expansores del plasma se realiza de forma simultánea por vía i.v. según las dosis estandarizadas en la literatura1,3,5,6. El proceso se realiza aproximadamente en 60-90 minutos y no es preciso que el médico permanezca en el domicilio del paciente. Los familiares pueden ser instruidos para colaborar en la supervisión y retirada del material y siempre debe existir un medio de comunicación eficaz con el personal sanitario. Si ambas condiciones no se cumplen, el ATS debe permanecer en el domicilio hasta que finaliza todo el proceso.
Para el análisis de los resultados, hemos utilizado los test de la t de Student para datos apareados, ji-cuadrado y prueba exacta de Fisher para la comparación de variables. Los resultados vienen expresados como media±DE (mín-máx). Calculamos el coeficiente de correlación de Pearson para estudiar la existencia de correlación entre el número de paracentesis realizadas/ingreso y el número de paracentesis complicadas/ingreso.
Resultados
Estudiamos 14 pacientes, 10 varones y 4 mujeres. La edad media fue de 60,71±12,47 (37-80). De éstos, 7 pacientes eran portadores de hepatopatía crónica y 7 de cirrosis, cuyas etiologías se distribuyen: 9 etílica, una VHC+, una VHB+, una etílica asociada a VHB, una hemocromatosis y una desconocida.
Sólo un paciente no había tenido complicaciones previas. De los 13 restantes, 11 ya habían presentado episodios de DH, 9 HDA, 8 EH y 4 PBE. El tiempo de evolución de la hepatopatía desde el diagnóstico fue de 5,93±4,45 (0-15) años y el tiempo desde la primera DH fue de 2,36±3,34 (0-12) años. Respecto a los antecedentes de ingresos previos como consecuencia de su hepatopatía: 10 pacientes generaron un total de 47 ingresos (39 hospitalarios y 8 en la UHD), 3 de ellos habían ingresado al menos una vez en ambos sitios, sólo 4 pacientes no tenían ingresos previos.
Se realizaron una media de 4,5±3,28 paracentesis/ingreso (rango 1-11, moda 3). La mayoría de las 90 paracentesis se practicaron con toma concomitante de diuréticos (30 furosemida, 31 furosemida y espironolactona, 2 furosemida y otro y 2 otro diurético) y en 25 casos el paciente no estaba tomando ningún diurético. En cuanto a la presencia o no de edemas en miembros inferiores, en el momento de la paracentesis sólo estaban presentes en 30 casos. El volumen medio extraído por paracentesis fue de 4.190± 1.832 (100-8.000) ml. El tratamiento sustitutivo consistió en albúmina en 39 paracentesis, dextranos en 21, suero fisiológico en una y no se hizo reposición en 29 casos.
Entre las complicaciones ocurridas en la semana siguiente a la realización de la paracentesis evacuadora encontramos: 12 casos de HDA (13,33%) (un fallecimiento); 10 casos (11,11%) casos de EH (un fallecimiento el mismo paciente que presentó HDA); 3 casos (3,33%) de PBE (un fallecimiento), y 2 casos (2,22%) de IRA. En ningún caso se produjeron complicaciones locales. Un 81,11% (73) de las paracentesis realizadas en el domicilio no presentaron ninguna complicación. Las cifras medias de creatininemia y natremia posparacentesis fueron de 1,79±0,83 mg/dl y 132±4,57 mEq/ml, respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas respecto a las preparacentesis 1,60±0,65 mg/dl y 133,07±4,47 mEq/ml. En el estudio de ambas variables por grupos: complicadas y no complicadas, tampoco hallamos diferencias.
No encontramos asociación estadística entre las distintas variables estudiadas: toma de diuréticos, presencia de edemas en miembros inferiores, volumen extraído o tipo de sustancia utilizada como expansor y presencia o no de complicaciones. La edad, el sexo, el tipo de hepatopatía o su etiología, antecedentes de complicaciones e ingresos previos, tiempo de evolución de la hepatopatía y tiempo desde la primera DH tampoco fueron variables diferenciadoras de ambos grupos de pacientes. Y tampoco encontramos correlación entre el número de paracentesis/ingreso y el de paracentesis complicadas/ingreso.
Discusión
Nuestro estudio muestra que la incidencia de complicaciones asociadas al tratamiento con paracentesis evacuadoras de la ascitis en pacientes portadores de hepatopatía crónica y cirrosis en el domicilio son escasas (18,88%). Aunque inicialmente este resultado es comparable a los obtenidos en otros estudios con pacientes hospitalizados1-3,6,7, hemos de destacar que ninguno de los trabajos publicados se asemeja en diseño (la mayoría son ensayos clínicos controlados, prospectivos y dirigidos al estudio de variables fisicoquímicas, sin toma concomitante de diuréticos, donde se estudia una paracentesis única por paciente). Desconocemos qué influencia puede tener este último dato en la comparación de los resultados, aunque en nuestro estudio no hemos encontrado correlación entre el número de paracentesis/ingreso y mayor cifra de complicaciones. Tampoco hemos detectado ninguna variable clínica que nos permita predecir mayor probabilidad de complicaciones y que nos hubiese servido para elaborar unos criterios de selección. A la vista de los resultados obtenidos, parece ser que no se complican más aquellos que ya habían tenido complicaciones previas. Tampoco la toma concomitante de diuréticos parece ser un factor que favorezca la presentación de más complicaciones. La presencia o no de edemas en miembros inferiores, el tiempo de evolución de la hepatopatía o el tiempo desde la primera DH no parecen ser datos relevantes. Debido al reducido número de pacientes en los que se practicaron las paracentesis quizá algunas variables están escasamente representadas, lo que haya podido condicionar no encontrar diferencias significativas. Posteriores estudios con muestras más amplias podrían hacernos reinterpretar los resultados obtenidos.
No hemos profundizado más en el estudio de parámetros analíticos, dado que consideramos podían ser de más difícil acceso en el ámbito de AP y por lo tanto superaban los objetivos del presente trabajo.
Como hemos descrito anteriormente en el apartado de «Material y métodos», consideramos la técnica utilizada y el material necesario asequible para los EAP que podrían encuadrar esta demanda como una consulta programada domiciliaria. Otros autores ya han descrito la práctica de esta técnica en pacientes ambulatorios desde servicios de urgencia hospitalarios y hospitales de día8,9, lo que confirma nuestro planteamiento de que la paracentesis evacuadora no tiene por qué ser una técnica exclusivamente hospitalaria.
Animamos desde aquí a los EAP a poner en práctica esta técnica e incluirla en los protocolos de manejo del paciente cirrótico en atención primaria, que les permita hacer estudios prospectivos más amplios.
