Sres. Directores: Hemos leído con gran interés el trabajo de Deniel et al1 en un número reciente de AtenciÓn Primaria y nos gustaría hacer algunas precisiones sobre el particular, fundamentalmente desde el punto de vista metodológico.
En primer lugar, resulta difícil establecer criterios, como los DSM III R utilizados aquí (u otros cualesquiera), a partir de los datos extraídos de historias clínicas. Esto es aún más difícil en atención primaria por la enorme carga asistencial. Para ello se ha establecido la utilización de las entrevistas estructuradas que permiten verificar los criterios necesarios para efectuar los diagnósticos.
Por otra parte, y quizás más importante, no se puede establecer una relación causal a través de un estudio, cuando el criterio de clasificación (en este caso, el diagnóstico del paciente como enfermo o sano por el médico de cabecera) presenta un sesgo bien conocido. En efecto, está claramente establecido que ciertas características por parte del paciente y del médico influencian el reconocimiento de la psicopatología en los pacientes de atención primaria. En concreto, la condición de desempleado hace que se sea más fácilmente reconocido por el médico general2,3. Esta cuestión no es mero academicismo; de hecho, mientras la población afectada de trastornos mentales en atención primaria puede ser un 20-25% de la población general, la identificada como tal por los médicos es sólo del 10%4. Otro dato importante surge de una revisión del tema por Higgins5, donde se muestra que las cifras de «no reconocimiento» de la enfermedad mental por parte de los médicos de atención primaria llegan al 80% cuando se exige un diagnóstico específico. Por lo tanto, ante un filtro tan selectivo, los efectos de un sesgo pueden ser enormes.
Ciertamente, con otros abordajes se ha podido demostrar en nuestro medio que el desempleo puede actuar como factor de riesgo para la patología mental, además de aumentar la tasa de consultas, al menos en los varones6. Sin embargo, no podemos decir a la luz de los datos de Deniel et al que esté aumentada la prevalencia en la población, dado que acuden más al médico los parados. Tampoco podemos concluir que entre los que acuden al médico general esté aumentada la frecuencia de los parados, porque se identifican como enfermos con más probabilidad que los trabajadores en activo.
Pensamos que el informe de Deniel et al debe ser aplaudido, sobre todo teniendo en cuenta la escasez de trabajos referentes a salud mental en atención primaria en nuestro medio, pero también debe mantenerse el rigor metodológico. Así, lo único que podemos concluir a la luz de los datos presentados en dicho estudio es que entre la población considerada como enfermos mentales por los médicos está aumentada la prevalencia de los parados.
