¿Qué son los grupos focales?
El grupo focal es una técnica de investigación cualitativa. Un grupo focal consiste en una entrevista grupal dirigida por un moderador a través de un guión de temas o de entrevista. Se busca la interacción entre los participantes como método para generar información. El grupo focal lo constituyen un número limitado de personas: entre 4 y 10 participantes, un moderador y, si es posible, un observador. A través de él se consigue información en profundidad sobre lo que las personas opinan y hacen, explorando los porqués y los cómos de sus opiniones y acciones. No se obtienen cifras ni datos que nos permitan medir aspecto alguno. Se trabaja con la información que se expresa en los discursos y conversaciones de los grupos. El lenguaje es el «dato» a analizar, comprender e interpretar1. Como señala Shoshanna Sofaer2, estos métodos consiguen «reducir la incertidumbre» con la que a menudo trabajamos o, como dice Robert Hurley, ayudan a la comprensión profunda de lo obvio3.
En los últimos años la investigación cualitativa se está introduciendo con fuerza en la investigación biomédica y de servicios de salud1,4-9, áreas hasta hace poco bastante escépticas con unos métodos que buscan la comprensión de los fenómenos en profundidad, dentro de su propio contexto, desde la perspectiva de las personas que los experimentan y que sacrifican, en muchas ocasiones, la validez externa de sus resultados por asegurar la validez interna del caso en estudio10,11.
En concreto, la utilización de los grupos focales en la investigación en salud se incrementa cada año. Como señalan las investigadoras Mar García e Inmaculada Mateo12, en los últimos 5 años existen 800 artículos publicados en MEDLINE y HealthSTAR de estudios realizados mediante esta técnica.
Asimismo se han publicado excelentes originales sobre la técnica de grupo focal, describiendo sus orígenes, sus aplicaciones y utilidades en la investigación de servicios sanitarios, explicando los aspectos básicos de la técnica y señalando sus ventajas y limitaciones12-15.
El rigor en la investigación cualitativa: un viaje por el diseño
Uno de los momentos clave en el desarrollo de un estudio es la fase del diseño; también cuando utilizamos un abordaje cualitativo. El rigor en la investigación depende en gran medida de la calidad del diseño11,16. Por nuestra experiencia como profesores de técnicas de investigación cualitativa sabemos que es en esos momentos donde es fundamental la formación y la ayuda en el método. De ahí nace el interés por escribir este artículo. Con él pretendemos ayudar a aquellos investigadores que comienzan a emplear métodos cualitativos.
En este artículo queremos centrarnos específicamente en la fase de diseño de un protocolo de investigación mediante grupos focales y describir paso a paso las principales estrategias a desarrollar.
Para ello, vamos a utilizar un ejemplo concreto: el estudio de las opiniones de los usuarios de un centro de salud sobre la calidad de la atención que reciben (fig. 1).
Figura 1:Fases del diseño de un estudio de tipo cualitativo: «opiniones de los usuarios de un centro de salud sobre la calidad de la atención que reciben».
El diseño de la «muestra estructural»
En un diseño cualitativo, hablar de «muestra» no debe confundir con el concepto estadístico. La muestra estructural no tiene representatividad estadística (los resultados que se obtengan no van a presentar ningún proceso de inferencia), lo que quiere indicar es que los distintos perfiles que la componen están formados por personas que van a «representar» a su grupo o población de referencia. Se trata de seleccionar grupos específicos de usuarios con unas características determinadas que son relevantes para nuestro estudio, bien por el tipo de servicio que utilizan, bien por sus problemas de salud, bien por las condiciones socioeconómicas en las que viven. En el ejemplo que proponemos en este artículo: el estudio de las opiniones de los usuarios de un centro de salud sobre la calidad de la atención que reciben, los diferentes perfiles de usuarios que acuden habitualmente al centro de salud y de los que queremos conocer sus opiniones son los que vamos a tratar de que se encuentren representados en la muestra de usuarios que elegiremos para realizar el estudio. La «muestra» de usuarios que vamos a seleccionar debe tener una «estructura» similar a la de la población general, para que los resultados que obtengamos reflejen los diferentes puntos de vista que sobre el centro de salud tienen nuestros diferentes tipos de pacientes.
Este tipo de muestreo, no basado en la probabilidad, se utiliza mucho en la investigación cualitativa. Los autores lo denominan muestro sistemático11. Bajo este enfoque, dejar al azar la elección de los participantes en el estudio no siempre es lo más idóneo, ya que el investigador tiene que seleccionar a aquellos sujetos que tienen las características de los perfiles que se van a estudiar y, entre ellos, a los más «típicos», a los que tienen más experiencia o conocimiento.
¿Cuáles son las variables principales o estructurales que definen la «muestra»?
Vamos a estudiar y definir cuáles son las principales variables que deben tenerse en cuenta a la hora de diseñar la muestra estructural, ya que van a diferenciar a grupos de pacientes con problemas, recursos, necesidades y expectativas diferentes, y por tanto con opiniones distintas sobre la calidad de la atención que reciben en el centro de salud.
¿La edad, el género, la clase social, la UAF, los problemas de salud, los programas que utilizan...? Tendremos que seleccionar cuáles de todas ellas son más importantes a la hora de influir en sus opiniones sobre la calidad del centro. En esta fase es fundamental la información que puede aportar una buena revisión bibliográfica, y es básico tener muy en cuenta cuál es el objetivo del estudio: ¿de qué grupos de pacientes queremos conocer sus opiniones en profundidad y entre cuáles de ellos queremos comparar, cualitativamente, sus opiniones?
En nuestro ejemplo, la modalidad de atención que el usuario ha recibido durante un período concreto (se definirán criterios de inclusión y exclusión) va a ser la variable principal o estructural para segmentar a la población de estudio:
Atención en la consulta a demanda.
Atención programada: crónicos, niño sano y vacunas, planificación familiar y control de embarazo.
Atención domiciliaria.
De esta forma, habríamos definido 6 segmentos de población a estudiar: a, b, c, d, e y f (tabla 1).
Algunos autores hablan de criterios de segmentación cuando se refieren a las variables estructurales17.
¿Cómo definir el perfil «típico» de los usuarios de cada segmento de población?
El siguiente paso a seguir en el diseño del estudio es definir los perfiles «típicos» de los usuarios del centro de salud que utilizan los diferentes modelos de atención descritos (los perfiles de usuarios de cada segmento) (fig. 2).
Figura 2
Necesitamos conocer las características más comunes entre los usuarios en cada uno de los segmentos, porque vamos a seleccionar a personas que «representen» (que se parezcan lo más posible) a los usuarios agrupados dentro de cada segmento, para que de esta forma las opiniones y los puntos de vista de los seleccionados sean lo más parecidos a los del resto del segmento.
En el ejemplo propuesto los perfiles típicos de usuarios en los diferentes segmentos, en una zona básica concreta, podrían estar definidos por las variables que figuran en la tabla 2.
La idea de definir con claridad a los sujetos «típicos» de cada grupo o segmento al que queremos estudiar tiene el objeto de que, puesto que vamos a preguntar y entrevistar a pocas personas, éstas compartan y se parezcan lo más posible a las opiniones y experiencias de la mayoría8,12,18,19. Este concepto, por supuesto, hay que adaptarlo a cada estudio concreto. Podría ser que nos interesara precisamente seleccionar a sujetos «atípicos» para un estudio. Pensemos, por ejemplo, que queremos conocer los motivos por los que algunas usuarias abandonan un programa de control de embarazo de un centro de salud. En este caso, el perfil que buscamos no es el más frecuente entre las usuarias del centro de salud, pero es el típico de ese grupo de referencia: mujeres que han abandonado el programa.
La definición del perfil o de las características más comunes en los pacientes de cada grupo o segmento puede obtenerse a partir de los datos registrados sobre los pacientes o, en algunos casos, si estos datos no existen porque sobre el perfil que buscamos no disponemos de información, es habitual recurrir a un informante clave. Esta es una persona que conoce bien a la población de un segmento concreto y que puede aportar la información necesaria para señalar las variables principales a tener en cuenta a la hora de dibujar el perfil «típico» de ese grupo. Pensemos, por ejemplo, en población de difícil acceso, que no acude habitualmente al centro, y que precisamente por eso nos interesa que esté representada entre los participantes del estudio. En muchos casos, los trabajadores sociales, ONG, «los iguales», son magníficos informantes claves.
A partir de los perfiles se selecciona a los participantes en los grupos focales
Una vez definido el perfil de los usuarios en cada segmento, necesitamos elegir a algunos de ellos para formar los grupos focales. La selección de los participantes se puede realizar mediante tres procedimientos:
1. A través de un procedimiento aleatorio, si se dispone de bases de datos o de registros que lo permitan.
2. Mediante un «informante clave». En este caso el informante clave es la persona que por su experiencia y contacto con la población de estudio tiene la información necesaria para seleccionar a los participantes de forma que se ajusten al perfil previamente definido. Se utiliza esta segunda opción generalmente cuando no se dispone de información registrada que permita utilizar un procedimiento aleatorio.
3. Procedimiento mixto: en primer lugar se seleccionan los sujetos a través de un informante clave, en el caso de que no se pueda realizar esto a partir de fuentes documentales, y a partir de esta selección se eligen a los participantes por un procedimiento aleatorio.
Como el número total de participantes es muy pequeño respecto a todos los posibles (4-10 personas por grupo focal), ya hemos señalado que es clave y fundamental el perfil y las características de los que van a ser seleccionados para formar estos grupos. Sus opiniones deben «representar» las opiniones comunes y generales de cualquier paciente que vive y experimenta el mismo tipo de atención.
Composición interna de cada grupo focal
Todos los participantes de un grupo focal comparten ciertas características que hacen que puedan hablar sobre un tema o experiencia común sin que la presencia de algunos inhiba la opinión de otros. Por esto se dice que los grupos focales deben ser homogéneos intragrupalmente. La homogeneidad busca la interacción de los participantes y que las opiniones que se expresan puedan ser discutidas y matizadas en función de las visiones y perspectivas de otros participantes20. Los criterios de homogeneidad variarán en función del tema sobre el que gire la entrevista. Por ejemplo, la edad puede ser un factor que coarte las opiniones de algún participante en un grupo focal, si se encuentran en el mismo jóvenes y mayores y se está hablando, por ejemplo, del programa de planificación familiar. Sin embargo, y volviendo al ejemplo de la edad, puede que ésta no provoque «el corte» de nadie si de lo que se está discutiendo es de algún aspecto más global o menos comprometido para algunos.
Podríamos pensar también en el caso del género. En algunos grupos formados por varones y mujeres, éste no ha sido un elemento inhibitorio y en otros lo ha sido y de forma muy importante (en un grupo sobre cuidados informales los varones que participaron hablaron muy poco sobre sus experiencias: les costaba trabajo explicar cómo cuidaban a su familiar enfermo delante de mujeres que claramente parecían mucho más expertas que ellos; el hecho de que cuidar sea un rol tradicionalmente atribuido a la mujer provocó estos comportamientos). En los estudios realizados sobre clima laboral en centros sanitarios mediante grupos focales, la categoría profesional ha resultado un criterio de homogeneidad imprescindible cuando los estudios se realizan en hospitales y, sin embargo, no lo es tanto cuando el contexto es el de atención primaria. Las diferencias culturales, económicas, de estatus social, etc., pueden actuar de la misma forma.
Además de la homogeneidad del grupo, para garantizar que los participantes en un grupo focal puedan expresarse libremente, contar sus experiencias, sus motivos, sus temores, sus deseos sin sentirse coartados por la presencia de nadie, es necesario que las personas que forman el grupo no se conozcan entre sí o al menos no tengan una relación cercana (familiares, vecinos, amigos, compañeros, etc.). Cuando uno habla con desconocidos, a los que sabe que no va a volver a ver, es más fácil expresar sin inhibiciones lo que uno piensa de un tema, sobre todo si éste es controvertido o muy íntimo. Tampoco por los mismo motivos deben tener una relación estable o cercana con el moderador del grupo.
En el ejemplo que estamos analizando, se han definido 6 segmentos de usuarios (a, b, c, d, e y f) en función del tipo de servicios o programas que utilizan en el centro de salud. Por supuesto que dentro de cada grupo sus integrantes tienen otras características que los diferencian. Un buen diseño debe garantizar que esos rasgos queden reflejados en los discursos que se van a generar mediante la técnica de grupo focal. Es decir que los grupos estén formados por personas que, aunque son homogéneas en relación con los segmentos, tienen características distintas (varones y mujeres, de diferentes edades, de diferentes UAF o consultas, que viven en diferentes zonas, con distintas ocupaciones, con y sin problemas de salud asociados...) que hacen que el discurso del grupo sea rico y refleje diferentes puntos de vista, experiencias y motivaciones.
Por ejemplo, en el caso del segmento f (personas que cuidan en casa a un familiar anciano o enfermo), se podrían realizar en principio 2 grupos: uno con cuidadores de ancianos y otro con cuidadores de pacientes terminales. Cada uno de los grupos estaría constituido por:
Sólo mujeres: ya que la casi exclusividad de las cuidadoras de la zona son mujeres y la presencia de algún varón (en nuestra experiencia es difícil encontrar a muchos) en un grupo de mayoría de mujeres, como ya hemos señalado, es muy probable que inhiba sus opiniones. (Para recoger la opinión de los varones podrían realizarse entrevistas individuales.)
De edades diferentes, garantizando que estén representadas mujeres jóvenes y mayores.
En cada grupo habrá mujeres que sólo trabajan en casa y otras que realizan la doble jornada fuera-dentro.
Unas serían hijas del paciente y otras sus compañeras o esposas.
Se trata de conseguir, por un lado, grupos homogéneos de personas que tienen algo en común (el tipo de atención que reciben en el centro de salud) y que sus características personales y vitales no les hacen incapaces de hablar libre y espontáneamente en un grupo de discusión. Y por otro lado, se busca la heterogeneidad entre grupos (cada segmento, a, b, c, d, e y f de la población de estudio es diferente) y la heterogeneidad entre los miembros de un grupo (con el límite, como ya hemos dicho, de que estas diferencias no supongan un obstáculo a la libre expresión de ningún participante).
¿Cuántos grupos focales?
La mayoría de los autores señala que es necesario un mínimo de 2 grupos por segmento definido13,15 para poder comprobar que los resultados que se obtienen en un grupo se ratifican en el otro grupo del mismo segmento. Esto es lo que se llama «saturación» de la información. Es el momento de la investigación en el que las opiniones de los participantes se repiten, son redundantes y hacer un grupo más no va a aportar información nueva.
¿Cuántas personas por grupo?
Ya hemos señalado anteriormente que un grupo focal está compuesto de un número de personas entre 4 y 10. Con menos de 4 personas la dinámica grupal es diferente, y algunos autores hablan entonces de grupos triangulares21. Grupos de más de 10 personas son muy difíciles de moderar y los participantes tienen poco tiempo para intervenir, generándose discursos más superficiales. Lo ideal son grupos formados por 7-9 personas.
La flexibilidad en el diseño: una característica fundamental
En una investigación cualitativa, los diseños permanecen abiertos durante todo el proceso, porque pueden modificarse en función de los resultados que se vayan obteniendo y a medida que nos vamos adentrando en el contexto del estudio y vayamos conociéndolo mejor3. Esto significa que en muchas ocasiones, cuando diseñamos el estudio, desconocemos mucho sobre la realidad que vamos a analizar. Precisamente en estos casos los métodos cualitativos están especialmente indicados: ante temas novedosos, ante fenómenos poco conocidos. A medida que vamos recogiendo y analizando la información, podemos encontrar, por ejemplo, que en un segmento de la muestra la información está muy saturada y sin embargo en otro siguen surgiendo temas nuevos o contradictorios.
En entornos desconocidos y de difícil acceso es frecuente recurrir a la estrategia de la «bola de nieve» para ir realizando contactos con informantes clave de forma sucesiva y encadenada2. Éste es un claro ejemplo de la necesidad de que el diseño permanezca abierto y tenga la flexibilidad suficiente como para que se adapte a la realidad que queremos estudiar y no al contrario.
Correspondencia: M. Ángeles Prieto Rodríguez. Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus Universitario. Apdo. de Correos 2.070. 18080 Granada. Correo electrónico: prieto@easp.es
