Objetivo. Encuesta poblacional dirigida a conocer las características sociodemográficas de la población española en la percepción de los factores más influyentes en la propia salud en su conjunto. Se pretende obtener así una orientación para promover estrategias que clarifiquen los actuales determinantes de salud para aquellos que los ignoran, o bien para la modificación de conductas insanas desde atención primaria.
Diseño. Estudio observacional, transversal.
Emplazamiento. Territorio español, excluyendo Canarias.
Participantes. Análisis de una muestra representativa compuesta por 1.000 individuos y seleccionada por un procedimiento multietápico.
Intervención. Encuesta destinada a determinar la población que situó a alguno de entre 9 factores (tabaco, alimentación, alcohol, estrés, actividad física, medio ambiente, peso, apoyo familiar y genética) entre los dos primeros más influyentes para su salud, a través de un cuestionario validado.
Medidas y resultados. El estudio estadístico se realizó a través del test ji-cuadrado de Pearson para la comparación de proporciones entre categorías de los diversos factores y el test ji-cuadrado de tendencia lineal para aquellas categorías de factores que seguían una escala ordinal.
El factor percibido como más influyente sobre la salud en su conjunto fue el tabaco, seleccionado por un 47,8% de los encuestados. Los varones, los individuos de clase media y baja, los sujetos con estudios primarios, las regiones del sur, las poblaciones rurales, los individuos casados, así como aquellos encuestados con 3 o más hijos menores de 15 años consideraron el consumo de cigarrillos como el determinante más relevante para la salud.
Conclusiones. Los resultados sugieren que la sociedad española acierta al considerar los estilos de vida más importantes como determinantes de la salud, en su conjunto.
Objective. To assess which are the most important perceived influential factors on health among the Spanish adult population. This may provide sufficient information to promote primary health care campaings directed specifically to those that acknowledge that lifestyles are important in spite of not living healthy lifestyles themselves.
Design. Observational cross-sectional study.
Setting. Spain (Canary Islands not included).
Participants. A representative sample of 1000 Spanish participants over 15 years old selected by a multistage procedure.
Intervention. Survey to evaluate the population choosing one of nine known health-related factors (smoking, food, alcohol intake, stress, physical activity, environment, body weight, support from family, genetics) as being one of the two most important factors influencing health through a validated questionnaire.
Measurements and results. The chi-square test for linear trend was used to assess the influence of factors coded on an ordinal scale. The Pearson chi-square test was applied for categorical factors.
Smoking was considered the most influential health-related factor by most participants (47.8%). Males, those from lower socioeconomic and educational levels; people living in the south of Spain, and rural regions; those married and individuals who had 3 or more children below 15 years, perceived smoking more often as one of the most important determinants of health.
Conclusions. These data suggest that a large percentage of the Spanish adult population recognizes that life-styles are important determinants of health.
Introducción
El modelo de los determinantes de la salud ha ocupado un lugar importante en la filosofía de la salud pública desde que M. Lalonde analizó en 1974 la influencia de 4 grupos de determinantes sobre el nivel de salud: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y el sistema de asistencia sanitaria1. Numerosos estudios efectuados, sobre todo en Estados Unidos, después de la aparición del Informe Lalonde han confirmado la importancia de los estilos de vida como determinantes de la salud en los países desarrollados, siendo éstos a su vez los que mayores costes directos ocasionan al sistema de asistencia sanitaria del país. Esta corriente de opinión se ha extendido también a Europa y los demás países desarrollados1,2. En los países occidentales y desarrollados, las enfermedades predominantes en la actualidad son las crónicas (cardiovasculares, cáncer, respiratorias, cirrosis hepática, diabetes mellitus, etc.) y los accidentes1,3.
Ha tenido un gran impacto el análisis que efectuaron McGinnis y Foege sobre las causas reales de mortalidad evitable en Estados Unidos en 1990, donde identifican como la principal al tabaco, en segundo lugar la dieta y/o falta de ejercicio, el alcohol como tercera y como cuarta los agentes infecciosos4,5. Similares resultados se han encontrado en diferentes publicaciones tanto españolas como europeas6-12. Efectivamente, hay un importante número de muertes, así como de enfermedades crónicas que podrían ser prevenidas si se evitasen las exposiciones a los factores de riesgo más frecuentes (tabaco, dieta, falta de ejercicio, alcohol, etc.)13,14. Por ello, y desde un punto de vista práctico, es de gran interés valorar el conocimiento acerca de los estilos de vida como determinantes de la salud en la población adulta española. Así, disponiendo de una información cuantitativa en una muestra representativa de la población española, es posible definir estrategias que se adapten a la realidad para una efectiva promoción de la salud en nuestro medio. Esta información permite discernir si los comportamientos y estilos de vida insanos se deben al desconocimiento sobre el impacto que tienen en la salud o realmente si la prevalencia de dichos estilos de vida persiste a pesar de tener adecuados conocimientos sobre sus efectos nocivos.
El objetivo de nuestro estudio consistió en valorar los factores considerados como más influyentes en la salud en su conjunto por la sociedad española, en función de sexo, edad, nivel socioeconómico, nivel educativo, número de hijos y personas en el domicilio, estado civil, distribución geográfica y tamaño de hábitat. Además, disponiendo de las características socioeconómicas y geográficas, tanto de los sujetos que tienen conocimiento de dichos factores como de los que no, se pueden describir las características sociodemográficas de los sujetos que no poseen los conocimientos correctos por una parte, y las características de aquellos que persisten con los hábitos insanos a pesar de conocer sus efectos nocivos y facilitar así la labor de promoción de salud en el ámbito de la atención primaria de salud.
Material y método
El estudio se realizó sobre una muestra representativa de la población española, de edad superior o igual a 15 años, elegida por un procedimiento multietápico. El tamaño muestral fue estimado para un error alfa del 5%, una precisión aproximada del 3% y una proporción de individuos del 50% en la categoría de interés. Estos supuestos exigen un tamaño muestral aproximado de 998 individuos15. Se seleccionó a un total de 1.120 personas.
El trabajo de campo fue realizado por entrevistadores profesionales pertenecientes a la plantilla de una empresa dedicada a estudios de investigación social (Gfk EMER), integrada en un grupo multinacional europeo (Taylor-Nelson). Este estudio forma parte de un proyecto multicéntrico europeo coordinado por el Instituto Europeo de Estudios de Alimentación (IEFS) de Dublín (Trinity College). Los entrevistadores fueron especialmente entrenados para la realización de este trabajo. Las entrevistas se realizaron siempre en el domicilio de los encuestados. La entrevista estaba semiestructurada, presentando a cada participante una serie de 9 factores que podían influir más en la salud en su conjunto: alimentación, peso, tabaco, medio ambiente, actividad física, alcohol, estrés, genética y apoyo familiar, pidiéndoseles que eligiesen dos de ellos, sin orden de preferencia. Las distintas opciones de respuesta a las preguntas de la encuesta se distribuyeron siguiendo un modelo de rotación aleatoria, para que su posición en el cuestionario no influyese la elección de la respuesta. Las respuestas se recogieron según un procedimiento uniforme en cuestionarios protocolizados.
Los datos se analizaron según sexo, edad y clase social. En esta última se consideraron 4 categorías, de acuerdo con la ocupación (1: alta, profesionales; 2: media-alta, ocupaciones intermedias; 3: media, trabajadores cualificados no manuales y manuales, y 4: baja, trabajadores no cualificados o sin cualificación). La variable nivel de estudios se categorizó en 3 estratos según la clasificación y codificación utilizada por el Departamento de Estadística de la Comunidad de Madrid (Consejería de Economía, 1993), en estudios primarios, secundarios y universitarios.
También se consideraron entre las variables número de hijos menores de 15 años en el domicilio (ninguno, 1 hijo, 2 hijos, 3 o más hijos), número de personas viviendo en el domicilio (1 persona, 2 personas, 3 personas, 4 personas, 5 personas o más), así como el estado civil del encuestado (soltero, casado, viudo o divorciado).
Para la distribución geográfica se usó el patrón de regiones Nielsen16. Según este sistema, basado en la homogeneidad socioeconómica, de renta per cápita y de proximidad geográfica, se clasifica el territorio español en 6 áreas (véase más adelante). Dentro de cada área, el método de selección de las provincias fue aleatorio, estratificado y ponderado, según el tamaño de hábitat. El tamaño de hábitat se distribuyó en 3 niveles (>500.000 habitantes: grandes metrópolis; 30.001-500.000 habitantes: áreas urbanas, y <2.000-30.000 habitantes: áreas rurales).
Dentro de cada área, las provincias elegidas fueron: noreste (Lérida, Barcelona, Baleares y Zaragoza), este (Valencia, Castellón y Alicante), sur (Jaén, Sevilla, Málaga, Cádiz y Córdoba), centro (Zamora, Segovia, Ciudad Real, Salamanca, Valladolid y Madrid), noroeste (León, Orense, Asturias y Pontevedra) y norte (Cantabria, Navarra, La Rioja, Álava y Vizcaya).
Los datos se presentan como los porcentajes de individuos que consideraron a cada factor como uno de los dos determinante principales de la salud. Estos porcentajes se muestran en las diferentes tablas según sexo, edad, estado civil, nivel socioeconómico, nivel de estudios, región, tamaño de hábitat, número de hijos menores de 15 años y número de personas en el domicilio.
Para la comparación de proporciones entre categorías de los diversos factores se aplicó el test de ji-cuadrado de Pearson. Para comprobar la tendencia lineal entre las categorías de factores que seguían una escala ordinal se aplicó el test ji-cuadrado de tendencia lineal15.
Resultados
En el análisis se incluyeron 1.000 individuos, una vez excluidos aquellos que no contestaron (12%). Las mujeres encuestadas fueron 518 y los varones 482 (tabla 1). La entrevista tuvo una duración media de 15 minutos.
El determinante considerado como más influyente en la salud en su conjunto fue el tabaco, mencionado en total por un 47,8% de los individuos encuestados; en segundo lugar se situó la alimentación, con un 41,0%, y el consumo de alcohol fue el tercero, con 31,4% (tabla 2).
La observación de los datos permite establecer que existen diferencias entre sexos (tabla 3). Así, las mujeres dan más importancia que los varones al estrés. Aunque la alimentación es también considerada con más frecuencia en el sexo femenino, no hubo diferencias significativas respecto a los varones. Por el contrario, los varones concedieron más influencia al tabaco, al alcohol y a la actividad física, pero tampoco se encontraron diferencias significativas.
La opinión sobre el impacto de la alimentación y el peso fue más importante en los individuos de mayor edad (tabla 3), mientras que los jóvenes concedieron más valor al factor estrés, aunque sin mostrar diferencias estos últimos. No hay tendencia lineal significativa respecto al alcohol, ya que tanto los jóvenes como las personas mayores le atribuyen más importancia que los sujetos de edades medias. La percepción de la importancia del tabaco fue relativamente homogénea en las distintas edades.
A medida que disminuía el nivel socioeconómico (tabla 4), aumentaba la percepción de la importancia otorgada al alcohol y al peso, con una tendencia lineal estadísticamente significativa para este último factor. Para la asociación entre el tabaco y la baja clase social, la tendencia lineal se aproximó a la significación cuando se colapsaron las dos categorías sociales más bajas. Por el contrario, a mayor nivel educativo y socioeconómico aumentaba significativamente la mención del estrés. En los nivel socioeconómicos superiores fue mayor la mención de la actividad física, pero no siguió una tendencia lineal significativa. Sin embargo, cuando se comparó por nivel de estudios la tendencia lineal se hizo significativa. El tabaco y alcohol se consideraron de mayor impacto entre los que tenían estudios primarios. La alimentación fue similarmente percibida por las diversas clases económicas.
Las regiones del sur (tabla 5) mencionaron con mayor frecuencia el tabaco y alcohol como importantes determinantes de la salud, seguidas de las provincias del noroeste. La alimentación, la actividad física y el peso fueron elegidas con mayor frecuencia por el norte español. El entorno ambiental tuvo más relieve en el este.
Respecto al tamaño del hábitat (tabla 5), las zonas rurales otorgaron más importancia al tabaco y consumo de alcohol. Para las zonas urbanas el interés de elección fue superior en la alimentación, actividad física y entorno ambiental, mostrando una tendencia lineal significativa.
El número de hijos influyó en la elección del estrés como factor saludable (tabla 6), sobre todo para aquellos con sólo 1 o 2 hijos, con diferencias significativas. Por otro lado, hay una asociación lineal en relación con el numero de personas viviendo en el domicilio y la elección de tabaco, alimentación y estrés. La alimentación es considerada un factor más importante para aquellos sujetos que viven solos o residen con menos personas en el domicilio (tabla 6), mientras que el tabaco y el estrés lo son para los que conviven con un mayor número de personas.
Según el estado civil (tabla 6) los solteros atribuyeron un mayor impacto al estrés sobre su salud que los de otros estados civiles. En el resto de los factores no hubo diferencias significativas por estado civil.
Discusión
Este estudio, encaminado a analizar una muestra representativa de todo el territorio del Estado español con un número de individuos suficiente para proporcionar una adecuada precisión estadística, determinó el papel que tienen en la población española diversos factores como determinantes de salud. Los sujetos fueron seleccionados por muestreo polietápico y estratificado, a fin de obtener una mayor representatividad17. Además, para asegurar más la representatividad, los análisis se realizaron de manera ponderada de acuerdo con las principales variables demográficas. Un medio de reducir sesgos fue la rotación del orden de las preguntas con el fin de evitar condicionar la respuesta18.
Algunos de los datos recogidos en la encuesta pueden ser de utilidad para conocer las tendencias saludables de determinados grupos de población y verificar su posible concordancia con los actuales indicadores de salud19. En este sentido, se observa en el presente estudio que la mayor parte de la población española está sensibilizada frente al tabaco como principal determinante de la salud. Estos datos coinciden con las estimaciones publicadas referentes al consumo de tabaco como principal causa aislada de morbilidad y mortalidad prematuras prevenibles en los países desarrollados y la amplia demostración de la relación existente entre el consumo de cigarrillos y las principales enfermedades crónicas (especialmente, enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas)4,20-26,27-32. Los varones dan más importancia al tabaco que las mujeres, aunque en nuestro estudio las diferencias no fueron significativas. Paralelamente hay estimaciones publicadas de una mayor prevalencia de fumadores varones22,25. Sin embargo, las mujeres son las que en los últimos años han aumentado la exposición al tabaco, por lo que cabría explicarse así la similitud entre varones y mujeres en nuestro estudio33,34. El impacto percibido del tabaco es homogéneo en las distintas edades de nuestra muestra. Es de resaltar que en la actualidad el consumo de tabaco se experimenta a una edad más temprana, presentando mayor prevalencia a los 25-44 años25,33. Nuestros datos constatan la mayor conciencia de la importancia concedida al consumo de cigarrillos tanto en niveles socioeconómicos bajos como entre aquellos sujetos con estudios primarios, así como en las provincias andaluzas y del noroeste y en zonas rurales. Simultáneamente, diversos estudios han objetivado una mayor prevalencia del consumo de tabaco en estos estratos, menos favorecidos socioeconómicamente, salvo para el caso de las mujeres, entre las que, paradójicamente, las clases sociales más aventajadas son las que cuentan con mayor número de fumadoras33,35-37.
Las acciones para reducir el consumo de tabaco en España representan, sin duda, una de las principales prioridades sanitarias, de ahí la importancia de las intervenciones preventivas, puesto que pueden suponer una reducción considerable del número de muertes20,21,26,31,34. En nuestro estudio se constata el acierto de la población española al otorgar la mayor importancia a este factor. Además son precisamente las personas cuyas características socioeconómicas y geográficas coinciden con una mayor prevalencia en el consumo de cigarrillos las que más opinan que tal hábito supone un importante determinante de su salud. Estos resultados apuntan en la dirección de que esta población está concienciada de dicho factor como negativo para su salud. Se confirma que los programas sanitarios de prevención no llegan a transmitir tal conocimiento a la totalidad de la población y que habría que diseñar campañas más dirigidas a aquellas personas que no consideran al tabaco como principal determinante de salud, que según nuestro estudio serían las mujeres, los sujetos de 45-65 años, los de nivel socioeconómico más pudiente y las zonas urbanas, los cuales no mencionan dicho factor quizá porque no esté incluido mayoritariamente entre sus hábitos. De este modo, se evitaría que adoptaran este hábito en el futuro. Además, estos resultados inducen a pensar en la necesidad de diseñar estrategias de prevención paralelamente, más específicamente centradas en el cambio de conducta para la población que presenta una mayor prevalencia del consumo de tabaco a pesar del conocimiento de su efecto nocivo para la salud, de modo que consigan un cambio efectivo en actitudes y prácticas.
La dieta es otro componente del estilo de vida que puede condicionar la presentación de diversos problemas de salud, como enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer, obesidad, osteoporosis, anemia y caries dental24,38,39. En nuestro estudio son las mujeres, aunque sin diferencias significativas, las que tienden a dar mayor importancia a la alimentación, así como los sujetos de mayor edad. Esto pudiera deberse a que en ellos están más presentes las influencias para seguir unos hábitos dietéticos más saludables40. La percepción de la alimentación fue similar en las diversas clases económicas, y solamente aquellos con estudios universitarios la destacaban como importante, pero sin tendencia lineal significativa. Otras publicaciones corroboran el hecho de que cuando el nivel educativo adquirido es más elevado, la exigencia de buscar una dieta sana es mayor40-42. Los individuos de clases económicas más bajas tienen mayor tendencia al consumo de alimentos menos saludables, y las personas con menos ingresos y niveles educativos inferiores deberían ser los destinatarios de información y educación sobre la reducción de riesgo de enfermedades en relación con la dieta sana. Por otro lado, nuestros datos resaltan la mayor importancia otorgada a la alimentación en el norte de España y regiones urbanas, coincidiendo, por otra parte, con que son zonas más aventajadas socioeconómicamente35. Efectivamente, la población en general es consciente del papel de la alimentación como factor condicionante de su salud, pero habría que intervenir más activamente implementando programas sanitarios y políticas nutricionales adecuadas que impulsen y mantengan nuestra tradicional dieta mediterránea como prototipo para la salud. Esto es especialmente interesante en aquellos sujetos menos sensibles, como son los varones jóvenes y las regiones cuyo nivel socioeconómico y educativo es menor22,28,40-46.
Como tercer factor influyente en la salud, nuestros datos apuntaron hacia el alcohol. Así, los varones concedieron mayor importancia a este factor, aunque sin diferencias significativas, coincidiendo sin embargo con su mayor prevalencia en el consumo de bebidas alcohólicas25. También se objetivó que tanto los jóvenes como los sujetos de mayor edad están más sensibilizados frente al hábito alcohólico que los individuos de edades medias, hecho que también se corresponde con la creciente prevalencia recogida en las encuestas24,47. Se ha producido un cambio reciente del patrón del consumo alcohólico en España en las cohortes más jóvenes, donde los adolescentes se inician precozmente al consumo de alcohol sin llegar a beber a diario, pero en cambio son capaces de ingerir grandes cantidades de alcohol durante el fin de semana24,48. La mayor importancia concedida por los jóvenes podría estar de acuerdo con las recientes campañas de la Dirección General de Tráfico dirigidas a ellos, haciéndoles más conscientes de los peligros del consumo de alcohol. De nuevo, el conocimiento no se acompaña de una acción de cambio de comportamiento más decidida. Además, hay un gran desconocimiento de este factor como insano por parte de las mujeres, los niveles socioeconómicos más favorecidos y las zonas urbanas, probablemente porque, al estar menos expuestos a él, no lo consideran tan negativo para su salud. Los ancianos otorgan importancia al alcohol, y esto puede ser consecuencia de las secuelas que el propio hábito diario les ha creado, ya que el alcohol ha estado siempre incluido en un patrón complejo de uso social tradicional en el medio familiar, relación social y espacios de ocio24,33,48-50. Como el tabaco, el alcohol es mayormente percibido por las clases económicas más bajas, los niveles primarios de estudios, así como en zonas más rurales, Andalucía y noroeste. Hasta ahora, en los trabajos publicados se observa que, con relación al tamaño de hábitat, el consumo de alcohol es mayor en los municipios pequeños y en las regiones de menor renta media35. Conforme se desciende en la clase económica, aumenta el riesgo de consumir alcohol en exceso. Otras publicaciones sugieren que el mayor consumo habitual de alcohol se da en regiones de carácter menos urbano, aunque se iniciaría en áreas urbanas extendiéndose a las rurales33.
Por último, es destacable el modo en que la actividad física y el estrés son percibidos con mayor importancia por las clases sociales más elevadas y con nivel de estudios superiores, puesto que son vivenciados directamente como negativos en su salud. Es ampliamente conocido que los sujetos con mayor nivel de estudios y de niveles económicos más pudientes tienen mayor acceso al estilo de vida de la sociedad actual, el cual genera una importante cantidad de estrés, y en consecuencia provoca una progresiva disminución de la calidad de vida51. Coincidiendo con este estilo de vida, se fomenta el sedentarismo. Así, se ha comprobado que existe una asociación importante entre la inactividad física y la presentación de diversas enfermedades, sobresaliendo por su importancia cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus y osteoporosis, junto con la obesidad24,25,35. Por todo ello, resulta primordial el desarrollo de estrategias globales de prevención, de modo que tal información llegue a los sujetos de riesgo.
Se puede concluir que el resultado de nuestro estudio es estimulante, en el sentido de que la sociedad española acierta al considerar los estilos de vida como los factores más influyentes en la salud en su conjunto. Especialmente llamativo resulta comprobar que el orden de factores, según la mención que de ellos hace la encuesta desde nuestro estudio, coincide bastante con la clasificación como determinantes de mortalidad que se ha estimado en los estudios más importantes4. De todos modos, la otra cara de la moneda la ofrece el hecho de que este mayor conocimiento es más frecuente en los estratos más expuestos a esos factores nocivos. No parece que el conocimiento conduzca a la población española a un cambio de comportamiento. Las estrategias de promoción de salud deben estar dirigidas más selectivamente, en función de las características sociodemográficas de la población, a dar unos conocimientos sobre la importancia de determinados factores de riesgo a aquellos que no los consideran influyentes en su salud por la falta de exposición a éstos en su vida cotidiana. También, paralelamente, y quizá con mucho más énfasis, se ha de motivar eficazmente al sector mayoritario que, teniendo los conocimientos adecuados, persiste sin embargo en sus hábitos insanos36,44,52,53. Para lograr el cambio en sus comportamientos, resulta insustituible el esfuerzo de la atención primaria de salud.
Agradecimientos
Los autores agradecen el patrocinio y la financiación económica del Instituto Europeo de Estudios de Alimentación (IEFS, Dublín) y la Dirección General V (DGV) a través del proyecto con referencia 96 201705 05F03 (96CVVF3-429-0).
