Objective. To evaluate the results of a programme of intervention into the monitoring of short-term unfitness for work of members of the Special Sea Regime at Cádiz during 1997.
Design. Quasi-experimental intervention study with a pre- and post-intervention group, formed by the doctors from the Instituto Social de la Marina (ISM) at Cádiz.
Setting. Primary care, 1997.
Participants. 21 doctors carrying out their health-care duties in the ISM clinics.
Intervention. Activities aimed at the doctors, seeking to highlight the need to protect workers suffering incapacitating pathologies.
Measurements and main results. In January the indices of those off work were similar (2.38 in January 1996, and 2.39 in January 1997). Then the differences widened, with September 1997 (2.42) marking the biggest difference with the same month in 1996 (1.44). However, the mean length of the periods of time off was greater in 1997 than in 1996. The number of sick certificates processed in 1997 (1233) was less than in 1996 (1326). But the opposite occurred with notes for return to work (1209 in 1996 and 1311 in 1997). The mean duration of the period of time signed off increased after the intervention.
Conclusions. A quantitative change in the indicators of management of short-term unfitness for work occurred.
Introducción
De todos es conocido el aumento del consumo de recursos de la Seguridad Social en los últimos años. Estos recursos se pueden desglosar a su vez en diferentes capítulos: asistencia primaria, asistencia hospitalaria, gasto farmacéutico, prestaciones por maternidad, prestaciones por incapacidad laboral... hasta tal punto que ya en 1990 se cifraba el consumo por este último concepto en un 6,8% del total de prestaciones de la Seguridad Social1. Esto, unido a la situación por la que atraviesan muchas empresas, de la que no escapan las empresas del sector marítimo pesquero, y la repercusión que sobre ellas tiene un absentismo laboral por enfermedad común o accidente no laboral, ha hecho que la incapacidad laboral haya sido objeto de estudio y debate desde diferentes puntos de vista y en diversos foros.
La ley de medidas fiscales, administrativas y de orden social, 42/1994, de 30 de diciembre2, introdujo una serie de modificaciones en la acción protectora de la Seguridad Social, y más específicamente en el área de prestaciones por incapacidad laboral. De su aplicación se derivó que entre los objetivos de la inspección médica del Instituto Social de la Marina (ISM) fuese prioritario el seguimiento y control de los procesos de incapacidad temporal por contingencia de enfermedad común y accidente no laboral.
Con posterioridad, el artículo 78 de la ley 13/19963, de 30 de diciembre, y el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril4, dan una nueva perspectiva al control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad laboral otorgando a las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social la potestad de intervenir en los procesos patológicos por contingencia común, que se desarrollaría posteriormente con diferentes normativas, otorgando a las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, así como a facultativos del Instituto Nacional de la Seguridad Social, la facultad de proponer y dar altas laborales. La valoración de estos cambios normativos ha sido objeto de estudio por parte de grupos de trabajo de sociedades científicas5, y posiblemente su aplicación generará futuras controversias y nuevos análisis.
Con todo, el médico de familia continúa siendo el responsable último de la evaluación del paciente y de la decisión de si está o no capacitado para realizar su trabajo habitual sin poner en peligro su salud o la de sus compañeros de trabajo. Tanto es así, que dedica una parte importante de su labor asistencial a esta actividad administrativa6 rellenando los partes de alta y baja (P-9) y los partes de confirmación de enfermedad (P-11), correspondiendo a las inspecciones médicas su control y pudiendo considerarse un sistema de registro que, aunque mejorable si se pretende utilizar con fines epidemiológicos, tiene una utilidad notoria en atención primaria7.
La explotación de esta base de datos ha servido a algunos autores para realizar un análisis del estado de salud de la población8, de diferentes colectivos profesionales9,10 e incluso se ha llegado a estudiar la repercusión de la reforma de la atención primaria sobre la gestión y control de la incapacidad laboral, considerándolo un parámetro a evaluar cara a determinar la calidad asistencial11.
Si bien en Andalucía la reforma de la atención primaria promulgada en 198412 se ha implantado casi en la totalidad de la región, hoy todavía coexisten en algunas zonas el modelo tradicional o de cupo y el modelo nuevo o de equipos de atención primaria. En el ISM el modelo de atención tradicional o de cupo es el que existe desde su creación, siendo la población a la que presta su asistencia bastante homogénea: colectivo de trabajadores del sector laboral del mar.
Desde la Inspección Médica de la Dirección Provincial del ISM en Cádiz se lleva el control de la asistencia y prestaciones sanitarias al colectivo de trabajadores del régimen especial del mar, estando la incapacidad temporal entre éstas últimas.
Con afiliados distribuidos por toda la provincia, se dispone de una red sanitaria con médicos en las localidades de mayor volumen de actividad marítima: Cádiz, Algeciras, Conil, Barbate, Sanlúcar de Barrameda, Puerto de Santa María, San Fernando, Tarifa y La línea de la Concepción. La media aproximada de asegurados es de 20.000, de los cuales 6.200 serían activos, y un total de médicos de atención primaria de 21, siendo 2 los inspectores para la provincia.
En general, la distancia y falta de comunicación entre las inspecciones médicas y los facultativos genera en estos últimos una actitud entre desilusionada y desmotivada, sintiéndose a veces sin fuerza ni apoyo suficientes para realizar una implicación aséptica en el tema de las bajas laborales, y con frecuencia se ven influidos en sus actuaciones por criterios no clínicos (sociales, laborales) que condicionan en cierta medida su criterio profesional a la hora de formular propuestas de baja o alta médica en determinados casos.
El objetivo perseguido por la inspección médica fue el transmitir y materializar a estos facultativos el concepto de equipo de trabajo entre profesionales implicados en el control de la incapacidad para el trabajo por motivos de salud. Ello conllevaba implicar a la pieza que se consideraba fundamental: el médico de la red.
La justificación de la implantación de este programa se basó en la percepción del incremento progresivo del número de procesos causantes de baja laboral en una población cuya actividad laboral ha ido disminuyendo en los últimos años, con lo cual era posible que se estuviesen ocultando detrás de procesos médicos problemas sociales o laborales.
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de un programa de intervención sobre el control de la incapacidad temporal de los trabajadores afiliados al régimen especial del mar (REM) en la provincia de Cádiz en el periodo de enero a diciembre de 1997.
Material y métodos
El estudio se ha realizado en la Dirección Provincial del ISM de Cádiz. Su duración ha sido de un año de seguimiento. Se ha analizado el total de actividades de control de la incapacidad temporal de los médicos del ISM.
La población que atiende el ISM es una población homogénea en un modelo único de asistencia, ya que en el régimen especial de los trabajadores del mar no se ha realizado la reforma de la atención primaria.
Las actuaciones realizadas por parte de inspección médica han ido encaminadas durante el período de estudio a mantener una estrecha coordinación con los médicos de atención primaria, de forma que éstos se sintieran parte integrante del equipo. En este sentido, se mantuvieron entrevistas individuales y grupales cara a informar de lo que se pretendía conseguir: un control de las bajas laborales en orden a evitar abusos y respetar a la vez el derecho de quien, efectivamente, está en situación de incapacidad prevista por la ley. Los criterios a seguir debían de ser siempre clínicos, alejándonos de los puramente económico-sociales. En este orden de cosas, cada participante en el programa tenía claramente asumidas sus propias funciones, los intereses comunes y todos los componentes compartirían la responsabilidad de los resultados.
Asumiendo que el objetivo se conseguiría con más certeza en la medida en que todos los componentes se sintiesen partícipes de los objetivos, actividades y resultados, y pudiesen realizar aportaciones operativas al respecto, la organización del trabajo se basó en su división funcional, de acuerdo con la capacidad y disponibilidad de medios de cada componente del grupo de personas implicadas en el control de la incapacidad laboral.
Entre las actividades realizadas se incluyó la de proporcionar a cada médico documentación referente a la legislación vigente respecto al control de la incapacidad temporal lo más actualizada posible, así como listados de estándares específicos de duración de los procesos más frecuentes de incapacidad laboral (según INSALUD), así como modelos de registros confeccionados a efectos de informar a la inspección médica sobre cambios evolutivos en cada proceso individual y de los movimientos de altas y bajas mensuales.
De forma periódica se informaba a cada facultativo individualmente de la situación de incapacidad transitoria de los afiliados al REM en nuestra provincia, cuantificada en indicadores como el índice de baja mensual, tanto durante el período previo al programa como el posterior, de forma y manera que pudiera compararse consigo mismo antes y después del programa, así como con el resto de los facultativos de la provincia.
Los facultativos con capacidad de emitir partes de baja y/o alta laboral han mantenido contacto directo con la inspección médica en cuantas dudas han ido surgiendo a lo largo del período analizado. La primera actividad a realizar fue una campaña de información a los médicos participantes mediante cartas-circulares y entrevistas grupales y/o individuales con las inspectoras de la Inspección Provincial de Servicios Sanitarios del ISM.
En coordinación con el Servicio de Sanidad Marítima se realizaron actividades educativas/informativas dirigidas hacia los pacientes en situación de incapacidad temporal orientadas a la reinserción social a través de la reincorporación al puesto de trabajo en aquellos casos en los que los trabajadores presentaban procesos crónicos no invalidantes.
Como parte del programa, se puso énfasis en el cometido de la inspección médica, recogido en la Circular 12/85 de la Dirección General del ISM13, estableciendo actividades encaminadas a la citación para reconocimientos médicos de todos los pacientes en situación de incapacidad laboral con una periodicidad individualizada y adaptada a la evolución e historia natural de cada proceso clínico, con el fin de no prolongar aquellas situaciones en las que la disminución de la capacidad para el trabajo se preveía sería permanente y emitir dictamen médico cara a realizar una propuesta de invalidez, así como evitar cualquier acto de excesiva complacencia a cargo de las prestaciones por incapacidad temporal.
En aras de incrementar la motivación de los profesionales con medidas de refuerzo positivas relacionadas con los resultados obtenidos con su actividad y con el conjunto del equipo, se les mantuvo informados del proceso proporcionándoles tablas, gráficas y documentación explicativa de los datos de bajas, altas, días de duración, cupo, índice mensual de baja, etc. confeccionados con el programa Power Point bajo Windows, elaboradas con los resúmenes estadísticos de la evolución en el tiempo de los índices de baja (resultados parciales).
Para analizar los datos, se han utilizado los programa EPI-INFO.6, CDC de Atlanta14. La fuente de datos ha sido el archivo de partes de baja y alta de incapacidad temporal (modelo PM-9) y del resumen estadístico a nivel de la Dirección Provincial de incapacidad temporal, sistemas de registro centralizados en la inspección médica provincial. Una vez creada la base de datos de control de incapacidad temporal, se actualizaba diariamente, los indicadores estadísticos se calculaban con periodicidad mensual.
Se compararon los índices de baja obtenidos durante el año 1996 con los de 1997, así como la evolución del total de la provincia y entre los diferentes profesionales que actuaban en la misma área de salud. Para preservar la confidencialidad de los datos, éstos se proporcionaban por claves médicas, de forma que cada facultativo conocía sólo cuál era la suya, desconociendo la del resto de los integrantes del equipo.
El índice de bajas se construye dividiendo el número de bajas del mes entre el número de asegurados activos de toda la provincia, multiplicándolo por 100 para su expresión porcentual. El índice mensual de bajas es el resultado de dividir el número de bajas tramitadas en cada cupo entre el número de asegurados activos del cupo, multiplicando igualmente por 100. Representa, por tanto, el número de asegurados dados de baja de cada 100 asegurados activos del cupo. Así pues, el índice de bajas nos mide el comportamiento de este parámetro en el ámbito provincial, mientras que el índice mensual de bajas trata de ver el comportamiento de cada facultativo respecto a sus bajas laborales. La duración media de las bajas es el cálculo de dividir en cada cupo el total de días que estuvieron en bajas las altas tramitadas entre el número de estas bajas.
Resultados
La evolución del índice de baja mensual en el período estudiado queda reflejada en la figura 1.
Analizada la duración media de las bajas por meses, se pudo detectar que en 1996 el mes de noviembre fue el de menor duración de las bajas, mientras que el de abril fue el de mayor (50,29 y 118,68 días, respectivamente), mientras que en el año 1997 el mes de junio fue aquel en el que se produjo la mayor duración de las bajas (89,10 días) y en octubre la menor (48,65) (tabla 1).
El número de asegurados en baja a fin de mes durante los 2 años analizados se recoge en la tabla 2; teniendo en cuenta que el número de afiliados al REM durante estos períodos ha sido homogéneo, se ha registrado el número total de pacientes en incapacidad temporal por enfermedad común o accidente no laboral de la provincia, ya que no hay subregistros.
En 1996 se tramitaron 1.326 bajas (media mensual, 110,5) y 1.209 altas (media mensual, 100,75) siendo en 1997, 1.233 bajas las tramitadas (media mensual, 102,75) y 1.311 las altas (media mensual, 109,25).
Los días en baja de las altas que se gestionaron en 1996 fueron 81.421 (media mensual, 6.785,08 días), mientras que en 1997 ascendió a 94.029 (media mensual, 7.835 días).
Se aprecia que, a pesar de la disminución en términos absolutos del número de asegurados en baja, no se acompaña de una disminución en la duración de las mismas.
Discusión
En el resumen estadístico de la Dirección Provincial del ISM de Cádiz, se aprecia una disminución del índice mensual de bajas en el período enero a diciembre de 1997 respecto al mismo período del año 1996, así como en el número de asegurados en situación de incapacidad laboral a fin de mes. De tal modo que, al final del período de intervención, el índice mensual es de 1,78 con una desviación de 0,86 respecto al mismo mes del año 1996 y una reducción de los asegurados en baja.
Aun así, observamos un incremento del número de asegurados en situación de incapacidad temporal en el último trimestre de ambos años, cuya justificación sería objeto de nuevos estudios y análisis de los diagnósticos que causan dichas bajas laborales como estudio complementario, y realizar así una descripción de los procesos que han ocasionado las bajas en la población y para establecer nuestros propios estándares de duración de aquellos cuadros más frecuentes y fomentar el que los procesos quirúrgicos se agilicen cara a acortar su duración.
La idiosincrasia del servicio sanitario del ISM permite la rápida accesibilidad de los usuarios no sólo a la realización de pruebas complementarias, sino también a la consulta de especialistas donde no hay demora en la atención ni listas de espera para la realización de intervenciones quirúrgicas más habituales.
El conjunto de actuaciones tomadas por parte de la Inspección Médica Provincial del ISM en Cádiz, implicando al médico en el control de la incapacidad temporal y apoyando sus decisiones con criterios puramente clínicos, se manifiesta como una medida no suficientemente considerada y con una potencialidad enorme cara a optimizar los recursos económico-sanitarios del sistema.
Pensamos que el programa de intervención ha sido efectivo y que el personal facultativo se ha mostrado receptivo al mismo, contribuyendo significativamente en los resultados obtenidos.
El haber analizado el comportamiento respecto a la incapacidad laboral de todos y cada uno de los médicos generales, y su situación respecto al resto de los compañeros de la misma área sanitaria, nos permite detectar aquellos cuyo comportamiento en ese sentido discrepa considerablemente de la media general, y se nos plantea como prioridad el analizar y actuar de forma más selectiva cara a lograr el objetivo que se planteó en principio. Al encontrarnos en un sistema sanitario con red de atención primaria no reconvertida, no podemos analizar si existen diferencias en la gestión de la incapacidad temporal según el modelo (tradicional o nuevo) en el que ésta se realiza, como han hecho otros autores15.
Otro hallazgo encontrado ha sido el observar que, pese al descenso de los índices de baja y número de asegurados en baja a final de mes, no ha sucedido lo mismo con la duración media de las bajas laborales. Esto nos parece un resultado totalmente explicable y esperado, ya que si bien el número de personas en situación de incapacidad laboral es menor, los procesos que causan estas situaciones son patologías de duración más prolongada y que posiblemente medie la necesidad de realización de tratamientos médicos, quirúrgicos o rehabilitadores que dilatan los tiempos de duración de los mismos.
Aun así, esta observación nos hace plantear de nuevo la necesidad de realizar estudios complementarios al presentado para identificar los procesos de incapacidad por diagnóstico, tratando de identificar aquellos de más larga duración e intervenir en las posibles causas de la misma, estableciendo protocolos que permitan agilizarlos. Ello nos permitiría no sólo un acercamiento al conocimiento del estado de salud de nuestra población (marineros), sino también la posibilidad de comparar los resultados con los de otros autores que han realizado estudios de este tipo en el Régimen General de la Seguridad Social16,17, e incluso analizar el perfil del médico de familia que trabaja en el REM y realizar comparaciones en relación a la gestión de la incapacidad temporal, como se ha hecho en otros medios18.
La dificultad que supone medir los cambios de actitud en los médicos de atención primaria respecto a la gestión de la incapacidad temporal nos impide considerar como un factor determinante este cambio en la consecución de los resultados obtenidos.
El trabajo realizado nos plantea que, pese a los últimos cambios de la normativa relativa al control de incapacidad temporal, sustrayendo a los médicos del sistema público de salud del control de las altas por incapacidad laboral, continúa siendo este facultativo la piedra angular del tratamiento y actuación integral a la que tienen derecho los pacientes. Pensamos que el sistema que teníamos con anterioridad a la nueva normativa por la cual médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social pueden expedir altas médicas en los procesos de incapacidad temporal a los exclusivos efectos de la prestación económica, aun teniendo sus defectos, constituía un avance social y sanitario, ya que trataba al paciente de forma integral.
Creemos que existen formas de racionalizar y hacer efectiva la gestión del control de la incapacidad temporal, fortaleciendo los medios de que se disponía y dando a los médicos de atención primaria el apoyo y la formación en materia de valoración de incapacidades antes de crear un dispositivo paralelo y fiscalizador del paciente e indirectamente del médico que lo atiende.
