Objetivo. Conocer las características sociodemográficas y familiares del hiperfrecuentador de nuestro centro de salud, así como la relación entre malestar psíquico, disfunción familiar y la mayor o menor frecuentación.
Diseño. Realizamos un estudio descriptivo, transversal, previo muestreo aleatorio simple.
Emplazamiento. Centro de Salud de La Felguera (Asturias), durante el año 1993.
Pacientes. Estudiamos 276 hiperfrecuentadores, definiendo como tal al que había consultado seis o más veces durante el año de estudio (percentil > 75), excluyendo consultas burocráticas y/o programadas.
Intervenciones. Mediante entrevista personal realizamos cuestionarios dirigidos a conocer: a) función familiar (aplicando el test Apgar familiar); b) malestar psíquico (mediante el cuestionario de Salud General de Goldberg en su versión reducida de 28 ítems), y c) características sociodemográficas (aplicando un test de elaboración propia).
Mediciones y resultados principales. La edad media del hiperfrecuentador fue de 54±19 años con predominio del sexo femenino (72,1%). El 51,1% son amas de casa y sólo el 25,75% del total han superado los estudios primarios. El 67,8% pertenece a familias nucleares y el 8,3% a familias disfuncionales. Hallamos malestar psíquico en 40,7% y relación estadísticamente significativa (p<0,05) entre éste y el sexo femenino.
Conclusiones. El perfil del hiperfrecuentador de nuestro centro es un ama de casa de edad media, con bajo nivel de estudios, integrante de una familia nuclear, con malestar psíquico en un porcentaje elevado, no siendo determinante la disfunción familiar.
Objective. To find the sociodemographic and family characteristics of our Health Centre's over-user, along with the connection between psychological malaise, family dysfunction and greater or lesser attendance.
Design. We carried out a descriptive crossover study, after a prior simple random sampling.
Setting. La Felguera Health Centre (Asturias) in 1993.
Patients. We studied 276 over-users, defining as such someone who consulted 6 or more times during the year of the study (percentage > 75), with bureaucratic and scheduled visits being excluded.
Interventions. We used personal interviews with questionnaires to find: Family function (applying the family Apgar Test); psychological malaise (using the Goldberg General Health questionnaire in its reduced 28-item version); and sociodemographic characteristics (with a test composed by ourselves).
Measurements and main results. Average age of the over-user was 54 ± 19. They were mainly women (72.1%). 51.1% were house-wives and only 25.75% had more than a primary education. 67.8% belonged to nuclear families and 8.3% to dysfunctional families. We found psychological malaise in 40.7%, with a statistically significant relationship between this and women (p<0.05).
Conclusions. The profile of the over-user of our health centre is a middle-aged housewife with a low level of education, who is part of a nuclear family. A high proportion suffer psychological malaise, but family dysfunction is not determinant.
Introducción
En atención primaria existe, indudablemente, una mala utilización de los servicios sanitarios, siendo unos pocos usuarios o familias los que generan la mayoría del trabajo en los centros de salud mientras que otros, probablemente necesitados de cuidados de salud, no acuden nunca a la consulta1.
Diversos autores1-3 han estudiado de forma más concreta los factores relacionados con la sobreutilización de los servicios sanitarios de atención primaria por un cierto tipo de paciente que llamamos «hiperfrecuentador». Estos factores que condicionan la utilización son: sociodemográficos (edad, sexo, etnia, estado civil, ocupación, nivel educacional); médicos (tipo de morbilidad, patologías crónicas, patologías psicosociales); familiares (tamaño, estructura y ciclo familiar). Algunos trabajos4,5 ponen de manifiesto que un número importante de consultas por trastornos de la conducta, somatizaciones, signos y síntomas mal definidos y patologías psicosociales, están relacionados con alteraciones de la función familiar; malestar psíquico (MP). Se considera que las personas con trastornos psíquicos utilizan con mayor frecuencia los recursos sanitarios de atención primaria. Algunos autores han encontrado en la mitad de los consultantes6 la presencia de este factor, por lo que resultaría útil detectar problemas de salud mental, frecuentemente ocultos y manifestados por patologías somáticas.
Tras observar que en nuestra área sanitaria las cifras de frecuentación son superiores a las registradas en Asturias (6,29 consultas/paciente/ año frente a 5,13 respectivamente), y dado que para una correcta planificación de los servicios sanitarios es imprescindible conocer la utilización de los mismos, hemos realizado este estudio con el objetivo de determinar las características sociodemográficas y familiares, el conocimiento de servicios sanitarios y la existencia o no de malestar psíquico de los «hiperfrecuentadores» (HFC) del Centro de Salud de La Felguera.
Material y métodos
El Centro de Salud de La Felguera se encuentra situado en la parte central de Asturias y presta atención sanitaria a unos 20.800 habitantes. Está integrado por dos consultorios periféricos (con 5 cupos de medicina general) y un consultorio central en el que trabajan 7 médicos de atención primaria. El presente estudio se realiza sobre la población de estos 7 cupos, que es de 12.097 usuarios.
Planteamos un estudio observacional, descriptivo y transversal.
La población a estudio es aquella de edad igual o mayor a 14 años con historia clínica en el centro de salud, y por tanto, codificada en SICAP (Sistema de Información de Centros de Atención Primaria), que ha resultado hiperfrecuentadora a lo largo del año 1993 y perteneciente a alguno de los siete cupos del consultorio central.
Consideramos hiperfrecuentador a aquel paciente que consultó un número de veces superior al percentil 75 según la distribución de frecuencias del número de consultas/año. En nuestro trabajo el punto de corte correspondió a 6 o más consultas/ año, con un rango de 6-45.
Se usó el percentil en lugar de la media para minimizar los valores extremos del número de consultas/año y disminuir el sesgo en su distribución7.
Se tuvieron en cuenta las consultas a demanda realizadas tanto en el centro de salud como en el domicilio y codificadas a través del SICAP durante el año 1993.
Fueron criterios de exclusión:
Consultas burocráticas (recetas, informes, partes de incapacidad laboral, etc.).
Consultas por patología protocolizada o concertada.
Consultas fuera de horario ordinario (atención continuada).
Durante el período de estudio consultaron 11.069 personas. Tras aplicar los criterios de exclusión, este número quedó reducido a 8.401 pacientes. De estos sólo 2.022 (18,26%) se encontraban por encima del percentil-75. Sobre este número de pacientes se realizó un muestreo aleatorio simple. Consideramos una Po=30 y una Qo=70. Para un nivel de confianza del 95%, aplicamos una Z=1,96 y una i=5%. Tras hacer corrección, al ser la fracción de muestreo mayor del 5%, la n obtenida fue de 278.
Estimamos unas posibles pérdidas del 20%, por lo que aumentamos el tamaño muestral a 348 pacientes.
Antes de iniciar el trabajo de campo, se realizó un estudio piloto durante una semana con el fin de conocer la viabilidad del proyecto; tras finalizarlo se concluyó también que no había discrepancias de criterios ni en la aplicación de los tests entre los diferentes entrevistadores. El estudio se realizó con 30 pacientes que fueron entrevistados por los mismos médicos participantes en el presente trabajo, en el cual no fueron incluidos los datos obtenidos en dicho estudio piloto.
Se han analizado diversas variables:
Sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, nivel ocupacional, régimen de Seguridad Social y dispersión geográfica).
Conocimiento de los servicios sanitarios.
Familiares (tamaño y estructura familiar, ciclo vital y función familiar).
Malestar psíquico.
Los médicos participantes en el estudio fuimos los entrevistadores, recogiendo los datos de filiación referidos por el paciente. Las entrevistas se realizaron indistintamente a personas de cualquier cupo incluido en el estudio, intentando evitar la coincidencia de un paciente con su propio médico para evitar influencias derivadas del conocimiento mutuo. Para el resto de datos los tests utilizados fueron: test de Apgar familiar, para el estudio de la función familiar8 y el test de Goldberg reducido de 28 ítems para determinar la presencia de malestar psíquico9. Las preguntas de estos tests, y todas las que se realizaron en el estudio fueron leídas a cada paciente por el entrevistador, quien fue anotando en los cuestionarios las respuestas dadas. En el cuestionario Apgar familiar se consideraron las siguientes cifras: normofunción (de 7 a 10 puntos), disfunción familiar moderada (de 4 a 6 puntos) y disfunción familiar grave (de 0 a 3 puntos). Estas cifras se obtienen del siguiente modo: se realizan cinco preguntas y son tres las posibles respuestas a cada una de ellas («casi nunca», «algunas veces», «casi siempre»); el entrevistado debe dar una única contestación por pregunta a la que se le asignarán 0-1-2 puntos, respectivamente. Sumando las 5 respuestas se obtiene la puntuación final.
En el test de Goldberg consideramos el punto de corte en >=7 puntos.
El conocimiento de los usuarios sobre los servicios sanitarios fue determinado mediante un test de elaboración propia en el que se realizaban 10 preguntas: nombre del médico de cabecera y de la enfermera, dónde se realizan pruebas complementarias como electrocardiograma, radiografías y análisis de sangre, cómo solicitar cita previa y asistencia a domicilio, si conocen el horario de consulta y dónde acudir para solicitar asistencia urgente y si conocen la figura del asistente social. A cada respuesta correcta se le dio un punto y cero a las incorrectas; tras sumar los resultados de todas ellas se consideró que el conocimiento de los Servicios Sanitarios era malo (entre 0 y 2 puntos), regular (3 y 4 puntos), bueno (entre 5 y 7) y muy bueno (de 8 a 10 puntos). Para la estructura familiar se utilizó la clasificación demográfica de Luis de la Revilla1 modificada y adaptada a nuestro centro de salud y para el ciclo vital familiar el modelo reducido de Duvall10.
Las entrevistas se realizaron entre el 1 de abril y el 15 de julio de 1994. En una primera fase los pacientes, seleccionados por muestreo, se localizaron diariamente a través de la «hoja de cita previa» a medida que acudían a consulta a demanda; así localizamos al 52% de ellos. El cuestionario se realizó en un despacho con la única presencia de entrevistado y entrevistador. Las personas que no consultaron durante el período de recogida de datos fueron citadas telefónicamente (42%) o por correo (6%). A tres personas se les realizó el cuestionario a domicilio tras localizarlas telefónicamente. Estos porcentajes se refieren a pacientes localizados y no incluyen a los 36 pacientes con los que fue imposible contactar.
Determinamos la existencia de asociación entre variables mediante el test de *2 para variables cualitativas, y la t de Student para una variable cualitativa y otra cuantitativa. Para dos cuantitativas usamos el coeficiente de correlación.
Los datos se analizaron mediante el programa SPSS/PC 2,0.
Consideramos significativa una p<0,05.
Resultados
De los 348 pacientes seleccionados respondieron a los distintos cuestionarios 276 (n previsto: 278), lo que supone una participación del 80%. El resto (72 pacientes) han sido pérdidas por distintos motivos: no colaboración en 25 casos (falta de tiempo, interferencia con el horario laboral o poca motivación), fallecimiento en 2 casos, déficit psicofísicos que impedían la realización del cuestionario en 9 casos, cambio de domicilio o imposibilidad para localizar al paciente en 36 casos.
La edad media del HFC fue de 53±19 años (rango, 15-89). Su distribución por grupos de edad queda reflejada en la tabla 1: dos terceras partes de los casos son de edad igual o mayor a 45 años.
En cuanto a la distribución por sexos, el 72% de los encuestados fueron mujeres.
Dos de cada tres HFC están casados y sólo el 18,6% han alcanzado niveles de estudio superiores a los primarios (fig. 1).
La tabla 2 recoge la distribución en cuanto al nivel ocupacional. El grupo más numeroso corresponde a las amas de casa (51%), seguido del de jubilados (20,7%).
Con relación al régimen de Seguridad Social al que pertenecen se encontraron 160 pensionistas (58%), y 116 activos (42%).
El conocimiento de los encuestados sobre el funcionamiento de su centro de salud fue muy bueno-bueno en un 95% de los casos.
El 68,8% de los HFC tardan menos de 15 minutos en trasladarse, caminando, desde su domicilio al centro de salud. Un 17,2% de ellos tarda entre 15 y 30 minutos, y el 14% restante emplea más de media hora en realizar dicho recorrido.
La media de consultas/año ha sido de 9,53, ligeramente superior en varones (9,69) que en mujeres (9,47); la diferencia no tiene significación estadística.
La comparación de medias no ha revelado relación estadísticamente significativa entre el número de consultas con la edad, ni con distintas variables familiares (estructura, ciclo vital y función familiar). Tampoco se asocia significativamente con la presencia de malestar psíquico.
En cuanto a la estructura familiar, la mayor parte pertenecen a familias nucleares (67%) y el 32% se encuentra en la fase III de su ciclo vital, que corresponde a la situación en que ninguno de los hijos ha abandonado el hogar.
Hemos hallado disfunción familiar en un 8,3% de los casos, como refleja la figura 2.
En cuanto a la presencia de malestar psíquico, éste se detectó en 112 de los encuestados (41%), observándose mayor prevalencia en el sexo femenino como muestra la figura 3 (diferencia estadísticamente significativa).
Al estratificar por grupos de edad, vemos que el malestar psíquico en mujeres, se asocia al grupo de edad de 30-44 años (p < 0,05) y al de 65 años o más (p < 0,005).
Se constató que entre los HFC que pertenecen a familias disfuncionales la proporción de malestar psíquico es más alta (65,2%), y que ésta disminuye al 38,3% cuando el individuo forma parte de una familia con función normal (p < 0,05).
Cuando se relaciona la positividad del GHQ con el tipo de ocupación (fig. 4), se aprecian diferencias significativas entre grupos ocupacionales (p <0,0005), siendo el malestar psíquico más frecuente entre las amas de casa; llama la atención la escasa presencia de malestar psíquico en el grupo de parados-jubilados (9,8%). Ha resultado fuertemente significativa (p < 0,00005) la ausencia de malestar psíquico en esta población.
No encontramos asociación estadística entre malestar psíquico y las variables grupo de edad, estado civil, nivel de estudios, estructura y ciclo vital familiar.
Tampoco hallamos relación significativa entre disfunción familiar y sexo, grupo de edad, nivel de estudios u ocupacional, ni con distintas variables familiares (estructura, tamaño y ciclo vital).
Discusión
Consideramos que el grado de participación en nuestro estudio ha sido alto (80%) en relación a otros trabajos6.
A diferencia de otros estudios2,11,12 en que no se encuentran diferencias significativas entre varones y mujeres, nosotros hallamos un mayor porcentaje de hiperfrecuentación entre el sexo femenino, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
Se encuentra mayor grado de frecuentación (73%) en los sectores de población con menor nivel educacional (sin estudios o con estudios primarios), mayores de 45 años (66%) y socialmente no productivos (75%): amas de casa, jubilados, parados. En este punto coincidimos con otros autores11,13 aunque en nuestro caso dentro de la población no productiva, los parados representan un bajo porcentaje (3,8%), lo que atribuimos a su juventud. Parece lógico que los jubilados supongan un número elevado entre los HFC ya que suelen ser portadores de patologías crónicas. En cuanto a las amas de casa podría explicarse porque al no estar sujetas a un horario laboral rígido, disponen de mayor flexibilidad horaria para acudir al médico; por otra parte, como veremos más adelante, presentan con mayor frecuencia malestar psíquico, lo que puede ser origen de múltiples consultas.
El grado de conocimiento que tienen los frecuentadores sobre las prestaciones que les ofrece el centro de salud es bueno o muy bueno en el 95% de los casos. Esto podría explicar, en parte, el mayor grado de frecuentación de estos pacientes, pues hay trabajos que demuestran que la mayor oferta de recursos aumenta la demanda14; sin embargo, nosotros creemos que el buen conocimiento de las prestaciones sanitarias es consecuencia, y no causa, del uso continuado de dichos servicios.
La frecuencia de disfunción familiar (8,3%) es muy inferior a la encontrada en otros estudios2,15,16 en los que llega a estar presente en el 77% de los HFC. Incluso algunos autores15 encuentran disfunción familiar en el 21% de la población general. Creemos que la causa de este bajo porcentaje está relacionada con una falta de «sinceridad» al responder el cuestionario, ya que constatamos en varias ocasiones que, siendo la situación familiar de los sujetos sobradamente conocida como «disfuncional» por el equipo, las respuestas dadas por el encuestado acerca de sus relaciones familiares no se correspondían con la realidad. En cambio durante la realización de otros tests (p. ej.: GHQ) sí observamos una correlación entre la información que nos daban y la situación personal conocida por nosotros previamente. Podemos deducir de esta observación, que en general, se muestran más reticentes al hablar de la situación familiar que de la personal, pues aquella se vive como algo más «íntimo» e implica un juicio sobre terceras personas. En cualquier caso, no podemos descartar otras explicaciones a esta baja disfunción familiar hallada como por ejemplo que el cuestionario fuera realizado por entrevista en lugar de ser autoadministrado: el paciente pudo tener dificultad para sincerarse con un médico para él desconocido (como se explicó en «Material y métodos», se procuró que no coincidiesen médico con paciente de su cupo). Este puede ser un motivo de reflexión ante futuros trabajos a realizar en el centro de salud: la entrevista personal dirigida a obtener datos para un estudio puede ganar espontaneidad y sinceridad al ser realizada por el propio médico de cabecera; sin embargo, pueden introducirse sesgos derivados del conocimiento previo entre ambas personas.
Hallamos malestar psíquico en un alto porcentaje de los encuestados (41%), siendo más elevado en las mujeres (84%) que en los varones, dato con el que coinciden otros autores3,17. El malestar psíquico está presente con mayor frecuencia entre los integrantes de familias disfuncionales (65,2%). Es también más frecuente entre las amas de casa, al igual que observaron otros investigadores17 . No obstante, a diferencia de otros trabajos6 donde se demuestra mayor malestar psíquico entre parados y jubilados, hemos encontrado que en nuestro Centro este grupo de población tiene un porcentaje de malestar psíquico (sorprendentemente bajo: 10%). Hemos considerado conjuntamente parados y jubilados para poder comparar los resultados obtenidos con los de otros autores; somos conscientes de que se trata de grupos con una problemática diferente en cuanto a situación económica y perspectivas laborales, aun teniendo en común la ausencia de ocupación. No obstante, dado que el porcentaje de parados es tan pequeño, consideramos que influye poco en las conclusiones que se puedan extraer de todo el grupo.
Aunque a priori el hecho de estar jubilado pudiera entenderse como un factor generador de malestar psíquico, la observación del fenómeno opuesto en nuestra área sanitaria podría explicarse en función de las características socioculturales de dicha población: parte de los jubilados de esta zona acceden al retiro en edades medias de la vida, por acogerse a jubilaciones anticipadas o situaciones de prejubilación en los casos de cierre de empresas tan usuales en los últimos años en Asturias.
Otro grupo importante de jubilados está integrado por los trabajadores de las minas del carbón, que acogidos al «régimen especial» que aún subsiste en la minería, se retiran siendo jóvenes por acumulación de años trabajados; otros por enfermedad profesional, o por accidente laboral que pese a imposibilitarles para su trabajo habitual no impide la realización de una vida normal, en general, no limitando la cuantía de las pensiones su poder adquisitivo ni calidad de vida. A ello añadimos la «cultura del jubilado» existente en la zona, que en el caso de los mineros, lejos de considerarse como un cese de la actividad productiva, se entiende como un descanso tras haber realizado un duro trabajo.
Con este estudio hemos tratado de determinar el perfil de nuestro HFC, tarea imprescindible antes de intentar llevar a cabo medidas correctoras de esta situación. No obstante, somos conscientes de la importancia de comparar los datos obtenidos, con los de la población normofrecuentadora (estudio que tenemos actualmente en desarrollo).
El perfil del HFC de nuestro centro de salud corresponde, pues, a un ama de casa de edad media, casada, con bajo nivel de estudios e integrante de una familia nuclear formada por 2-4 miembros. Consulta de forma espontánea por procesos no burocráticos, unas nueve o diez veces al año. Vive cerca del centro de salud, y tiene un buen conocimiento de las prestaciones sanitarias que se le ofertan.
Presenta con frecuencia malestar psíquico y la disfunción familiar no es determinante en su tipología, si bien es de destacar que cuando una de estas características se presenta, existe una alta posibilidad de que se encuentre asociada a la otra.
Sería necesario un abordaje biopsicosocial de estos pacientes y profundizar en la detección de indicadores de alarma de estas patologías (signos y síntomas mal definidos que ocasionan consultas sin base orgánica).
Nuestra tarea será, en primer lugar, sospechar que pueda existir alguna disfunción psíquica en estos pacientes. Quizá resultaría útil realizar en consulta un breve test para detectar esta disfunción.
También sería interesante que los profesionales de atención primaria tuviésemos una formación más amplia en salud mental. Parece conveniente el adiestramiento del personal de atención primaria en el abordaje de estos problemas y la incorporación de estas técnicas en nuestras actividades diarias.
Posiblemente dedicando más tiempo a estos pacientes, en consulta programada, con el fin de conseguir un abordaje más profundo de su situación, lograríamos orientar mejor su problema y reducir la frecuentación de los servicios de salud.
Agradecimientos
A Don Juan José Salvadores Rubio (Director Médico de Atención Primaria del Área VIII de Asturias) y a Don Francisco Javier Velasco González por la colaboración prestada en la realización de este trabajo.
