El médico de atención primaria establece, ante determinados trastornos, la interrupción temporal de las actividades de un paciente (entre ellas las laborales), para que el diagnóstico, tratamiento o rehabilitación se realice en las mejores condiciones posibles y con el menor perjuicio.
Si bien en este tipo de actuaciones pueden incidir elementos ajenos al estricto marco clínico-asistencial, la toma de decisiones para evaluar y legitimar una ausencia al trabajo por razones de salud entra de lleno en las actividades asistenciales. Es más, valorar la pérdida de capacidad de adaptación y poner los medios para restablecerla constituye uno de los objetivos centrales de las actividades en atención primaria1, y por ello la prescripción de una incapacidad temporal (IT) tiene unas connotaciones mucho más amplias que el carácter administrativo-burocrático que algunas veces se le ha querido dar.
La prescripción de la IT tiene repercusiones tanto en el ámbito individual y comunitario como en el aspecto sanitario y económico.
Individualmente, y de un modo inmediato, la situación de IT presupone la existencia de una doble merma para el trabajador: por un lado, la pérdida de salud y, por otro, la pérdida de la capacidad para generar el salario que permita su subsistencia personal y en muchos casos la de su familia.
En el ámbito comunitario, el volumen de las prestaciones sociales relacionadas con las incapacidades e invalideces es también motivo de preocupación por la sobrecarga social y económica que representa para las empresas y para la propia Seguridad Social.
Desarrollar una dinámica dirigida a contener el gasto público ha significado emprender, en los últimos años, una serie de medidas tanto legislativas como sanitarias, tendentes a racionalizar y controlar el gasto por estas prestaciones.
En el ámbito legislativo2, por ejemplo, entre otras medidas, la IT se ha circunscrito exclusivamente a la contingencia de enfermedad y/o accidente (excluyéndose de ella la maternidad), las modalidades de su duración se han simplificado, se establece una revisión sistemática de las incapacidades y el pago de los primeros 15 días de IT corre a cargo de la empresa.
Otras medidas, en cambio, se han encaminado a cuantificar, analizar y evaluar la práctica asistencial relacionada con la prescripción de la IT.
En ocasiones se ha afirmado que la proporción del gasto debido a las bajas laborales no sólo es desmesurada sino que se produce por un abuso de los usuarios, e incluso, velada o explícitamente, se afirma que ello ocurre con la complicidad o cuando menos el consentimiento del profesional sanitario.
La simplicidad de tales afirmaciones pone de manifiesto el desconocimiento de las tareas sanitarias. El médico llega al «diagnóstico» de una situación de incapacidad, como señalan Himmelstein y Pransky3, después de preguntarse si el trastorno de salud es temporal o permanente, si el paciente presenta un impedimento o minusvalía relacionada con el diagnóstico, si éste se halla causado o agravado por el trabajo, si la incapacidad va a suponer una dificultad de adaptación en la tarea o si implica una desigualdad en relación con los compañeros. Aspectos todos ellos que admiten una gran variabilidad y es precisamente la labor personalizada del médico o del equipo de atención primaria que permite que estas conclusiones se ajusten a la realidad de cada caso.
Como hemos dicho, la prescripción de la IT, resultado de analizar una enfermedad en relación con el entorno (específicamente el trabajo), forma parte de las actividades centrales en atención primaria y los aspectos cuantitativos y cualitativos que debe contemplar el profesional sanitario en el momento de realizar esta prescripción, convierten su evaluación en una tarea compleja que forzosamente debe tener en cuenta el marco en el cual se desarolla el conjunto de actividades sanitarias. Evaluar la prescripción de IT significa tener en cuenta, entre otros aspectos, el modelo sanitario y analizar el perfil de actividad de los médicos de cabecera, según estén ubicados en la red no reformada o en equipos de atención primaria.
Así, Frieyro et al4 ponen de relieve las diferencias de prescripción entre red reformada de AP frente a modelo convencional al comparar las IT extendidas durante el primer y segundo año de funcionamiento de una Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
Se observa una reducción tanto del número de IT (del 12,5%) como de su duración (reducción del número total de jornadas perdidas en un 30,42%) durante el segundo año respecto al primero.
Estos resultados permiten concluir, como resaltan los autores mencionados, que el modelo de práctica asistencial introduce modificaciones sustanciales en la prescripción de la IT, en el control de las bajas laborales, y si bien este control no es en sí mismo un objetivo del médico de familia, es reflejo de la calidad de su práctica medica.
Sin embargo, en la evaluación de la prescripción de IT deben contemplarse otros factores que pueden incidir en ella. En este sentido, Sans et al5, para conocer si la organización en equipos de atención primaria respecto a la red no reformada modifica el perfil de actividades de los médicos, elaboran distintos indicadores que permiten, a través de un análisis factorial discriminante, caracterizar dichos perfiles de acuerdo con cada modelo organizativo.
Según este estudio, los indicadores con mayor poder discriminante son la solicitud de pruebas complementarias y el número de bajas mensuales por 100 cartillas de activos, si bien los propios autores subrayan el carácter descriptivo de éste y algunas de sus limitaciones: mayor debilidad de los indicadores elaborados por número de cartillas que por número de visitas, carácter no homogéneo de los niveles socioeconómicos de la población asistida en los centros reformados y no reformados debido a que la reforma de la atención primaria se ha iniciado en los barrios económicamente más deprimidos, por lo cual la recogida de los factores socioeconómicos añadiría más precisiones en la interpretación de los dos grupos.
Así pues, a pesar de la complejidad de este tipo de análisis y de los resultados aún limitados, es necesario contemplar la prescripción de IT, así como su evaluación, dentro del conjunto de actividades que desarrolla el médico de atención primaria.
Esto nos inclina a pensar que la evaluación de esta prescripción no puede limitarse a utilizar un único instrumento (como por ejemplo los estándar de duración media de los procesos) que puede conducir utilizando esquemas reduccionistas a una mala calidad asistencial y a un burn-out de los profesionales sanitarios.
Así mismo, el apoyo o la coordinación con otras unidades operativas como, por ejemplo, en el ámbito de la salud laboral, y la formación de los equipos de atención primaria son dos elementos clave que, junto a un análisis riguroso del conjunto de actividades que se llevan a cabo de acuerdo con el modelo sanitario, pueden permitir avanzar para ofrecer un servicio de mayor calidad, generando una mayor satisfacción al ciudadano.
Como señalan Frieyro et al en el artículo citado: «Cuando los principios de personalización de la asistencia, de atención integral al paciente y a su familia y de continuidad en los cuidados médicos pueden ser llevados a la práctica con el tiempo y los recursos adecuados, el médico de familia puede conocer las necesidades reales de conceder una baja laboral», introduciendo en la práctica criterios que conducen a la racionalización de este problema.
