Objetivo. Establecer el peso relativo de las dimensiones de investigación en atención primaria de salud (APS) recogida en el IME, para determinar su posible relación con el modelo de APS en España.
Diseño. Análisis bibliométrico.
Participantes. Documentos de APS (1971-1994) de la base de datos IME (CD-ROM), y distribución por años, revistas, temas y comunidades autónomas (CCAA).
Resultados. La producción de 3.015 trabajos presenta una primera fase (años setenta) con menos de 10 documentos por año, una segunda (años ochenta) de amplio incremento y una última (años noventa) de estancamiento. De las 117 revistas con trabajos, AtenciÓn Primaria da cauce a casi el 58% (60% desde 1984).
Conclusiones. Se ha producido un estancamiento reciente en la producción sobre APS, conservando la revista AtenciÓn Primaria primacía indiscutible. Se sigue mayoritariamente el modelo clínico predominante en la medicina española.
Objective. To establish the relative weight of the various kinds of Primary Health Care (PHC) research collected in the IME (Spanish medical index), in order to determine their possible relationships with Spain's PHC model.
Design. Bibliometric analysis.
Participants. PHC documents (1971-1994) from the IME data base (CD-ROM), subdivided by years, journals, themes and Autonomous Communities (AC).
Results. 3,015 studies were published, with a first phase (1970s) of under 10 documents per year, a second (1980s) with a big increase and a third (1990s) of stagnation. Of the 117 journals containing studies, AtenciÓn Primaria gave a home to almost 58% (60% after 1984).
Conclusions. PHC research production has stagnated recently, though the journal AtenciÓn Primaria has maintained its undisputed leadership position. The clinical model predominant in Spanish medicine is generally followed.
Introducción
En la polémica sobre el modelo de atención primaria de salud (APS) se han esgrimido argumentos técnicos, económicos, sociales, o políticos1-4. Existe, sin embargo, un aspecto que, aunque analizado en sí mismo5-7, no se ha utilizado: la posible influencia recíproca entre práctica (y fundamento teórico) en investigación y el modelo de APS. Tienen importancia los modelos ideales (tipos ideales de referencia según Weber8) de ejercicio de la profesión por configurar las conductas cotidianas. El modelo de referencia en APS se puede obtener de la investigación publicada, según sea clínica, de salud pública, de administración sanitaria o de promoción de salud y prevención de la enfermedad.
Planteamos la hipótesis de que el modelo de APS que ha prevalecido en la investigación publicada ha sido sobre todo clínico, versión reducida del hospitalario de referencia, en detrimento de una dimensión específica de la APS, la de promoción de la salud, más centrada en el estudio de las conductas individuales y colectivas favorables a la adopción de estilos de vida saludables. Si tenemos en cuenta el peso de esta tradición clínica, y la consideración sobre las modificaciones en marcha en los sistemas sanitarios europeos y mundiales9 (centrados en aspectos terapéuticos), se puede inferir un reforzamiento de los componentes clínicos y un mayor interés por el control económico (eficiencia y eficacia) de calidad del mismo. Es objetivo de este trabajo averiguar el peso relativo de las diversas dimensiones de la investigación en APS a través de las publicaciones, para calibrar la posible influencia recíproca con el modelo de APS. Completamos con ello la panorámica ofrecida por otros trabajos recientes sobre la atención primaria en nuestro país y sobre la propia revista AtenciÓn Primaria10.
Material y método
La fuente de información procede de la base de datos del Índice Médico Español (IME, CSIC), última edición (1995) en disco compacto11. Hemos extraído del conjunto de campos los trabajos englobados bajo los términos de atención primaria, medicina general, medicina rural, medicina comunitaria, salud comunitaria, asistencia primaria, atención de salud, enfermería comunitaria, pediatría primaria, asistencia rural, diagnóstico de salud, nivel primario, centros de salud, urgencias extrahospitalarias, zona de salud, zona básica de salud y área de salud. Estos documentos, desde 1971 a 1994, los hemos distribuido cronológicamente, por revistas, grandes temas y por comunidades autónomas.
El análisis cronológico intenta averiguar la adecuación a la ley de crecimiento exponencial de Price12. De forma similar, la distribución por revistas pretende comprobar el cumplimiento de la ley de Bradford13. Para el análisis temático hemos agrupado los documentos, según los términos, en 5 grandes bloques: a) salud pública (y además con epidemiología); b) programación, planificación y administración (y además con consumo, organización, control de calidad, eficiencia, eficacia, sistemas sanitarios, políticas sanitarias, frecuentación, consultas, documentación médica, archivos de historias clínicas, etc.); c) investigación, metodología científica y docencia (y además con formación posgrado, ensayos clínicos, etc.); d) promoción de salud y prevención de la enfermedad (y además con planificación familiar, control del embarazo, del parto, del puerperio, del niño sano, educación para la salud y sanitaria, vacunaciones, medicina preventiva, participación, diagnósticos de salud, etc.), y e) clínicos (con los términos relativos a las diversas enfermedades ya individuales, por sistemas o aparatos, o síndromes, etc., motivos de consulta, problemas de salud, aspectos hospitalarios, tratamientos, procedimientos diagnósticos, drogadicciones, trastornos psiquiátricos de diversa naturaleza, etc.). Se ha efectuado un análisis comparado de la distribución temática en 2 subconjuntos, el de documentos canalizados por la revista AtenciÓn Primaria y el de los publicados en el resto de revistas, mediante la prueba de ji-cuadrado. La distribución geográfica (1984-1994) se ha realizado según el lugar de trabajo por CCAA (regiones, provincias, capitales de provincia, cabeceras de región o comarcas), especificando los nombres en castellano, catalán, gallego o eusquera cuando era pertinente. Hemos convertido las cifras en indicadores de documentos por cada 100 médicos de APS de 1991, según el INSALUD14 o las administraciones sanitarias de las CCAA. El marco de referencia y comparación adecuado ha consistido en las cifras de todos los trabajos de medicina para las CCAA para el mismo período de tiempo, en tasas por cien médicos de 1991. Las distribuciones han sido analizadas mediante ji-cuadrado.
Resultados
Evolución cronológica. La producción recogida en el IME entre 1971 y 1994 (fig. 1), es de 3.015 documentos. Destaca esta evolución por su carácter ascendente general y por el peso decisivo de la revista AtenciÓn Primaria. En 1984 se produce el salto de una tendencia anodina de la primera etapa (años setenta), con menos de 10 trabajos anuales (los porcentajes sobre el total del IME son inferiores al 0,12%), a la segunda etapa (años ochenta), con cifras centenarias, consiguiendo en 1989 su máxima expresión, con casi 400 trabajos. El peso porcentual sobre el total del IME pasa del 1,12% en 1984 al 3,2% en 1990. En la tercera etapa (años noventa), hay un descenso hasta cifras de 200-300 al año, que en proporción sobre el conjunto del IME supone un estancamiento, con cifras alrededor del 4% (3,8% en 1991, 3,5 en 1992, 4,3 en 1993 y 4,1 en 1994).
Consolidación de revistas especializadas. De las 117 revistas que canalizan trabajos de APS, una revista da cauce a más de la mitad de los trabajos recogidos por el IME: AtenciÓn Primaria, con 1.748 trabajos (un 57,9%). Antes de 1984 sólo se publican 109 trabajos sobre temas de APS, y de los 2.906 que entre 1984 y 1994 canaliza el IME, 1.748 lo son a través de la citada revista, es decir, un 60,1%. La distribución de trabajos entre las revistas refleja (tabla 1) la típica imagen de unas pocas publicaciones (7), englobando una fuerte proporción de documentos (76,2%) y el resto (110 revistas), el porcentaje restante (23,8%). Tras AtenciÓn Primaria es el conjunto de revistas clínicas el que más espacio dedica a APS, 776 artículos (Medicina Clínica, Medicina Integral y Revista Clínica Española); dentro de las clínicas, tienen importancia, además las pediátricas, las de psiquiatría y psicología y las de geriatría. El tercer lugar es para el resto de publicaciones con dedicación a APS, con 233 trabajos (Medifam, Semer, Centro de Salud). El cuarto lugar corresponde a las revistas de salud pública, 209 trabajos: Revista de Sanidad e Higiene Pública, Gaceta Sanitaria (Gaseta Sanitaria).
La distribución temática destaca (tabla 2) por la importancia concedida a los trabajos clínicos, un 69,2% del total. La revista AtenciÓn Primaria canaliza menos proporción (63,5%) que el resto de publicaciones. El segundo bloque es el de organización y administración (17,6%), también con menor porcentaje en AtenciÓn Primaria (14%) que en el resto. El tercer bloque corresponde a promoción de salud y prevención de la enfermedad, con un 12,8%, aunque aquí AtenciÓn Primaria es la que alberga mayor proporción (13,5%). El cuarto bloque es el destinado a salud pública (9%), siendo algo superior el porcentaje de trabajos en el resto de revistas (11,4%) que en AtenciÓn Primaria. Por último, están los trabajos de investigación y docencia (6,3%), siendo AtenciÓn Primaria la que más publica (6,7%).
La semejanza relativa en la distribución temática entre ambos subconjuntos, el de AtenciÓn Primaria y el del resto de revistas con trabajos de APS, señala un perfil de APS algo diferente al del resto de la medicina. De los 163.034 documentos recogidos en el IME sólo un 3,5% tienen que ver con los diferentes aspectos de la salud pública, cifra similar a la que merece la promoción de la salud y prevención de la enfermedad (3,6%), cuando en APS la proporción es de un 12,8%. Igualmente es menor la importancia concedida a los temas de investigación y docencia (1,8%), cuando en APS supone un 6,3%. En el bloque de trabajos de organización y administración sanitarias, su proporción (17,05%) es semejante a la encontrada en APS (17,64%). Por último, hay una cierta semejanza en ambos universos en cuanto a los trabajos sobre aspectos clínicos, el conjunto del IME con un 73,23% y el de revistas con trabajos de APS, un 69,2%.
Al estudiar la evolución de los porcentajes que en cada subconjunto de revistas AtenciÓn Primaria y resto) merecen los diversos bloques temáticos, nos encontramos con 3 hechos: a) un descenso en la proporción de trabajos clínicos (fig. 2) en la revista AtenciÓn Primaria desde 1991, pasando del 72,5 al 52,4% en 1994; b) una recuperación en esta revista del interés por los temas de organización y administración en APS (tabla 3), paralela a un menor interés en el resto de publicaciones, al pasar del 6,2 en 1991 al 18,4% en 1994, y c) una recuperación de los temas de salud pública en la revista AtenciÓn Primaria (del 3,8 en 1991 al 11,5% en 1993 y 1994), con cierto mantenimiento de la proporción (alrededor del 14%) en promoción de salud, y disminución de interés por ambos temas en el resto de revistas.
La distribución concreta de los subtemas señala, para los clínicos, la importancia de aspectos relativos a la hospitalización (25,1%), enfermedades cardiovasculares (15,0%), procedimientos diagnósticos (15,0%) y terapéuticos (13,6%), pediátricos (9,7%), psiquiátricos y psicológicos (8,2%). Menor atención merecen la diabetes (4,9%), los temas geriátricos (4,2%), otras enfermedades crónicas (4%), las tumorales (3,6%), el alcoholismo y drogodependencias (3,4%), y mucha menor importancia las enfermedades gastrointestinales (2,0%), el asma (0,8%), el sida (0,8%), la artrosis (0,5%), o la alergia (0,3%). Dentro de los de organización y administración, destaca la programación (26,5%) y organización (23,9%), el control de calidad (19,2 %) y la planificación (6,4%), con menor importancia en gestión (4,3%). Dentro de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, tiene importancia la prevención (23,5%) y vacunaciones (16,2), y menor la promoción individual o colectiva de la salud (6,4%), la participación comunitaria (5,1%) y el diagnóstico de salud (3,2%). En los trabajos de salud pública, la mitad son de epidemiología (48,6%). Entre los de investigación y docencia, un tercio corresponden a formación, un 28,4% a investigación y tienen menor presencia los aspectos metodológicos (4,3%) o los ensayos clínicos (2,1%).
Producción en APS en las CCAA. La distribución de los trabajos (1984-1994) confirma el peso de las CCAA con mayor demografía, Cataluña, Madrid, Andalucía y el País Valenciano, junto con las extensas, como Castilla y León, Aragón, País Vasco y Castilla-La Mancha. Los indicadores de trabajos por cada 100 médicos de APS revela (tabla 4) aspectos diferentes. Cataluña mantiene la primacía, pero el segundo lugar corresponde a Aragón antes que Madrid; la cuarta posición es para Navarra y la quinta corresponde a Murcia. La producción de cada CCAA para el conjunto de la medicina (1984-1994), convertida en trabajos por cien médicos, arroja una imagen diferente. De esta forma, Navarra es la primera región, seguida de Madrid y Cataluña.
Discusión
Conocemos los problemas que plantea la base de datos IME, sobre todo a partir de la disminución de cobertura acaecida en 1991, pero es la única disponible, y las insuficiencias afectan al conjunto de la producción médica española publicada, por lo que para el propósito de nuestro estudio el posible sesgo se reparte de forma general. La índole de los trabajos indizados desde ese año, predominantemente clínicos, puede deparar incluso que la proporción de APS se vea incrementada. En relación con el análisis temático hemos desestimado la clasificación CIAPS por no coincidir con nuestro objetivo, que no era analizar causas de visita, sino averiguar el lugar que ocupan en la investigación científica de APS las diferentes tareas de un centro de salud. Por último, en el apartado dedicado a las tasas de trabajos por médicos, somos conscientes del ejercicio de aproximación que supone acumular todos los trabajos de un período tan extenso (1984-1994) en una tasa centrada en un año de profesionales médicos, 1991, pero nos ha parecido la mejor forma de comparar cifras tan dispares entre comunidades extensas y pluriprovinciales, y otras uniprovinciales y de escasa demografía. Hemos comprobado15,16 que no es adecuada la cifra de habitantes o la del PIB de cada comunidad autónoma, puesto que aunque esta relación es positiva y estadísticamente significativa, la influencia debía proceder sobre todo de los médicos (en el caso de APS, de cualquier profesional de APS) interesados en tales publicaciones.
En relación con la evolución del porcentaje de trabajos sobre APS dentro del conjunto IME, a diferencia de lo que ocurre en otros campos de la medicina española, sí que se detecta cierto estancamiento. Pero a la vez hay que señalar que surgen en estos últimos años revistas dedicadas a la especialidad, que indican la necesidad de más cauces de expresión, típico del desarrollo y profesionalización de cualquier especialidad. Pero a pesar de todo hay dos hechos a considerar: la escasa atención que mereció la APS para los médicos españoles antes de la aparición de AtenciÓn Primaria (sólo 109 trabajos entre 1971 y 1983) y, aunque esta revista ha actuado como estímulo para que el resto de publicaciones acepten trabajos de APS, no se ha llegado a la constitución de una segunda zona de Bradford. Da la impresión de que existen 2 mundos diferenciados, el conjunto de profesionales (sobre todo médicos) que publican sobre APS, y otro conjunto que no lo hace, o en muy escasa proporción. Ha influido el impulso que supuso, a partir de los años ochenta, la creación de la especialidad y de la red de APS.
Sin embargo, el perfil temático de la producción de APS, tanto en AtenciÓn Primaria como en el resto de revistas, ofrece unas semejanzas llamativas en las proporciones dedicadas a 2 bloques temáticos, el clínico y el de administración y organización sanitaria, estos últimos con presencia creciente en la revista AtenciÓn Primaria. En APS se sigue mayoritariamente el modelo clínico predominante en la medicina española. Es verdad que en el conjunto de trabajos sobre APS se concede más importancia (más proporción) a la promoción de salud y a la salud pública de lo que hace el resto de la medicina. Pero de todas formas estos temas no alcanzan en APS cifras superiores al 25%. Hay que reconocer la mayor sensibilidad de la revista AtenciÓn Primaria para estos temas, así como el crecimiento en el número de estos trabajos en los últimos años. Una señal indirecta de la búsqueda de un modelo propio en APS puede ser la mayor preocupación hacia cuestiones metodológicas y docentes, cuyo 6,3% destaca favorablemente sobre el 1,8% del conjunto de la medicina española, aunque puede responder a los requisitos metodológicos del modelo clínico y su aplicación al ámbito de la APS.
De la distribución geográfica, hay un aspecto que llama la atención, el que las CCAA más productivas no son (excepto Cataluña) las que poseen grandes universidades y complejos hospitalarios. De esta forma, el trío de cabecera clásico de la medicina en nuestro país, Navarra, Madrid y Cataluña, es alterado en APS, pasando a ser Cataluña la primera, seguida de Aragón, antes que Madrid, y a continuación Navarra, Murcia, Cantabria y el País Vasco, antes que el País Valenciano o Asturias. El colectivo productor en APS se muestra diferente por su lugar de trabajo y ubicación al del resto de la medicina. Son las comunidades autónomas de mayor importancia rural Castilla-La Mancha, Extremadura, Aragón y Castilla-León, junto con Cataluña (*2=374,45) las que sobresalen en APS, mientras que Madrid y Navarra lo hacen en el resto.
De todo lo expuesto se puede apreciar: a) el peso grande del modelo clínico en APS, y su previsible continuación en los próximos años al socaire de la extensión y terminación de la implantación de la red de APS en el sistema sanitario español; b) la creciente importancia de los aspectos ligados al control de calidad y a las cuestiones de administración y programación, previsiblemente impulsados por las modificaciones derivadas de la reestructuración económica del Estado de bienestar, y c) una menor importancia de los temas (y actividades) de promoción de salud y prevención de la enfermedad, precisamente por estas mismas razones.
