Objetivo. Conocer la pertinencia de las pruebas analíticas solicitadas por el médico general de atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo transversal. La pertinencia fue establecida por la definición de criterios mediante técnicas de consenso.
Emplazamiento. Tres Centros de Salud urbanos del Área 4 de la ciudad de Valencia.
Participantes. Se incluyeron en el estudio todas las solicitudes de pruebas analíticas realizadas por 31 médicos generales durante 4 días.
Mediciones y resultados principales. La pertinencia fue valorada por 4 evaluadores. La fiabilidad del método utilizado fue estimada a través del índice de concordancia simple y el kappa. Se revisaron 355 analíticas, 3 de los revisores encontraron pertinentes entre el 60% al 63 % de las peticiones cursadas, el cuarto revisor encontró pertinentes un 48%. El motivo más frecuente de no pertinencia fue la no adaptación de la petición al protocolo de actuación.
Conclusiones. La pertinencia en la solicitud de pruebas analíticas es susceptible de mejora, el presente estudio nos sitúa en el punto de partida y nos permite deducir que el aumento de esta pertinencia podría conseguirse con medidas tendentes a difundir protocolos consensuados diagnósticos y de seguimiento.
Introducción
En los últimos años se han incrementado notablemente el número de pruebas de laboratorio solicitadas en la práctica médica1,2. Han sido diferentes las causas que han motivado este considerable aumento: mayor monitorización de los pacientes, screenings, aparición de nuevos tests, mayor demanda por los usuarios, práctica de la medicina defensiva, entre otras.
Diversos estudios sugieren que un importante número de pruebas solicitadas son inapropiadas, basándose en la variación del número de pruebas solicitadas por diferentes médicos en pacientes con la misma patología y de similares características2.
Por otra parte, el incremento generalizado de los costes de los sistemas sanitarios ha obligado a introducir medidas de control3-5, como son la imputación de dichos costes a las unidades donde se generan. Esto, aunque no ha ocurrido de forma generalizada en nuestro país, estamos muy cerca de ello y se cuenta ya con experiencias concretas.
Es bien cierto, por otra parte, que previamente a cualquier intervención es necesario conocer la magnitud del problema, en este caso, lo apropiado o pertinente de la solicitud de pruebas analíticas en nuestro medio. Para ello se pretende conocer la pertinencia de las pruebas analíticas solicitadas por el médico general en atención primaria en un área de salud, siendo necesario previamente establecer criterios sobre la pertinencia de las pruebas analíticas, no existiendo en la literatura revisada ningún artículo que haga referencia sobre la pertinencia de las solicitudes de pruebas analíticas por parte de los médicos generales.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo transversal realizado en tres Centros de Salud urbanos de la ciudad de Valencia que agrupan a 31 médicos generales. La unidad de análisis es la petición de pruebas analíticas por el médico general.
El tamaño de la muestra estimado es de 384 solicitudes, según una precisión de 0,05 y un riesgo alfa del 0,05 para una proporción esperada del 50% (máxima indeterminación). Para estimar el tamaño de la muestra se tuvo en cuenta la media de la demanda/día (41,77) y la solicitud de las pruebas analíticas (3,63%), según los datos del Sistema de Información para la Gestión de Atención Primaria de la Consellería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Valenciana. Para los 31 médicos se establecieron 4 días para recoger las solicitudes. En el mes de junio se eligieron 4 días al azar desconocidos por todos los médicos. Todas las solicitudes eran fotocopiadas para proceder a su análisis.
La pertinencia de las peticiones analíticas fue establecida por un grupo de trabajo que definió, mediante técnicas de consenso, criterios explícitos para identificar la pertinencia o no de dichas peticiones. Se consideró que una petición analítica era pertinente cuando las pruebas solicitadas eran adecuadas al diagnóstico de sospecha, porque: a) la petición de análisis era acorde con los protocolos establecidos al efecto y b) contaba con fundamentación bibliográfica si el proceso no estaba protocolizado. La petición analítica no pertinente se consideró cuando: a) no constaba el diagnóstico de presunción o el motivo de la petición, b) la petición no era acorde con el protocolo de actuación en más de dos pruebas y c) sólo constaba como motivo de la petición Control o Revisión
Los protocolos que precisan análisis de laboratorio, y que han sido tenidos en cuenta en este estudio pueden observarse en la tabla 1. Los protocolos fueron elaborados por equipos de trabajo de los propios centros de salud.
Se confeccionó una ficha según los criterios definidos para evaluar la pertinencia y, cuatro médicos: dos de atención primaria, un técnico de salud y un especialista en análisis clínicos, evaluaron cada una de las solicitudes por separado.
Para el análisis se elaboró un fichero con la valoración de los cuatro revisores, con el objeto de conocer el porcentaje de solicitudes pertinentes y los motivos de la no pertinencia. Para conocer el grado de concordancia entre los revisores dos a dos se utilizó el índice de concordancia simple (ICS) y el índice kappa (IK) para controlar la concordancia debida al azar. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 6.01 y el programa Epitables del EPIINFO 6.
Resultados
Se revisaron 355 peticiones analíticas cursadas por los médicos en los 4 días seleccionados para el estudio. Algunas de las peticiones fueron descartadas por los revisores por considerarlas ilegibles.
Tres de los revisores (dos médicos de atención primaria y el técnico de salud) encontraron pertinentes entre el 60% y el 63% de las peticiones cursadas, y el cuarto revisor (especialista en análisis clínicos) sólo consideró pertinentes el 48% (tabla 2).
El ICS(0,708-0,842) y el IK(0,421-0,661) calculado para todos los revisores (tabla 3) fue más alto entre los clínicos y el técnico de salud, que cuando se compararon los resultados de estos tres revisores con los del especialista en análisis clínicos.
El motivo más frecuente para considerar una petición analítica no pertinente fue la no adaptación de la petición al protocolo existente en los centros de salud. El especialista en análisis clínicos encontró más peticiones no pertinentes, por este motivo, que el resto de los revisores (tabla 4).
Discusión
El porcentaje de peticiones identificadas como pertinentes es superior al 60% para tres revisores y del 48% para uno. Teniendo en cuenta que entre el 19-23% de las peticiones no pertinentes lo fueron porque no constaba el motivo, si los médicos hubieran cumplimentado la petición, con toda probabilidad el porcentaje de pertinencia habría aumentado. Hacer un juicio sobre el porcentaje de solicitudes pertinentes es arriesgado, al no haber encontrado en la literatura revisada ninguna investigación similar que hiciera mención a criterios y porcentaje de pertinencia, no obstante la pertinencia de las solicitudes son susceptibles de mejora, máxime si tenemos en cuenta que es un aspecto en el que históricamente no se ha intervenido en nuestro ámbito3,6-9.
El método no valora la pertinencia de la repetición de las pruebas analíticas en el tiempo, por lo que alguna de las peticiones valoradas como pertinentes podría no serlo.
Es posible la existencia de un sesgo estacional relacionado con el mes en que se realizó el estudio (4 días de junio), ya que la variabilidad en la presión asistencial y la morbilidad podrían influir en la pertinencia o no de las peticiones.
La concordancia entre los revisores puede considerarse aceptable, ya que el IK es superior a 0,40 en todos los casos (según la categorización de Fleiss, un IK por debajo de 0,40 se considera una mala concordancia, entre el 0,40 y el 0,70 aceptable y por encima del 0,70 excelente)10. Hay que señalar que la concordancia es inferior cuando se compara el analista con el resto de los revisores clínicos, lo que puede estar en relación con la subjetividad de los revisores (los clínicos cursan las peticiones y el analista las realiza) que el método no puede controlar.
El mayor porcentaje de no pertinencia de las peticiones fue la falta de adaptación al protocolo, lo que podría ser explicado porque estos no hayan sido aceptados en su totalidad, ya que los protocolos son recomendaciones que no limitan la libertad del médico en su práctica clínica11, o porque no estén suficientemente difundidos entre los médicos, o también cabría la posibilidad que de forma rutinaria puedan solicitarse con facilidad una gran parte de las pruebas analíticas que aparecen en la hoja de petición.
Por lo tanto, para aumentar la pertinencia de las peticiones analíticas sería oportuno intervenir realizando estudios de evaluación como el presente, informando posteriormente a los profesionales implicados y revisando los protocolos diagnósticos y terapéuticos, con el fin de ampliar el consenso y mejorar la difusión entre los clínicos.
