Objetivo. Comparar la presencia de determinadas características en una población asmática infantil frente a una población no asmática.
Diseño. Estudio de casos y controles apareados uno a uno por edad y sexo.
Emplazamiento. Atención Primaria.
Pacientes u otros participantes. Se estudió la población infantil de 0 a 13 años (1.100 niños), atendidos en una misma consulta de pediatría. Se consideraron casos todos aquellos niños diagnosticados de asma según el protocolo vigente en el Área Básica de Salud (142 niños). Los controles se seleccionaron aleatoriamente de la ficha de edad y sexo.
Mediciones y resultados principales. Se realizaron encuestas telefónicas con preguntas cerradas por tres entrevistadores "ciegos" a la condición de caso o control. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los antecedentes familiares de rinitis alérgica (casos: 43,2%; controles: 30,4%; p=0,04), de eccema atópico (casos: 36,3%; controles: 14,7%; p<0,000) y de asma bronquial (36,3%, controles 2%; p<0,000) y en los antecendentes personales de rinitis alérgica (casos: 36,3%; controles: 29%; p<0,000) y de eccema atópico (casos: 23,5%, controles: 10,7%; p=0,021), así como en presencia de animales (perro y/o gato) en el domicilio (casos: 13,7%, controles 25,5%; p=0,04). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los antecedentes de lactancia materna, edad de escolarización, tabaquismo pasivo actual y existencia de hermanos mayores.
Conclusiones. Los resultados obtenidos constatan que en el paciente asmático es más frecuente la asociación de enfermedades atópicas, como rinitis y eccema, así como la existencia de antecedentes familiares de asma y de atopia.
Objective. To compare an asthmatic and non-asthmatic group of children by looking at determined characteristics.
Design. Study of cases and paired one-to-one controls by age and gender.
Setting. Primary Care.
Patients and other participants. Children aged 0 to 13 and attended at one particular Paediatrics clinic were studied (1,100 children). All those children diagnosed with asthma in accordance with the standard procedure in the Health District were considered as cases (142). The control group was chosen at random from the age and gender files.
Measurements and main results. A telephone poll with closed questions was carried out by three researchers who were "blind" to whether they were dealing with case or control. Statistically significant differences were found for family background of allergic Rhinitis (cases, 43.2%; controls, 30.4%; p = 0.04), atopic eczema (cases, 36.3%; controls, 14.7%; p < 0.001) and bronchial asthma (cases, 59.8%; controls, 33.3%; p < 0.001). Statistically significant differences were also found for personal case histories of allergic Rhinitis (cases, 36.3%; controls, 2%; p < 0.001) and atopic eczema (cases, 23.5%; controls, 10.7%; p = 0.021); and in the presence of animals (dog and/or cat) in the home (cases, 13.7%; controls, 25.5%; p = 0.04). No statistically significant differences were found for background of breast-feeding, age of starting school, present passive smoking or the existence of older siblings.
Conclusions. The results obtained show that the association of atopic illnesses, such as Rhinitis and Eczema, and the existence of family background of asthma and atopia are more common in the asthmatic patient.
Introducción
Las investigaciones llevadas a cabo en las últimas décadas han demostrado que existe un gran número de factores vinculados con la aparición y desarrollo de la enfermedad asmática.
Morgan clasifica los factores de riesgo para el asma en endógenos y exógenos1. Dentro de los factores endógenos destaca la carga genética del asma. Los individuos asmáticos, alérgicos o no, tienen a menudo familiares asmáticos. En el caso del asma alérgica son además frecuentes los antecedentes personales y familiares de otras enfermedades alérgicas como rinitis, urticaria y eccema2,3. Otros factores individuales, como la pertenencia al sexo masculino, la edad, la prematuridad o los trastornos primarios de la función pulmonar se han relacionado con un mayor riesgo de desarrollar asma.
Los factores exógenos son muy numerosos. En la infancia cobran especial importancia los alergenos, las infecciones víricas y la exposición a contaminantes ambientales. Los alergenos se hallan implicados hasta en un 85% de los casos de asma en niños mayores de 7 años3. La sensibilización frente a un alergeno está influenciada por factores genéticos y ambientales, como la cantidad y el tiempo que dura la exposición al alergeno4. Las infecciones víricas de las vías respiratorias bajas se consideran responsables de hasta un 60% de los casos de asma en menores de 2 años3, a la vez que son causa frecuente de reagudizaciones de los pacientes afectos de asma alérgica. Existen una serie de factores ambientales que aumentan la incidencia de asma inducida por virus, como son la exposición al humo del cigarrillo, la lactancia artificial, la presencia de hermanos mayores en edad escolar y la asistencia a guardería5,6. En lo que respecta al humo del tabaco, diversos autores han constatado que la exposición pasiva aumenta hasta 2,5 veces el riesgo de desarrollar asma7.
El objetivo de nuestro estudio ha sido investigar la presencia de algunos de estos factores en la población asmática infantil asistida en nuestro centro, comparándola con la población infantil no asmática asistida en el mismo centro. Los factores objeto de estudio han sido: la predisposición genética, para lo que hemos valorado la presencia de antecedentes familiares de asma alérgica o no, así como los antecedentes familiares y personales de otras enfermedades alérgicas (rinitis y eccema); la existencia de hermanos mayores; el tabaquismo pasivo; la duración de la lactancia materna; y la edad de inicio en guardería o escuela. También hemos estudiado la presencia de animales en el domicilio.
Material y métodos
Se trata de un estudio de casos y controles apareados uno a uno por la edad y el sexo, realizado en el Área Básica de Salud (ABS) Centre de L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Se ha estudiado la población demandante del barrio de Sanfeliu, formada por 1.100 niños, desde recién nacidos hasta los 13 años de edad (85% del total censado), y que son atendidos por un único pediatra. Es un barrio formado mayoritariamente por población emigrante de clase social media-baja.
Se incluyeron como casos todos aquellos niños que estaban diagnosticados de asma, previamente a la realización del estudio, y que seguían siendo controlados en la citada consulta de pediatría (total: 142). El diagnóstico de niño asmático se realizó en base al Protocolo Diagnóstico-Terapéutico, incluido en el Programa de "Atención al Niño Asmático", vigente en nuestra ABS desde 1992, en el que siguiendo los criterios de Skoner5 se diagnostica de asmático aquel niño que ha presentado 3 o más episodios de broncospasmo, independientemente de la edad y de la etiología de la enfermedad. En los lactantes, en el caso de que se trate de un primer episodio, se ha descartado previamente la aspiración de cuerpo extraño y la bronquiolitis. Se seleccionó un control aleatorio de la misma edad y sexo de cada caso entre los niños no asmáticos incluidos en el fichero de edad y sexo del mismo pediatra. El único motivo de exclusión fue el que carecieran de teléfono.
Se elaboró una encuesta (tabla 1) cuyas preguntas fueron realizadas por tres entrevistadores "ciegos" a la condición de caso o de control. Previamente se llevó a cabo una prueba piloto, a raíz de la cual se introdujeron algunas modificaciones. Los entrevistadores se ajustaron estrictamente al texto de las preguntas, sin variación ni aclaración posible, no siendo ninguno de ellos el pediatra que atendía al niño. La encuesta se hizo por teléfono a la madre o persona encargada del niño durante 6 horas o más al día, rechazándose otros informadores. Se realizaron un máximo de 6 llamadas en horas y días diferentes, siendo excluido si no contestaba a dichas llamadas. Los datos fueron recogidos durante los meses de junio y julio de 1993. El tamaño de la muestra fue de 134 pares, que se calculó mediante el programa estadístico EPISTAT para un estudio caso-control apareado con un alfa del 5% y una potencia del 80%, para detectar una diferencia del 12% entre ambos grupos, y suponiendo una tasa de exposición en la población del 50% (condición más desfavorable). Para analizar la significación estadística se utilizaron pruebas para datos apareados, como el test de McNemar y el test de los signos, mediante el paquete estadístico SPSS-PC.
Resultados
Del total de 1.100 niños de 0 a 13 años historiados en la citada consulta de pediatría, 142 estaban diagnosticados de asmáticos, lo cual equivale a una prevalencia en la población demandante del 12,9% (IC95%=11,01-15,07).
Se seleccionaron 142 controles, y al final se incluyeron en el estudio 102 casos y 102 controles. Los motivos de exclusión fueron: 4 por falta de teléfono, 36 al no ser localizables con 6 llamadas en 3 días diferentes, 18 por cambio de domicilio, 20 no apareados y 2 por otras causas.
El número de niños en cada grupo era de 62 (61%) y el de niñas de 40 (39%), siendo la relación niño:niña de 3:2. La edad mediana era de 7,5 años, y la media de 7,6 años con un rango de 1-13 años y una DE de 3,25. La edad mediana de inicio del asma fue de 24 meses, con una media de 30 meses (rango de 1-120 meses). En 88 casos (86,3%) los encuestados reconocieron la existencia de la enfermedad asmática en el niño objeto de la entrevista y 2 controles fueron así mismo reconocidos como asmáticos, sin poder ser catalogados como tales según el protocolo.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de casos y el de controles, respecto a los antecedentes familiares de rinitis alérgica, eccema atópico y de asma bronquial (tabla 2), y respecto a los antecedentes personales de rinitis alérgica y eccema atópico (tabla 2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en:
1. El seguimiento de la lactancia materna: 78,4% de los casos y 81,4% de los controles; siendo la duración media de la misma en ambos grupos de 3,5 meses.
2. La escolarización: 95,1% de los casos y 92,2% de los controles, con una edad media de inicio en ambos de 3 a 4 años.
3. La existencia de hermanos mayores: 60,8% de los casos y 50,8% de los controles.
4. El tabaquismo pasivo, resultados recogidos en la tabla 3.
Por último, hay que señalar que en el momento de realizar la encuesta tenían animales (perro y/o gato) en el domicilio el 13,7% de los casos y el 25,5% de los controles, encontrándose diferencia estadísticamente significativa (p=0,004) entre ambos grupos.
Discusión
La prevalencia del asma en la población infantil asistida en nuestro centro es del 12,9%, cifra equiparable a las descritas en la literatura especializada europea8,9. El predominio de la enfermedad en varones y la edad de inicio coinciden también con la bibliografía revisada.
En este estudio, cerca de un 28% de los individuos seleccionados no pudieron ser encuestados, hecho que creemos relacionado con la época del año en que se hizo la encuesta, que coincidía en parte con el período vacacional. Sin embargo, la época no influyó en la inclusión de los niños en un grupo u otro, pues el diagnóstico de asma se había efectuado con anterioridad según su historial clínico, careciendo, a nuestro juicio, de influencia sobre los resultados obtenidos. Asimismo, consideramos que se han minimizado los posibles sesgos relacionados con el entrevistador, pues en ningún caso es el pediatra del niño, al haberse ajustado a unas preguntas sin variaciones ni aclaraciones posibles, y a su condición de "ciego". Se confeccionó una encuesta específicamente para el estudio, ya que no se encontró ninguna que se adaptara a los objetivos; la prueba piloto sirvió para probar la encuesta previamente a la realización del estudio.
Hemos observado que los antecedentes familiares de asma, eccema atópico y rinitis alérgica son más frecuentes en la población asmática que en la población control, con diferencias significativas, hecho que corrobora la importancia que el factor genético tiene en el asma. En los pacientes asmáticos los porcentajes de antecedentes familiares de asma y rinitis alérgica, 58,9% y 43,1% respectivamente, coinciden con los referidos por otros autores, mientras que el de eccema atópico, 36,3%, es superior al hallado en las series revisadas2,3,8.
La asociación de rinitis alérgica y eccema atópico ha sido también más frecuente en la población asmática que en la población control, con diferencias también significativas. Los porcentajes observados de ambas enfermedades, 36,3% y 23,5% en los niños asmáticos, son también compatibles con la literatura especializada revisada8,10. En la actualidad es motivo de discusión, si la existencia de antecedentes de enfermedades alérgicas en el niño asmático es simplemente expresión de la alergia en diferentes órganos de choque, o si esto podría considerarse como factor de riesgo.
En el estudio no hemos podido establecer diferencias significativas, en lo que respecta al tabaquismo pasivo entre casos y controles. Al igual que ocurre con la prsencia de animales en el domicilio, el trabajo se ha limitado a estudiar la existencia de estos factores en el momento de la realización del mismo, no teniendo en cuenta la edad del niño cuando se inició la exposición, ni la relación en el curso de la enfermedad. Asimismo, los casos están condicionados por la educación sanitaria recibida, lo que explicaría la menor presencia de animales en el domicilio de los pacientes asmáticos. Sin embargo, merece especial mención el que 2/3 de los niños asmáticos tengan familiares que fumen en su domicilio. Esta cifra, similar a la referida por otros autores8, nos señala la necesidad de insistir desde la consulta de Atención Primaria en la educación sanitaria al respecto. Algo similar acontece con la lactancia materna. Diversos trabajos han constatado que su prolongación, al menos los primeros seis meses de vida, es una medida preventiva básica en "niños en riesgo de desarrollar enfermedades alérgicas"11, a la vez que protege frente a las infecciones víricas que cursan con broncospasmo en el lactante6, siendo pues, éste, otro de los puntos en el que debemos hacer hincapié en la educación sanitaria, ya desde la visita prenatal.
Finalmente deseamos resaltar la importancia de seguir trabajando en la investigación de los distintos aspectos de la enfermedad asmática desde la consulta de pediatría de atención primaria.
Agradecimientos
Queremos agradecer a la Dra. C. Cabezas Peña, técnica de Salud de la Dirección de Atención Primaria de L'Hopitalet, su inestimable colaboración en el desarrollo de este estudio.
