Las lesiones y amputaciones del pie constituyen una complicación con un importante impacto en la morbimortalidad de los pacientes diabéticos. Tanto los costes directos de atención médica como los derivados de la invalidez que produce son causa de un importante consumo de recursos en todos los sistemas sanitarios1. Existe consenso en que su abordaje a partir de la detección precoz y consiguiente intervención, fundamentalmente educativa, es, además de efectiva, la única posible. Por ello, y por ser la causa del 50% de las amputaciones no traumáticas en los países desarrollados, la Declaración de Sant Vincent1 estableció entre sus objetivos la reducción a la mitad de las amputaciones para el año 2000.
Entre los estudios que comparan la frecuencia de amputaciones con la población no diabética, el más comúnmente citado es el de Most et al2, que estima un riesgo ajustado por edad de unas 15 veces mayor en diabéticos. Un estudio recientemente publicado en nuestro país sitúa este riesgo entre 18 y 30 veces más elevado, para varones y mujeres diabéticos, respectivamente, y realiza una estimación de la incidencia de amputación por 100.000 diabéticos de 92,9 para los varones y 54,5 en mujeres3.
Alrededor de un 85% de los diabéticos que sufren amputaciónes previamente han padecido una úlcera4. La incidencia de ulceraciones varía según los trabajos publicados debido a la diferente edad y sexo de las poblaciones, desde el 2,4% hasta el 5,6%4. En Cataluña la incidencia observada en el estudio GEDAPS, en diabéticos controlados en atención primaria, fue del 7,9% (IC95%: 6,0-8,3%)5. Así mismo, se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos padecerán durante su vida ulceraciones en el pie4.
La afectación neurológica diabética está implicada como causa fundamental subyacente en más del 80% de las lesiones de pie diabético. La polineuritis distal simétrica, predominantemente sensitiva, en bastantes casos sin síntomas clínicos evidentes al inicio, producirá indefectiblemente una disminución de los componentes superficial y profundo de la sensibilidad. La afectación motora ocasionará debilidad muscular y deformidades características que pueden dar como resultado, coexistiendo con la afectación sensitiva, la artropatía neuropática o articulación de Charcot. Por otra parte, la anhidrosis debida a la afectación de las fibras autónomas del nervio periférico causa una hidratación insuficiente de la piel que facilita la formación de fisuras y heridas fáciles. Las oclusiones vasculares periféricas, la existencia de una higiene defectuosa, las alteraciones en la estática del pie (y en especial por amputaciones menores previas) y los microtraumatismos (calzado, etc.) actúan sinérgicamente con la alteración neuropática para favorecer la aparición de úlceras en los pies.
Además de los factores neurovasculares reseñados, existen otros factores que se asocian a la presencia de lesiones del pie en los diabéticos como el tabaquismo, la evolución prolongada (>10 años) de la enfermedad metabólica, el mal control glucémico y la presencia de microangiopatía diabética (nefropatía y/o retinopatía).
El protocolo de detección no requiere tecnología complicada; la simple inspección del pie desnudo conseguirá detectar factores de riesgo locales y lesiones incipientes que no han sido valoradas por el paciente. Mientras se realiza, debe aprovecharse para impartir los consejos pertinentes sobre el autocuidado de los pies y comprobar que el paciente los incorpora. La inspección debería completarse anualmente, y en cada visita si es paciente de riesgo, con la palpación de pulsos, la observacion de la temperatura cutánea, la valoración de la sensibilidad vibratoria y los reflejos osteotendinosos (aquíleos y rotulianos).
La identificación precoz de los pacientes con pérdida de la sensibilidad profunda (primer signo de neuropatía) se realiza con la exploración de la sensibilidad vibratoria mediante diapasón (128 Hz). Si bien es el método actualmente más utilizado en las consultas, existen autores6 que no observan relación con el ulterior desarrollo de lesiones-amputaciones. La determinación del umbral de percepción vibratoria mediante el biotesiómetro es un método cuantitativo que ha demostrado ser un buen predictor del riesgo de presentar úlceras en el pie de los pacientes diabéticos, pero resulta poco asequible para los equipos de atención primaria.
Recientemente, ha cobrado gran interés un método sencillo y de fácil aplicación, el Monofilamento 5.07 que permite identificar a los pacientes con pérdida de sensibilidad «protectora». Es una prueba semicuantitativa que valora la sensibilidad a la presión. Se trata de un filamento de un grosor determinado que cuando se aplica con la suficiente presión para que forme bucle ejerce una fuerza constante de 10 g. La insensibilidad al monofilamento parece tener un valor predictivo mayor y más precoz que los métodos tradicionales, antes mencionados, independientemente de los factores de riesgo clásicos, hasta tal punto que su introducción en la exploración rutinaria del diabético es aconsejada como único método de detección para la neuropatía en la revisión sobre el pie diabético de Caputo7.
Este alto valor predictivo y la simplicidad del método ha motivado que nuestro grupo inicie un trabajo prospectivo a largo plazo en atención primaria.
Mientras se confirma cuál es el método exploratorio más sencillo y con mayor valor pronóstico, los profesionales que trabajan en atención primaria deben asumir que el pie diabético es la complicación diabética de más fácil y sencilla prevención; y que alcanzar el objetivo propuesto por la declaración de Sant Vincent es posible tal y como ha demostrado la experiencia danesa1. La primera intervención debe dirigirse a aumentar la proporción de diabéticos con hábitos correctos en la higiene y cuidado de los pies, especialmente en aquellos con más de 10 años de evolución y afectación de la microcirculación, factores más intensamente asociados a la presencia de úlceras o amputaciones5.
