Aunque de la carrera profesional se ha venido hablando y escribiendo desde hace largo tiempo, hasta la fecha no se han producido desarrollos normativos ni aplicaciones organizativas dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS). De modo que parece poco aventurado concluir que existen obstáculos, efectos no deseados y posiciones encontradas, a pesar de que las opiniones adversas hayan tenido menor difusión pública que las favorables.
Creo que merece la pena recoger de forma no exhaustiva algunas referencias documentales sobre el tópico que nos ocupa.
El concepto de carrera profesional se recoge en el anteproyecto del Estatuto Marco de Instituciones Sanitarias de 1987 y en los Pactos con las Centrales Sindicales de mayo y junio de 1990. Por estas fechas, el Instituto Nacional de la Salud, en su ámbito de gestión, impulsa un proyecto de participación de los profesionales en el diseño de la futura carrera profesional: mantiene conversaciones con organizaciones profesionales, realiza un sondeo de opinión postal1 y organiza reuniones de base con más de 1.000 médicos (39% de atención primaria). En 1991 la Subcomisión de atención primaria de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud publica sus recomendaciones y, entre otras medidas, propone el establecimiento de «sistemas de valoración del desempeño y de desarrollo profesional» (carrera profesional)2. La Organización Médica Colegial, sindicatos, organizaciones de carácter profesional como la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública, comunidades autónomas como la de Navarra y la de Andalucía, el Consejo General de Enfermería, entre otros, elaboran propuestas con diverso grado de desarrollo y pormenorización. Un borrador de Bases para la Ordenación de las Profesiones Sanitarias del año 19933 incluye, en su Título III, las normas y articulación general de la carrera profesional.
De todos los documentos citados, dos aspectos llaman la atención. El primero se refiere al amplio grado de consenso en los aspectos generales4; el segundo a la orientación marcadamente hospitalaria de todos los proyectos publicados, aunque sin excluir, en absoluto, a la atención primaria. Conviene citar en este momento el acertado documento interno que sobre la carrera profesional elaboró en el año 1991 la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria y el excelente trabajo publicado por Martín Zurro et al en 19935.
He dado por sobrentendido el concepto de carrera profesional. Formalmente cabe la siguiente definición aplicada: sistema de incentivación basado en el reconocimiento expreso de categorías obtenido por la dedicación y cualificación alcanzada por el médico de familia en el ejercicio del conjunto de funciones que le son propias6.
La Real Academia de la Lengua define el incentivo como «aquello que mueve o excita a desear o hacer una cosa»; es decir: genera un proceso psicológico que activa, dirige y mantiene un determinado comportamiento. Los factores que motivan ese comportamiento pueden clasificarse en intrínsecos, porque están en función de las consecuencias que se producen en el mismo sujeto, y extrínsecos, cuando las consecuencias se derivan de la reacción del entorno7. Serían ejemplos de los primeros: la satisfacción por avanzar en el conocimiento y habilidades propias de la profesión, al sentirse experto en lo que uno ejerce, y la adquisición de nuevas responsabilidades y competencias. Dicho en términos económicos: la exploración de las oportunidades internas del individuo en la medida que tienen para él una «utilidad pronosticada» aunque inicialmente el esfuerzo invertido sea costoso y poco placentero8. De otro modo, en términos éticos: «querer conservarse y perseverar, querer potenciarse, querer experimentar la gama de oportunidades en busca de las más altas, querer transmitirse...»; es decir: el amor propio9. El factor motivador extrínseco más obvio es el económico: el salario y las retribuciones asociadas al rendimiento o la participación en beneficios o ahorro en los costes de la empresa; a éste, tan fundamental, hay que añadir otros relacionados con la seguridad en el trabajo, el reconocimiento profesional y social, la obtención de mayores cuotas de poder y autoridad, la mejora de las condiciones de trabajo y la equidad en la distribución de las recompensas10.
Si los factores citados son motivadores, parece consecuente deducir que sus contrarios, o la ausencia de ellos, sean elementos desincentivadores del rendimiento y se citan en los documentos referidos anteriormente como razones para la instauración de la carrera profesional: prestigio profesional y social insuficiente, retribuciones salariales excesivamente homogéneas y rígidas, escasa participación en los procesos de organización, gestión y decisión, frustración de expectativas de desarrollo profesional y ausencia de refuerzo de actitudes de formación continuada e investigación.
A mi modo de ver, la carrera profesional debe considerar que se estructura dentro de un sistema de servicios de salud. Según Mintzberg11 el profesional suele identificarse más con su profesión que con la organización donde la practica: de sus asociaciones profesionales suelen proceder las normas y procedimientos que rigen su trabajo y una proporción importante de sus recompensas (reconocimientos). En las burocracias profesionales, gran parte del poder permanece donde se realizan las actividades específicas que la definen, y, por tanto, en la base de la estructura de la organización, ya que este poder se basa en la capacidad como expertos; por eso la promoción no estriba tanto en la ascensión en la escala administrativa como en la capacidad progresiva de hacer frente a problemas profesionales cada vez más complejos. Al originarse las normas fuera de la estructura de la organización donde trabaja, la necesidad de normalización es limitada y las funciones del staff son de apoyo y administración de los medios necesarios para la realización de la actividad principal, que en este caso es la atención sanitaria. En consecuencia, no es preciso un desarrollo importante de la tecnoestructura ni de las posiciones intermedias de gestión, ya que son los profesionales los que controlan con un considerable grado de autonomía su propio trabajo, lo que explica, por otra parte, el deseo de participar en el control administrativo de las decisiones que lo afectan.
Pero nuestro sistema de salud es fundamentalmente de titularidad pública con vinculación de tipo funcionarial de los profesionales, y la existencia de elementos diferenciales en la organización y funcionamiento de los servicios de salud de las comunidades autónomas, y esto también hay que tenerlo en cuenta al analizar este proyecto.
No creo que la carrera profesional sea la panacea que resuelva todos los factores desmotivadores y sus consecuencias. Sin embargo, puede constituir una excelente herramienta de desarrollo profesional, ya que su propósito debe ser preservar los valores y actitudes de mantenimiento y desarrollo de la competencia , de interés por el trabajo que se realiza. No debería articularse de modo que premiara de forma directa el rendimiento o la obtención de determinados objetivos puntuales de la organización para ello existen otros incentivos formales (económicos) más idóneos, sino que los aspectos que se deben recompensar mediante la carrera profesional son menos coyunturales; la calidad de la atención prestada y el conjunto de actividades relacionadas con influencia directa en ésta: formación continuada, docencia, investigación e intervención en actividades de organización y participación.
He mencionado en primer lugar la calidad de la atención prestada, porque entiendo que el factor determinante del desarrollo profesional debe ser la función principal que realiza la organización sanitaria: prestar atención directa a la población, en el sobrentendido de que hablamos de la carrera profesional de los profesionales que la prestan. La carrera profesional de los staff de apoyo, directivos y gestores requiere otro desarrollo probablemente distinto y específico, aunque sería muy aconsejable la permeabilidad en uno y otro sentido, si no en todas, sí en algunas funciones directivas y gestoras.
Sin embargo el criterio no puede ser la simple antigüedad del desempeño. Para dotar de legitimidad a un sistema de incentivos, éste no puede diseñarse en beneficio exclusivo de los agentes internos que, en virtud de su posición dentro de la organización, proyectan un modelo que incremente sus niveles de renta. Si estimula una atención sanitaria de calidad, tiene una función de utilidad para la población, en tanto que propietarios del sistema y como pacientes (disfrutan o sufren la función de un agente), ya que supone tanto el incremento de la eficiencia técnica como de la económica y el de la calidad percibida por el usuario. A propósito, cito la definición de calidad de la atención médica de Brook y Lohr, recogida por Ortún12: el componente de la diferencia entre eficacia y efectividad que puede ser atribuida a los médicos habida cuenta del entorno en que trabajan. La calidad, por tanto, no está basada, en su aspecto nuclear, en la utilización de equipos tecnológicos complejos, disponer de acceso a procedimientos diagnósticos sofisticados o ejercer en unidades con funciones de docencia e investigación, sino en realizar la mejor atención posible con los medios de que se dispone. Por tanto, no cabe hablar de carreras profesionales diferentes para atención especializada y atención primaria, ni el lugar donde se ejerza puede ser un obstáculo insoslayable para el desarrollo laboral. El profesional tiene que advertir que las recompensas obtenidas dependen más de su esfuerzo que de factores externos ajenos a su intervención o poco modificables por ésta: no debería añadirse a la penosidad de trabajar en un medio aislado o con pocos recursos la imposibilidad de progresar en su profesión. En atención primaria, donde existe una considerable diversidad de posiciones profesionales y es frecuente el ejercicio en el medio rural más o menos aislado, condenaríamos al marasmo profesional a una cohorte importante de recursos humanos por factores que ellos no pueden controlar. También tiene que percibir que la obtención de méritos para su desarrollo profesional está en relación sobre todo con su trabajo cotidiano; de lo contrario existe el riesgo de estimular comportamientos oportunistas.
Por ello, el diseño de los baremos de méritos adquiere un protagonismo fundamental. Su objetivo es legitimar la carrera profesional como modelo incentivador dentro de una organización sanitaria pública y discriminar el grado de esfuerzo hasta un nivel individual de desagregación salvaguardando la equidad. Deberá diseñarse un baremo de méritos que pondere el distinto valor de las actividades susceptibles de recompensa siendo mayor para los esfuerzos directamente relacionados con el incremento de la eficiencia y de la calidad percibida. Tiene que ser homogéneo en el seno de la organización, de forma que actividades semejantes tengan similares traducciones en méritos. La percepción por parte del profesional de desigualdades sería uno de los obstáculos importantes de la carrera profesional.
El sistema de información y medición debe reducir el error de estimación al mínimo posible, lo que significa, al menos, la posibilidad de realizar auditorías y evaluaciones del desempeño de carácter individual. El gran problema que puede surgir de la aplicación de este incentivo es la falta de transparencia y rigor en su aplicación con el consiguiente desarrollo de comportamientos oportunistas y pérdida de credibilidad, transformándose en un procedimiento disfrazado de incremento salarial y de reforzamiento de poder. Esta reflexión condiciona un sistema de medición nada fácil de implementar y que determinará unos costes de transación elevados. Por otra parte, mantener la equidad en este aspecto significa desarrollar un modelo con igualdad de oportunidades para la formación continuada, la docencia y la investigación, y si alguna de estas funciones no puede ser realizada, que las otras puedan suplirlas. Consecuentemente, determinar quién tiene la autoridad para medir y reconocer los méritos adquiere un papel trascendente y probablemente representa otro obstáculo importante en la implementación de la carrera profesional. Entiendo que sería muy difícil y, posiblemente inoperante, acordar que recayera en una misma autoridad la facultad para organizar o acreditar y evaluar actividades que sean susceptibles de constituirse en mérito y para reconocer y producir los efectos propios de la carrera profesional. La diversidad de modelos organizativos de los distintos servicios de salud de las comunidades autónomas y su propia capacidad normativa hacen poco probable que acepten una regulación pormenorizada de la carrera profesional. Probablemente el modelo más factible sería el basado en una norma general estatal homogeneidad que tuviera en cuenta la autoridad delegada en las comunidades autónomas descentralización y considerase la participación de las organizaciones de los profesionales, que es de donde proceden su reconocimientos.
En cuanto a los efectos de la carrera profesional creo que van ligados a la percepción interna de desarrollo profesional y al reconocimiento público y por la organización donde se trabaja de su grado de competencia mediante la creación de niveles o categorías. Representan un sistema normalizado que puede ser considerado en los baremos de acceso a plazas, nombramientos para órganos de participación o funciones directivas y de staff (en aquellas posiciones del organigrama en que se considere idónea la experiencia clínica del aspirante), concesión de becas de formación e investigación e incentivos económicos.
Los niveles deben caracterizarse por una progresión creciente en el esfuerzo para alcanzarlos y esta tensión debe durar lo que la vida laboral, ya que la motivación se ve mermada cuando se alcanza el objetivo que la impulsa. Así, podrían considerarse un primer y segundo nivel que reflejan un ejercicio profesional realizado con corrección, y un tercero y cuarto que expresan, además, el esfuerzo complementario de profundización e investigación en el trabajo que se realiza. La existencia de un quinto nivel de carácter honorífico permitiría reconocer trayectorias singulares de especial relevancia. No creo que las categorías tengan que tener una limitación porcentual, a modo de escalafones que sólo puedan cubrirse cuando el decremento vegetativo lo permita.
La agilidad en el reconocimiento de la categoría adquirida es otro de los obstáculos relevantes. Si la organización sanitaria no es capaz de evaluar los méritos de los candidatos y acreditar el nivel adquirido con prontitud, o si la eficiencia administrativa es heterogénea en el seno de la organización, la distorsión producida por acceso a derechos de forma desigual será vivida como un elemento deslegitimador.
También puede producirse una falta de equidad en los efectos de la carrera profesional por incapacidad de la organización sanitaria al cambio cultural que representa. Hasta la fecha este reconocimiento viene ligado al nombramiento para funciones de tecnoestructura, como las jefaturas de servicio o sección, o cargos de dirección y presuponen una autoridad jerárquica. Mantener esta situación representaría incrementar innecesariamente estas posiciones, lo que es contrario a la lógica organizativa de las burocracias profesionales, o generar una falsa expectativa de promoción al ligar ésta al desarrollo vegetativo de las plantillas profesionales. Lo que debería proponerse es que el ascenso a las distintas categorías sea un requisito para asumir estas funciones limitándose la discrecionalidad de los nombramientos, que no debieran ser vitalicios, y para formar parte en los órganos de participación de las instituciones sanitarias, tan devaluados.
Habida cuenta las dificultades mencionadas: consenso político, costes de transación elevados, instrumentos, procedimientos y competencias en la acreditación, evaluación y certificación de méritos, riesgo de comportamientos oportunistas, etc., no es extraño que hasta la fecha no se haya desarrollado y su futuro sea esperanzador pero incierto. Por eso, en mi opinión cabe una opción autónoma capaz de ser afrontada con el grado de desarrollo que tiene la semFYC y, aún mejor, con el consenso de las otras sociedades de medicina general que existen. De la misma forma que se ha tenido capacidad para elaborar procedimientos de acreditación de actividades docentes, se han creado programas de formación continuada o existen unos criterios de publicación de originales y revisiones científicas y han obtenido reconocimiento público mediante la aceptación en baremos para concursos y oposiciones, es posible que una sociedad científica pueda otorgar acreditaciones de desarrollo profesional a los que con carácter voluntario quisieran someterse a su reglamentación. El prestigio de estas acreditaciones estaría en función del rigor con que se concediesen. Naturalmente, el incentivo sería sólo de carácter intrínseco y únicamente en la medida en que el reclutamiento de recursos se mueve por la competencia profesional acreditada de éstos podría tener repercusiones de índole práctica; pero esta es otra historia.
