Objective. To present a procedure for opiate detoxication in primary care and to assess results.
Design. A retrospective analysis of medical records.
Setting. The Valle-Inclán urban Health Centre, Ourense.
Patients. The first 58 heroin addicts treated under the standard procedure for detoxication at our centre.
Interventions. The method of detoxication based on administering decreasing doses of dextropropoxyphene (Deprancol®), accompanied by anxiolitic and hypnotic drugs. The patient attended the clinic, and accompanied by a responsible family member. The treatment ended with naloxone induction.
Measurements and results. We analysed the social, demographic, toxicological and treatment data, always in relation to the result (positive or negative). 85% of patients were male, with average age 27 and average time of consumption > 4 years, with a daily average of 250 mg per day of heroin (125-1,000 mg). 50% were working or studying. 67% lived in their family of origin. The treatment led to a positive result in 79.3% of cases. The only factors which seemed to be associated with this were: age under 30, staying in their original family and the existence of family support for the patient.
Conclusions. The procedure developed by our team was effective and would be more so with better choice of patients. It opens up further perspectives for tackling drug dependency from primary care.
Objetivo. Presentación de un procedimiento de desintoxicación de opiáceos realizado desde atención primaria y evaluación de resultados.
Diseño. Análisis retrospectivo de historias clínicas.
Emplazamiento. Centro de Salud Urbano Valle-Inclán (Ourense).
Pacientes. Los primeros 58 heroinómanos tratados mediante el procedimiento estandarizado en nuestro centro para lograr la desintoxicación.
Intervenciones. Método de desintoxicación basado en la administración de dextropropoxifeno más ansiolíticos e hipnóticos. El paciente acude a la consulta, acompañado por un familiar responsable. El tratamiento finaliza con inducción de naloxona.
Mediciones y resultados. Analizamos los datos sociodemográficos, toxicológicos y del tratamiento siempre en relación con el resultado (positivo o negativo). El 85% de los pacientes son varones, edad media de 27 años y tiempo medio de consumo >4 años, con una cantidad media de 250 mg/día de heroína (125-1.000 mg). El 50% se encuentra trabajando o estudiando y vive con su familia de origen el 67%. El tratamiento produce resultado positivo en el 79,3% de los casos. Los únicos factores que parecen asociarse a este hecho son: edad menor de 30 años, permanencia en la familia de origen y existencia de apoyo familiar al paciente.
Conclusiones. El procedimiento desarrollado por nuestro equipo resulta eficaz y aumentará su efectividad con una mayor selección de los pacientes. Abre más perspectivas para el abordaje de las toxicomanías desde atención primaria.
Introducción
La dependencia de opiáceos1, específicamente de heroína2, constituye un problema que, aunque desborda lo meramente sanitario, puede definirse correctamente como problema de salud. La evolución de los últimos años en cuanto al modo de administración ha producido una serie de cambios con consecuencias que todavía no han sido completamente evaluadas. La irrupción del VIH y su explosiva diseminación entre el colectivo de usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP)3,4 ha eliminado prácticamente una generación de toxicómanos que hoy rondaría la treintena de años; este hecho, junto con las campañas y políticas de control de la transmisión5,6, ha promovido la aparición de un nuevo consumidor, el usuario de drogas por vía inhalatoria (UDVInh).
La imperiosa necesidad, en nuestro medio, de mantener o intensificar las campañas de prevención entre UDVP7,8, la atención que cada vez más pacientes de sida precisan, y la conciencia de que el consumo por vía inhalatoria no produce enfermedad orgánica siquiera comparable con la originada por la vía parenteral9, hace que una nueva población de heroinómanos quede fuera de nuestros sistemas sanitarios. La pérdida de la connotación marginal que tuvo el consumo de heroína en las décadas de los años setenta y ochenta, el aumento de la oferta (baste recordar que en la década de los años ochenta 1 g de heroína en nuestro medio costaba alrededor de 15.000 pesetas de entonces, mientras que hoy no supera las 12.000, manteniéndose o aumentando la pureza) y los patrones de comportamiento juveniles10,11, que asume el consumo de sustancias psicotropas con una normalidad mayor que en otras épocas, arrojan, en nuestra opinión, una creciente población que mantiene durante años un consumo diario de heroína en pequeña cantidad, completamente integrados en su medio: social, familiar y laboral. Esta población, que llega a vivir por las circunstancias que sea su consumo como un problema, encuentra como medio terapéutico unas estructuras creadas hace más de 10 años, orientadas a un tipo de consumidor diferente y, por lo general, una amplia inhibición del Sistema Sanitario12.
Considerando que la dependencia de la heroína constituye un problema de salud, con características de cronicidad y recurrencia, con implicación importante de componentes sociofamiliares y laborales, con prevalencia considerable en ciertos medios y que afecta a una población joven, alterando su desarrollo y evolución11, asumimos que desde la atención primaria de salud nos hallamos en una situación inmejorable para abordar la parte del problema que nos corresponde; asunción que comporta, por tanto, una obligación de actuación13-15.
En este artículo, obviando los aspectos preventivos ampliamente abordados en la literatura de atención primaria, queremos centrarnos en un aspecto insuficientemente tratado: el abordaje terapéutico desde la atención primaria.
Cualquier tratamiento de una toxicomanía comienza por lograr la abstinencia del sujeto, abstinencia que, en el caso de la heroína, implica la aparición de un cortejo de síntomas y signos que configuran el síndrome de abstinencia16. El tratamiento de este síndrome tiene como objetivo principal reducir los síntomas al mínimo y colocar al sujeto en disposición de iniciar, en las mejores condiciones posibles, un período de deshabituación que puede prolongarse durante años. Se han desarrollado múltiples procedimientos farmacológicos17-23 y nuestro objetivo durante los últimos 2 años ha sido encontrar y desarrollar uno que se adapte a los medios humanos y materiales de la atención primaria, tanto como a su dinámica de trabajo, para poder integrar con normalidad este servicio en el conjunto de los ofertados por nuestro centro. Este artículo ofrece el procedimiento empleado y una evaluación preliminar de sus resultados.
Material y métodos
La desintoxicación farmacológica ambulatoria de usuarios de heroína se realiza desde una consulta de atención primaria en un centro de salud urbano (CS Valle-Inclán de Ourense), integrada en el trabajo habitual en nuestro centro. Las características de la ciudad (aproximadamente 120.000 habitantes) y la inexistencia de un recurso similar al nuestro hace que cierto número de pacientes tratados no correspondan al área asignada. Los recursos humanos incluyen, en el período analizado, un médico y dos enfermeras, en sus consultas programadas o a demanda.
Los pacientes, dependientes de heroína en situación de consumo actual (CIE 10: F 11.24)1, solicitan atención por diferentes vías: captados en la consulta, derivados por su médico, por otras instituciones con las que se colabora (Módulo Municipal de Atención a Drogodependencias, Asociaciones de Ayuda al Toxicómano, etc.) o por iniciativa propia.
La primera consulta, siempre el mismo día o al siguiente de realizar la demanda, es de carácter médico, para evaluar la demanda del paciente, reconduciéndola si es preciso, y especificar la oferta de atención que se realiza: tratamiento farmacológico en régimen ambulatorio, con la colaboración de un familiar directo que controle la administración de fármacos y compromiso de realizar posteriormente un tratamiento deshabituador en alguno de los recursos existentes.
El tratamiento consiste en la administración de una dosis adecuada de dextropropoxifeno para evitar el síndrome de abstinencia reduciéndola progresivamente hasta alcanzar la completa abstinencia de opiáceos. Usamos co mo base las pautas propuestas por Lorente14 modificadas (tabla 1). Los factores que influyen en la elección de la dosis inicial son no sólo la cantidad de heroína consumida durante la última semana, sino otros como: vivencia por el paciente de anteriores síndromes de abstinencia, calidad del apoyo que recibirá durante el proceso, ansiedad general, continuación o no de la actividad laboral durante la desintoxicación, etcétera.
Teniendo en cuenta la capacidad del dextropropoxifeno para evitar los síntomas físicos, pero también su escaso efecto sobre la ansiedad y el insomnio, usamos ansiolíticos: cloracepato en dosis de 25-50 mg repartidos en 2 dosis o clobazam, especialmente en los casos en que el paciente desea continuar con su actividad laboral. El ketazolam, en dosis de 15-30 mg/12 horas, también se muestra eficaz. Como hipnótico empleamos, de elección, el clometiazol en dosis de 384-1.152 mg; en los casos en que se muestra escasamente eficaz o presenta efectos secundarios se sustituye por lormetacepam, 2-4 mg (tabla 2).
Una vez iniciado el tratamiento el paciente realiza una consulta programada de enfermería en que se cumplimenta una historia clínica y toxicológica detallada. Los controles se realizan cada 2 días, aunque se permite al paciente o sus familiares el acudir, a demanda, siempre que lo consideren necesario. Es importante señalar que la elección de una pauta inicial no condiciona definitivamente el continuarla en su forma estándar. Las consultas sucesivas nos permiten adaptarnos a cada caso acelerando o frenando el proceso; estas consultas de control de síntomas y evolución pueden realizarse por el médico, la enfermera o ambos.
Trancurridas al menos 12 horas desde la administración de la última dosis de dextropropoxifeno, se realiza una inducción con naloxona, de acuerdo con el procedimiento estándar24. La realización de la inducción, claramente explicada al paciente, nos permite evitar la realización de controles de posibles consumos con análisis, de difícil acceso en nuestro medio. Un resultado negativo (aparición de síntomas) o no realizarla en el momento previsto se consideran como fracaso del procedimiento.
Tras un resultado positivo de la prueba (ausencia de síntomas) se inicia un tratamiento con naltrexona, también en forma estándar, siempre que el paciente y sus familiares se muestren de acuerdo. Se considera fundamental iniciar el tratamiento para permitir al paciente comenzar el subsiguiente proceso de deshabituación cubriendo con seguridad el tiempo que pueda transcurrir hasta que éste comience. En la semana siguiente a la desintoxicación se realiza una evaluación psicológica, ya estandarizada, por parte de uno de los colaboradores dirigida especialmente a evaluar trastornos psíquicos simultáneos y para orientar adecuadamente el tratamiento deshabituador y la prevención de recaídas. El tratamiento ansiolítico e hipnótico se mantiene, con las adaptaciones precisas, mientras se considere necesario.
En este trabajo se realiza una evaluación de los resultados obtenidos con el método de desintoxicación descrito anteriormente de forma resumida. Para esta evaluación empleamos los datos extraídos de las historias clínicas toxicológicas de los primeros 58 pacientes tratados, en un período de 18 meses (1 de julio de 1994 a 31 de diciembre de 1995). Incluimos datos sociodemográficos (edad, sexo, situación familiar y laboral); datos toxicográficos (vía de administración, tiempo de consumo dependiente, tratamientos previos recibidos, períodos significativos de abstinencia y consumo diario en la última semana) y los datos del actual proceso (pauta inicial, tiempo de duración, apoyos familiares, hipnóticos y ansiolíticos usados, resultado del tratamiento e iniciación o no de tratamiento con naltrexona). El tratamiento estadístico de los datos (descriptivo, pruebas de normalidad, ANOVA y tablas de contingencia) se realiza mediante los programas StatView y Statworks para Macintosh.
Resultados
Se estudia un conjunto de 58 pacientes, de los cuales 49 (84,48%) son varones con un intervalo de edad de 20-40 años; la edad media es de 27,05 años (DE: 4,94). Del total, el 66,67% (38) viven con su familia de origen, mientras que el 29,82% (17) lo hacen con la familia adquirida; dos viven solos (3,51%).
El número de los que trabajan en el momento de realizar la desintoxicación es el mismo de los que se encuentran en paro: 24 (42,11%); cuatro (7,02%) nunca han trabajado y cinco (8,77%) están estudiando.
En cuanto a su relación con la heroína, en 9 casos (15,52%) la vía de administración es (un solo caso) o ha sido (en los otros ocho) intravenosa; en el resto se realiza de forma exclusivamente inhalada. El tiempo medio de consumo dependiente es de 4,4 años (DE: 3,47) con un mínimo de un año, o ligeramente inferior, a un máximo de 16. La cantidad diaria consumida durante la semana anterior al inicio del tratamiento varía entre 1 g y una sexta parte de 1 g que económicamente supone unas 2.000-10.000 ptas./día (media de 3.800 ptas./día; DE: 2,1).
El 50% de los pacientes (29) nunca realizó un tratamiento previo para su toxicomanía y sólo 23 (39,66%) presentaban en su historial períodos significativos de abstinencia, considerando como tales los superiores a 4 meses.
Catorce pacientes (24,14%) realizaron el tratamiento sin contar con apoyo en su medio. En el resto de los casos los pacientes acuden a los consultas acompañados por diferentes familiares que colaboran en el tratamiento; en 15 casos (25,86%) se trata de la pareja; alguno de los padres, o ambos, participa en 24 (41,38%) casos, y en 5 casos (8,62%) es un hermano el que realiza el apoyo.
La pauta inicial de tratamiento incluye la administración de una cantidad media de 7,76 (DE: 1,56) cápsulas de dextropropoxifeno que se continúa usando en dosis decrecientes para completar el tratamiento en un período medio de 13 días (DE: 3,13) con un máximo y un mínimo de 21 y 7 días, respectivamente. Se consideran sólo los casos en que el tratamiento se finaliza de forma satisfactoria.
El resultado de la desintoxicación es positivo en 46 (79,3%) casos y negativo en los 12 (20,69%) restantes. Del total de pacientes que inician el tratamiento, el 63,79% (37) comienza un programa de mantenimiento con naltrexona, inicialmente controlado en nuestro centro; representan el 80,43% de los pacientes que terminan adecuadamente la desintoxicación.
En el momento de realizar este trabajo el estado de los pacientes tratados es: 22 casos (37,93%) permanecen controlados por nuestro equipo; 18 (31,03%) han sido derivados a otro servicio y de otros 18 no contamos con datos actuales.
Realizamos un análisis estadístico comparativo de los datos para discriminar aquellos factores que puedan asociarse con la obtención de resultados positivos del proceso de desintoxicación. Los factores de sexo, situación laboral, tiempo de consumo, tratamientos previos, abstinencias significativas anteriores y consumo diario en la semana anterior, no presentan diferencias significativas entre los dos grupos considerados: resultado positivo y resultado negativo del tratamiento (tabla 3). Los factores que parecen asociarse a una mayor probabilidad de obtener un resultado positivo son: menor edad, permanencia en la familia de origen, presencia de apoyos durante el tratamiento y pauta inicial de dextropropoxifeno (tabla 4).
De acuerdo con los resultados obtenidos definimos el «paciente tipo» como aquel que puede beneficiarse más eficazmente de un tratamiento de desintoxicación como el propuesto. Este paciente tipo tiene como características determinantes el ser menor de 30 años, residir en su familia de origen y contar con el apoyo de ésta para la desintoxicación. Los que cumplen estas condiciones (25 en total) presentan una tasa de resultados positivos del 100%; de ellos, 22 (88%) inician tratamiento con naltrexona. En la actualidad permanecen controlados 13 (52%), y de un 20% (5) no se tienen datos sobre el estado actual (fig. 1).
Discusión
Sobre el método terapéutico
A pesar de los buenos resultados publicados por diferentes autores sobre la eficacia de los alfaantagonistas para controlar en régimen ambulatorio los síntomas del síndrome de abstinencia a opiáceos17,21, y la atractiva, a priori, idea de evitar el empleo de opiáceos en atención primaria, nuestra experiencia inicial nos demostró las dificultades prácticas que estos métodos presentan para ser aplicados sistemáticamente en el marco de un centro de salud, al menos en la forma en que actualmente funcionan. Por esto escogimos un método basado en la administración a dosis decrecientes de un agonista opiáceo sintético (dextropropoxifeno). La elección de una u otra pauta de inicio, aunque se realiza sobre la base del consumo diario de heroína durante la última semana, por parte del paciente, tiene en cuenta otra serie de factores: vivencias previas del síndrome de abstinencia, cantidad y calidad del apoyo que recibirá el paciente durante el día, necesidad de mantenerse más o menos alerta dependiendo de la situación laboral y otras. En caso de que la dosis escogida inicialmente produzca algún tipo de problema, por exceso o defecto, y a demanda del paciente o sus familiares, podemos adaptarla en las siguientes 24-48 horas. El ritmo de disminución de dosis, aun ajustándose a las líneas generales expuestas en la tabla 1, se adapta al paciente y a su situación durante el tratamiento. Teniendo en cuenta que el proceso termina mediante una inducción con naloxona25, procuramos ajustar el momento de la finalización para evitar la coincidencia con fines de semana u otros momentos que no permitan el adecuado seguimiento de los posibles efectos secundarios al iniciar el tratamiento con naltrexona. Es en esta capacidad de adaptación de las pautas a la situación individual de cada paciente, en consultas programadas o a demanda, sin excesivo consumo de tiempo de los profesionales, en la que reside una gran parte del éxito obtenido en el proceso26.
Un opiáceo sintético como el dextropropoxifeno, eficaz para controlar la sintomatología física que conforma el síndrome de abstinencia, se comporta menos eficazmente a la hora de controlar los aspectos psicológicos, en especial la ansiedad; más aún en aquellos pacientes que hacen uso concomitante de ansiolíticos no precisamente de forma terapéutica27,28. No hay que olvidar tampoco que el mismo proceso de desintoxicación, el cambio en las relaciones sociales y familiares, los nuevos elementos de control introducidos en la vida del paciente, etc. se comportan como factores ansiógenos que estamos en condiciones de controlar. En nuestra experiencia usamos de elección cloracepato o ketazolam con efectos superponibles. En los casos en que se desea una ansiólisis manteniendo un adecuado nivel de alerta, pacientes que trabajan o acuden a clase, empleamos electivamente clobazam. Los resultados obtenidos con estos fármacos son lo bastante positivos, en nuestra apreciación y en la de los pacientes, como para considerarlos necesarios; la capacidad que nos dan para controlar el uso no terapéutico de otras benzodiazepinas es un factor más que justifica su empleo. La retirada de estos fármacos se considera posterior a la terminación de la desintoxicación y siempre dentro del marco del manejo de la ansiedad en atención primaria.
En los casos en los que los fármacos anteriores no consiguen en el paciente un sueño aceptable, la mayoría, usamos hipnóticos, pautados siempre a demanda. Nuestra experiencia indica que el clometiazol resulta el fármaco de elección. No siendo una benzodiazepina obvia las posibles interferencias con los ansiolíticos empleados, resulta eficaz en aquellos pacientes que usan otros hipnóticos, como el flunitrazepam, a los que han desarrollado tolerancia; su toxicidad es muy baja y su retirada en el momento escogido para ello no plantea habitualmente problemas. En los casos en que aparecen efectos secundarios puede optarse por lormetazepam, evitando siempre el empleo de flunitrazepam debido a la tendencia al abuso, el uso no terapéutico y el mercado ilegal que de este producto se realiza29-31. En casos de insomnio especialmente rebelde, sobre todo al final del tratamiento y en las fechas inmediatamente posteriores hemos empleado otros neurolépticos como levopromacina o tioridazina, con buenos resultados.
El empleo de analgésicos (paracetamol) o antiinflamatorios (naproxeno) puede ser considerado en aquellos escasos pacientes en que la sintomatología álgica resulta molesta a pesar del resto de fármacos.
La terminación de un proceso de desintoxicación ha de significar siempre el comienzo de un período de deshabituación, período cuyas características implica en muchos casos el cubrir una serie de necesidades32, principalmente de reestructuración sociofamiliar y laboral, que escapan de la capacidad de los centros de salud en su forma actual (falta de atención en salud mental, escaso número de asistentes sociales, etc.). A pesar de ello, teniendo en cuenta la población atendida, el aquí llamado paciente tipo, que además es previsible que realizará la mayor parte de las demandas de atención en este sentido, hemos comenzado hace un año aproximadamente a estructurar un programa de mantenimiento con naltrexona del que en breve podremos presentar resultados y que, por el momento, parece resultar eficaz y de fácil aplicación en cualquier centro de atención primaria33-35.
Tanto para orientar adecuadamente la derivación de los pacientes como para abordar con seriedad un posible tratamiento de mantenimiento con naltrexona, contamos en la actualidad con la colaboración de un psicólogo, externo al centro de salud, con formación específica en terapia sistémica familiar y en toxicomanías que realiza las evaluaciones psicológicas de los pacientes y marca pautas terapéuticas para la continuación de los tratamientos al terminar la desintoxicación. Consideramos fundamental contar con un recurso de este tipo, idealmente en un servicio de salud mental asociado al centro, para abordar con garantías de éxito un período de deshabituación36.
Sobre los resultados
Nos interesa destacar en primer lugar las características de los pacientes atendidos en nuestro centro. En este momento, en que la principal preocupación de nuestro equipo era ajustar un procedimiento farmacológico eficaz, pero sobre todo eficiente, aplicable en un centro de atención primaria cualquiera, han sido atendidos varios pacientes que no corresponden al perfil ideal, al usuario tipo que puede beneficiarse más claramente de un tratamiento como el propuesto. No se ha usado otro criterio de exclusión que el abandono del programa por parte del paciente. La extensión del método en otros centros y el análisis de su efectividad en diferentes medios permitirá definir unos criterios más o menos estrictos de inclusión que redundarán evidentemente en la obtención de mejores resultados. A pesar de ello consideramos que, ya en la actualidad, un porcentaje de éxito cercano al 80% es lo bastante bueno como para justificar el seguir trabajando en esta línea. Las únicas referencias a tratamientos similares realizados en un centro de salud (O'Connor15, 23), empleando pautas farmacológicas diferentes, arrojan resultados positivos que varían entre el 42 y el 94%.
Hay que insistir en que las características del heroinómano actual y del que continuaremos viendo en el futuro, y con mayor frecuencia, son muy diferentes de las del clásico «yonqui»: en nuestra estadística el 96% vive con su familia, mayoritariamente la de origen; más del 50% se encuentra trabajando o estudiando, y es sólo cuando la situación laboral o familiar, por razones económicas principalmente, puede verse alterada por la toxicomanía cuando el paciente demanda atención. A pesar de la juventud de los pacientes, el tiempo medio de consumo supera los 4 años indicándonos que son los últimos años de la adolescencia los que marcan el inicio del consumo, con las implicaciones que para las políticas preventivas tiene esta constatación. Podemos suponer que los procesos de la juventud, en cuanto a socialización e iniciación en el mundo laboral, se han desarrollado paralelamente al consumo diario de una sustancia como la heroína sin las implicaciones de desestructuración que clásicamente se le atribuyen. De todas formas, no contamos todavía con la perspectiva suficiente para definir con claridad la evolución de esta población dependiente de la heroína ni la incidencia a largo plazo que sobre ésta puedan tener acciones como las emprendidas por nuestro equipo.
Es llamativo que la mitad de los pacientes no realizara nunca tratamiento por su toxicomanía a pesar del tiempo de consumo, pero es importante constatar que este primer contacto con un sistema terapéutico se realiza a través de la atención primaria12 que ha de seguir demostrando capacidad de respuesta a las demandas de salud que, en todo sentido, pueda realizar la población.
Otro dato importante es la constatación de que el consumo, al menos en nuestro medio, se realiza de forma mayoritaria por vía inhalatoria, sólo uno de los pacientes continuaba con la administración intravenosa y los ocho restantes (12,5%) que en algún momento usaron esta vía la habían abandonado totalmente en el período anterior al tratamiento.
Elementos en la historia personal de los pacientes como puedan ser la situación laboral y, sobre todo, la existencia de tratamientos previos y períodos significativos de abstinencia, que creíamos inicialmente fundamentales para predecir la evolución han demostrado ser escasamente significativos, al menos para abordar la desintoxicación. Creemos que el cambio de medio terapéutico, la actitud sanitaria profesional de los trabajadores y el mantenimiento del paciente en estrecho contacto con su medio y familia son algunos de los elementos fundamentales que permiten lograr estos resultados, tanto o más que la teórica idoneidad de las pautas farmacológicas escogidas37.
Resulta al menos sorprendente que al definir a posteriori el paciente tipo como individuo menor de 30 años que vive con su familia de origen y aborda el tratamiento con el apoyo de ésta, obtengamos un rotundo resultado del 100%38. Es evidente que las circunstancias cuasi experimentales en que se enmarca este trabajo: desarrollo de un nuevo procedimiento, interés especial y dedicación de los profesionales, la misma selección a posteriori, etc. arrojan un sesgo difícilmente transladable a otros medios o incluso al propio en otro momento temporal. A pesar de esta consideración las perspectivas resultan cuanto menos muy atractivas.
Ahora hemos de considerar el sentido de nuestro trabajo. Resulta una evidente pérdida de tiempo y desperdicio de medios el abordar tratamientos de desintoxicación cuando no se cuenta con los medios adecuados para responder a las necesidades que surgen posteriormente, es decir, aquellas generadas por el más complejo, importante y prolongado proceso de deshabituación. El contacto fluido con los diferentes recursos existentes en cada medio será lo que permita realizar las derivaciones más adecuadas, mejor orientadas y, por ello, más eficaces para cada caso. De todos modos, la existencia actual de métodos farmacológicos de sencillo manejo, escasos efectos secundarios y fácil disposición como puedan ser los antagonistas opiáceos, junto con el imprescindible concurso de un servicio de salud mental coordinado con el centro nos permitirá ofrecer una nueva alternativa a esta enfermedad. De hecho nuestro equipo cuenta en este momento con experiencia para ofrecer en breve resultados acerca de un programa de mantenimiento con naltrexona realizado desde atención primaria.
Queremos concluir insistiendo una vez más que en el campo de las toxicomanías estamos asistiendo a una serie de cambios importantes, no sólo en cuanto a las sustancias y vías de administración sino en cuanto a la población afectada y sus características. Es muy posible que los esquemas de tratamiento en uso deban revisarse y que la atención primaria haya de desempeñar un papel importante en las respuestas sociales al problema, no sólo en los aspectos preventivos. Trabajos como el aquí presentado suponen abrir perspectivas y aumentar la capacidad de respuesta común a uno de los principales problemas de salud de nuestro medio.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer muy sinceramente a Pilar Babarro Blanco, administrativa del Centro de Salud Valle-Inclán, su imprescindible colaboración.
