Objectives. To define some social indicators which allow the social problems of primary care patients to be studied.
Design. A descriptive, crossover study.
Setting. A health district with a socially depressed urban population.
Patients. Consecutive sampling of 403 patients.
Measurements and main results. Social risk factors were standardised in function of these criteria: economic, cultural, family, housing, old age and social margination. From these some social indicators were identified, with which a questionnaire with a person-to-person interview was filled in and then the clinical records reviewed. 35% of patients had social problems. We found no connection with gender or age. Pathologies related to the existence of social problems were: mental disorders, infectious diseases, liver and digestive diseases and ill-defined symptoms and signs. There were also more out-patient visits and hospital stays by patients with social problems.
Conclusions. An active search for social problems reveals a much higher occurrence than expected. The finding of a connection between the existence of social problems and determined psychological and organic pathologies could assist the patient's diagnosis and treatment.
Objetivos. Definir unos indicadores sociales que permitan estudiar la problemática social de la población atendida en la atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo y transversal.
Emplazamiento. Área básica de salud con población urbana sociodeprimida.
Muestra. Muestreo consecutivo de 403 pacientes de la población atendida.
Mediciones y resultados principales. En función de criterios: económicos, culturales, familiares, de vivienda, asociados a tercera edad y de marginación social se estandarizan factores de riesgo social y a través de ellos se identifican unos indicadores sociales. Con ellos se cumplimenta un cuestionario mediante entrevista personal y posterior revisión de la historia clínica. Un 35% de la población atendida presenta problemas sociales. No encontramos relación con el sexo, ni con la edad. Las enfermedades relacionadas con la existencia de problemas sociales son los trastornos mentales, las enfermedades infecciosas y las hepatodigestivas, junto a los síntomas y signos maldefinidos. También se observó un mayor número de visitas y de estancias hospitalarias en pacientes con sociopatías.
Conclusiones. La búsqueda activa de problemática social proporciona una prevalencia muy superior a la esperada. El hallazgo de una relación entre la existencia de problemas sociales y determinadas enfermedades psíquicas y orgánicas puede facilitar el abordaje terapéutico conjunto del paciente.
Introducción
La gran disminución de la tasa de mortalidad acaecida durante los siglos xix y xx en los países occidentales es atribuible a unas mejores condiciones de vida, siendo irrelevante el efecto del avance tecnológico médico1,2. Se ha implicado sobre un gran número de parámetros sanitarios un efecto protector del bienestar social, en función del nivel socioeconómico y clase social3-5. La necesidad desde la atención primaria de conocer qué pacientes presentan problemas sociales, y cuál es, si existe, su abordaje, viene dada porque una gran parte de la demanda asistencial encubre problemática social que solamente es abordable desde el modelo biopsicosocial6.
La utilización de los macroindicadores sociales7-10 (tasas estadísticas que aprovechan la información existente en los registros padronales y censales) para intentar medir de forma indirecta el bienestar social se ve limitada por la disponibilidad de los datos, por ser unas fuentes que originariamente no fueron concebidas para ello y por carecer de aplicabilidad en la práctica diaria asistencial. La introducción de cuestionarios de apoyo social en atención primaria11 mide únicamente la percepción subjetiva del enfermo, sin tener en cuenta variables objetivables susceptibles de intervención sociosanitaria.
Por ello, nos planteamos definir unos indicadores sociales que, sumables entre sí, pudieran ser personalizados en cada paciente y permitieran estudiar los problemas sociales que presenta la población atendida en nuestro centro.
Pacientes y métodos
El estudio fue realizado en el Equipo de Atención Primaria Docente del Raval-Sud, ubicado en el barrio del Raval (el antiguo «barrio chino») del sector de Ciutat Vella de Barcelona, una de las zonas urbanas más deprimidas de Barcelona. La cobertura del centro, según los datos del Padrón de 199112, es de 20.161 habitantes, aunque en la actualidad ya disponemos de 28.110 historias clínicas abiertas (31 de diciembre de 1994), lo que implica una numerosa «población flotante», estimada en un 20%, integrada básicamente por inmigrantes no censados. El perfil sociodemográfico de esta población12,13 es el de una comunidad regresiva, con un marcado proceso de envejecimiento, baja fertilidad, una tasa de mortalidad infantil que duplica a la de Barcelona14, bajo nivel de educación e importantes limitaciones económicas (tabla 1). Todo ello determina la existencia de un posible colectivo de personas con problemas sociales.
La determinación del tamaño muestral, calculada para un error alfa del 5%, una precisión del 0,05 y la situación mas desfavorable (p=q), implicaba estudiar a 384 pacientes de la población asistida en las consultas. Previendo un 10% de posibles negativas a participar fueron entrevistados, mediante muestreo consecutivo, 403 pacientes mayores de 15 años, en las consultas de medicina general, por sus respectivos médicos durante la primera semana de septiembre de 1994.
De estas 403 entrevistas personales se recogió en un cuestionario lo siguiente (tabla 2): número de historia clínica, edad (años), sexo (varón/mujer) e identificación de algún indicador de riesgo social de la tabla 2 (sí/no). Una posterior revisión de la historia clínica permitió recoger todas las enfermedades registradas desde su inicio en la hoja de listado de problemas y codificarlas según la CIE-9 y el DSM-III-R (tabla 3). A continuación se contabilizaron el número anual de visitas médicas (a domicilio, espontáneas, programadas y urgentes), el número anual de visitas de enfermería (espontáneas y programadas) y el número de ingresos hospitalarios registrados en la historia clínica durante el año 1993.
Debemos distinguir tres términos relacionados que irán repitiéndose durante el trabajo:
Riesgo social: un incremento en la susceptibilidad a contraer enfermedad psíquica y orgánica en aquella persona que presenta determinada/s característica/s: económicas, familiares...
Factor de riesgo social: cualquiera de estas características, en su mayoría reversibles, que dificultan la relación del individuo con su entorno.
Problema social: correspondería a una situación consolidada, difícilmente modificable, del individuo o del entorno, que rompe la interacción entre ambos, impidiendo que éste satisfaga sus necesidades básicas6,15. Estos dos últimos términos son medibles a través de variables directas o indicadores sociales.
A partir de la escasa bibliografia existente16,17 y de la problemática detectada en las consultas se elaboró un listado de indicadores sociales a partir de criterios económicos, familiares, culturales, de vivienda, asociados a la tercera edad y de marginación. Para darles confidencialidad y hacerlos operativos se identificaron con siglas (tabla 2). Para tratar de medir el riesgo social, dado que a priori no todos los indicadores sociales tenían igual morbilidad, se establecieron indicadores de riesgo social mayores y menores. Se consideraron indicadores de riesgo social mayores aquellos factores de riesgo social que por sí mismos definen un problema social, corresponden a los indicadores M1, M3-M7 y F2 de la tabla 2. El resto se definieron como indicadores menores (determinados factores de riesgo social que no acostumbran ser trascendentes y en los que se necesitan ciertas combinaciones o acumulaciones de ellos para establecer un problema social). De este modo se definió que un paciente tenía un problema social cuando presentaba un indicador mayor o más de 2 menores pertenecientes a criterios distintos.
Para el tratamiento estadístico de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS/PC. Para el análisis de las variables categóricas se utilizó la ji al cuadrado con la correción de Yates cuando fue necesario. Para valorar la asociación de variables cuantitativas y cualitativas de 2 categorías se utilizó la t de Student y la U de Mann-Whitney, dependiendo de que las variables siguieran o no una distribución normal. En todas la pruebas de hipótesis realizadas se ha considerado el nivel de significación p< 0,05.
Resultados
De las 403 entrevistas realizadas, 212 (52,4%) correspoden a mujeres y 191 (47,1%) a varones. La media de edad hallada en la muestra es de 53,56 años (DE±18) con un intervalo de 15 a 90 años. No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presentación de problema social en la edad, ni entre ambos sexos.
De los 403 pacientes estudiados, 179 no presentaban ningún indicador de riesgo social (44,4%), 83 presentaban únicamente un criterio menor (20,6%), 81 dos o más criterios menores pertenecientes a distintos grupos (20,1%) y 60 un criterio mayor (14,9%). La suma de estos 2 últimos grupos cifra la prevalencia real de problemas sociales en un 35% (141 casos) de la población visitada en el centro.
Los porcentajes de los distintos indicadores de riesgo social encontrados se exponen en la tabla 2. Las cifras de prevalencia en los distintos grupos de problemática son: económicos (32%), vivienda (30%), tercera edad (23%), culturales (21%) y familiares (19%). Existen 24 combinaciones posibles de indicadores sociales siendo las más frecuentes: tercera edad + económicos, marginación + familiares + culturales, y económicos + vivienda.
La distribución, según la existencia o no de problema social, de las enfermedades registradas en las historias clínicas y su significación estadística se exponen en la tabla 3. Las enfermedades relacionadas con problemas sociales son los trastornos mentales (p<0,008), las enfermedades infecciosas (p<0,0001) y las hepatodigestivas (p<0,002) junto a los síntomas y signos mal definidos (p<0,028).
En la tabla 4 se especifica la prevalencia global y, según la presencia o no de problemas sociales, de los trastornos mentales (según la clasificación DSM-III-R), de las enfermedades infecciosas y de las hepatodigestivas (según CIE-9).
La marginación social se relaciona con el uso de sustancias psicoactivas, con los trastornos de inicio en la infancia o en la adolescencia, con las enfermedades asociadas a serología positiva para el VIH, con las infecciones bacterianas y con las enfermedades hepáticas (p<0,001). Las alteraciones familiares se relacionan con trastornos debidos al uso de sustancias psicoactivas y con trastornos del estado de ánimo y adaptativos (p<0,001). Los indicadores económicos también se relacionan con trastornos por el uso de sustancias psicoactivas, con trastornos del estado de ánimo, con factores no atribuibles a trastonos mentales (simulación, problemas paternofiliales), con enfermedades asociadas a serología positiva para el VIH y con infecciones bacterianas (p<0,001). Los indicadores asociados a tercera edad se relacionan con alteraciones esofágicas (p<0,05).
Las relaciones encontradas entre algunos factores de riesgo sociales y determinados estados patológicos en ocasiones no tienen significación cuando analizamos la existencia o no de problema social (tabla 4). Esto viene motivado porque un paciente puede presentar un determinado factor de riesgo social y no cumplir criterios de problema social.
La media de visitas anuales al centro es superior en los pacientes con problemas sociales (9,04 versus 5,60; p< 0,001). No existen diferencias significativas en el número anual de visitas de enfermería. También es superior la media de ingresos y/o estancias en servicios de urgencias hospitalarios anuales registrados en la historia clínica en pacientes con problemas sociales (1,50 versus 1,25; p< 0,001).
Discusión
La reciente introducción del «trabajo social» en atención primaria18 comporta una escasa bibliografia y dificulta la comparación con publicaciones similares que, en su mayoría, sólo estudian alguno de los indicadores sociales analizados en el trabajo.
La prevalencia de problemática social encontrada, un 35% de la población atendida, creemos que infravalorada debido al corto período de tiempo en que se recogió la muestra, está muy por encima de la de Doz Mora16, que la cifra en un 3,6%.
Si bien a priori cabría esperar que el colectivo de la tercera edad presentara una mayor prevalencia de problemas sociales, los resultados del estudio no confirmaron esta posible asociación. Esta situación podría explicarse por la existencia de un colectivo de marginación predominantemente joven.
Los porcentajes encontrados en los distintos grupos de criterios económicos en primer lugar seguidos de vivienda, tercera edad y culturales siguen una lógica socioeconómica.
La presencia de un mayor número de síntomas y signos mal definidos en pacientes con problemas sociales podría corresponder a la mala autopercepción de salud, situación descrita por otros autores19,20 que analizaron pacientes de estrato socioeconómico bajo.
La prevalencia de enfermedades psíquicas hallada (33%) en la población con problemas sociales coincide con la señalada por otros autores21-23 en la población atendida, lo que puede ser debido a que el trabajo no está diseñado para detectar trastornos psíquicos y probablemente la infravaloremos. En nuestro estudio predominan los trastornos por uso de sustancias psicoativas: 9,43% (dependencia a opiáceos: 5,46%, abuso de alcohol: 3,46%, dependencia a cocaína: 0,51%), los trastornos somatoformes: 7,69% (trastornos por somatización: 2,73%, trastorno somatoforme indiferenciado: 4,96%) y los trastornos adaptativos: 5,46%.
En la frecuencia de enfermedades infecciosas registradas en las historias clínicas (13,2%) destacan las infecciones víricas (7,20%) predominado las infecciones respiratorias (6,45%), las enfermedades infecciosas asociadas a serología positiva para el VIH (5,96%) y las enfermedades asociadas a tuberculosis y hepatitis (3,23%), respectivamente. Mendive24 sitúa la frecuencia de enfermedades infecciosas atendidas en un 18,8% de las visitas, siendo el 46,4% de éstas debidas a infecciones respiratorias víricas con una importante variación estacional. Las diferencias halladas podrían ser debidas a la estación del año en que se recogieron los datos y a las características poblacionales. La relación de problema social con un mayor número de enfermedades infecciosas asociadas al VIH e infecciones bacterianas parece tener una relación directa con los indicadores sociales escogidos.
Respecto a la relación hallada en las enfermedades hepáticas y problema social, al razonamiento anterior debe añadirse que la principal causa de mortalidad en el barrio del Raval, según el Instituto Nacional de Estadística, es la cirrosis hepática.
En cuanto a la frecuentación, el número de visitas anuales que observamos en ambos grupos de pacientes es bajo debido a un subregistro importante de visitas en la historia clínica, lo que resta por tanto validez a las diferencias halladas. A pesar de ello existe controversia en la literatura, así Van der Meer25 relaciona un mayor número de visitas al generalista en los pacientes de nivel socioeconómico bajo, independientemente de su estado de salud y por motivos que no las justifican. Fuertes Goñi26 señala una mayor prevalencia de problemática social entre los pacientes hiperfrecuentadores. Por el contrario De la Revilla27 considera que las variables socioeconómicas no tienen capacidad predictora en la utilización de los servicios sanitarios y apunta más bien hacia un elemento sociocultural familiar para explicar la hiperutilización.
Para concluir, a pesar de todas las limitaciones del trabajo creemos que los indicadores son extrapolables a cualquier centro de nuestro entorno y que su utilización sistemática:
Colectivamente, facilita la búsqueda activa de problemática social permitiendo determinar su prevalencia y ayuda, por tanto, a conocer el estado de salud de la comunidad.
Personalmente, permite abordar un problema, casi siempre ocultado o no expresado, evitando los seudodiagnósticos en un paciente, ya de por sí caracterizado por presentar síntomas y signos inespecíficos y trastornos psíquicos en muchas ocasiones encubiertos.
