Objectives. To evaluate the impact of the introduction of a programme for rational use of medicines (PRUM) on the pharmacotherapeutic prescription profile of the primary care teams in the Ciudad Real health area.
Design. A longitudinal and prospective intervention study. The Area's total general medical prescription (January, May and August, 1994 and 1995) was used.
Setting. Ciudad Real Primary Care Area of INSALUD.
Participants. 166 general practitioners, all the prescribing doctors in the area.
Intervention. Introduction of a programme of rational use of medicines.
Measurements and results. Expenditure/inhabitant, prescriptions/inhabitant, expenditure/prescription, units of drugs of low therapeutic value (LTV), cost of calcitonins/pensioner and units of hypolipaemiants/100 pensioners were measured, in function of seven variables of the prescriber and six variables of the population group. Breaking down the prescriber's variables, least expenditure/inhabitant per month corresponded to doctors over 50, followed by temporary doctors, those not in paediatrics and those with their post in an urban centre. There was a positive correlation between expenditure/inhabitant per month and the number of prescriptions issued.
Conclusions. 1. After the initial phase of PRUM, an increase in expenditure and improvement in the qualitative profile of prescription were noted. 2. Information taken from the study has proved to be an adequate planning and management tool.
Objetivos. Evaluar el impacto de la implantación de un programa de uso racional del medicamento (PURM) sobre el perfil de prescripción farmacoterapéutica de los equipos de atención primaria en el área sanitaria de Ciudad Real.
Diseño. Estudio de intervención, longitudinal, prospectivo. Se recoge la totalidad de la prescripción en medicina general del área (enero, mayo y agosto de 1994 y 1995).
Emplazamiento. Área de atención primaria de Ciudad Real-INSALUD.
Participantes. El total de los 166 médicos generales prescriptores del área.
Intervención. Implantación de un programa de uso racional de medicamentos.
Mediciones y resultados. Se mide: gasto/habitante, recetas/habitante, gasto/receta, envases de fármacos de utilidad terapéutica baja (UTB), gasto calcitoninas/pensionista y envases hipolipemiantes/100 pensionistas, en función de 7 variables del prescriptor y seis de la población. Desagrupando por variables del prescriptor el menor gasto/habitante/mes corresponde a médicos de más de 50 años, eventuales, con menos de un año en su plaza y formación MIR, que no atiende pediatría y con plaza en centro urbano. Existe correlación positiva entre gasto/habitante/mes y número de recetas prescritas.
Conclusiones. 1. Tras la fase inicial del PURM, se observa un incremento en el gasto y una mejoría en el perfil cualitativo de prescripción. 2. La información derivada del estudio ha demostrado ser un adecuado instrumento de planificación y gestión.
Introducción
La prescripción farmacoterapéutica en atención primaria, en sus aspectos cualitativos y cuantitativos, ocupa desde hace algunos años el centro de interés de políticos, gestores y profesionales sanitarios. Su importancia desde el punto de vista cuantitativo se desprende de:
Su valor absoluto: 644.000 millones en 19951.
El elevado porcentaje que representa el consumo de medicamentos respecto al total del gasto sanitario, superior al 20% según datos de 19912 y su evolución anual, con tasas de crecimiento hasta 1991 entre el 18 y 20%2.
Su porcentaje respecto al PIB, próximo al 1%, con incrementos que superan el crecimiento interanual del IPC. Respecto a nuestro medio, el gasto farmacéutico por habitante y año para 1995, en la Comunidad de Castilla-La Mancha (17.562 ptas.), resulta aún superior al de la media nacional (16.445 ptas.). Por otra parte, la participación del gasto farmacéutico en el PIB de nuestra comunidad (1,36%) es también sensiblemente superior al del producto nacional (1,02%)1.
Diferentes estudios han analizado, con resultados contradictorios, la posible influencia de factores relacionados tanto con el médico como con la población atendida sobre el perfil cualitativo de la prescripción y la de éste sobre el gasto3-7, introduciéndose paralelamente tanto en la práctica clínica como en la de gestión, indicadores supuestamente cualitativos, no siempre fundamentados en criterios contrastados8-13.
Considerando que los factores condicionantes de la prescripción deben orientar las intervenciones encaminadas a mejorar su calidad y a contener el gasto, nuestro grupo de trabajo mantiene abierta desde 1994 una línea de investigación específica orientada a su conocimiento. Como hipótesis de partida asumimos que la prescripción farmacoterapéutica en atención primaria resulta modificable a través de la implantación y desarrollo de un PURM fundamentado en la formación e información de los profesionales médicos y que el gasto derivado del consumo de medicamentos guarda relación con variables propias del prescriptor y de la población atendida.
Los objetivos han sido, por un lado, generales: evaluar el impacto de la implantación de un programa de uso racional del medicamento (PURM) sobre el perfil de prescripción farmacoterapéutica de los equipos de atención primaria en el área sanitaria de Ciudad Real; y por otro, específicos: a) conocer el perfil de prescripción antes y después de implantar el PURM, y b) describir los posibles factores condicionantes del gasto farmacéutico en el área de salud de Ciudad Real.
Material y métodos
Estudio de intervención, longitudinal y prospectivo. Se estudia la posible influencia de un PURM sobre los aspectos cuantitativos y cualitativos de la prescripción farmacológica de los equipos de atención primaria del área sanitaria de Ciudad Real-INSALUD, con una población de referencia, según el Censo de 1991, de 282.662 habitantes. Se incluye a la totalidad de los médicos generales (n=166) de los 26 equipos que componen el área. Las características de los profesionales incluidos en el estudio se detallan en la tabla 1.
Se recogen y comparan los datos sobre gasto farmacéutico en 1994 y 1995, períodos anterior y posterior a la implantación en el área del PURM (octubre de 1994). Se efectúan tres «cortes» para cada año, seleccionando los meses de enero, mayo y agosto con el objetivo de evitar un posible sesgo estacional. Se estudian la totalidad de las recetas prescritas en las consultas de medicina general del área en los períodos de tiempo considerados
El PURM, que la gerencia de atención primaria de Ciudad Real-INSALUD viene desarrollando desde octubre de 1994, se orienta hacia la mejora de la calidad de prescripción y la optimización de los recursos disponibles. Los fundamentos de este programa son:
Creación de una comisión de uso racional del medicamento integrada por profesionales de atención primaria y especializada. La comisión se reúne trimestralmente y propone la política farmacoterapéutica del área a partir de la información cualitativa y cuantitativa disponible.
Creación del servicio de farmacia de atención primaria, con una función básica de control y supervisión de la política definida por la comisión.
Creación del centro de información del medicamento, encargado de facilitar en tiempo real a los profesionales que lo soliciten cualquier consulta relacionada con su utilización.
Desarrollo, con participación de un amplio grupo de profesionales del área, de una guía farmacoterapéutica incluyendo los fármacos de utilización habitual en el ámbito de la atención primaria, seleccionados a partir de criterios de seguridad, eficacia y eficiencia. La guía se actualiza con periodicidad bianual, siendo presentada y discutida con cada uno de los equipos antes de su implantación. Con carácter trimestral se estudia la adecuación de la prescripción a las recomendaciones de la guía, siendo presentadas las conclusiones también a cada equipo.
Elaboración de protocolos farmacoterapéuticos sobre las enfermedades más prevalentes en nuestro entorno: diabetes, hipertensión, dislipemias, trastornos respiratorios agudos y crónicos, antibioterapia, trastornos ORL, sida y estados patológicos propios del ámbito geriátrico. La metodología de trabajo empleada es similar a la descrita con respecto a la guía.
Desarrollo de un sistema de información dirigido a la obtención de indicadores cuantitativos y cualitativos sobre prescripción farmacoterapéutica y al análisis y aplicación de conclusiones en los ámbitos farmacéutico, asistencial y de gestión-planificación14. Cada uno de los médicos del área recibe información mensual personalizada en relación con su prescripción. Por otra parte, el servicio de farmacia mantiene reuniones mensuales con los equipos en las que se analiza el perfil de éstos aportando las recomendaciones oportunas.
Bimensualmente se edita un boletín farmacoterapéutico en el que se recogen los principales indicadores del área, noticias de interés, bibliografía comentada, información sobre nuevos medicamentos y análisis detallado de un tema cuya importancia se deriva del perfil de prescripción del área.
Variables
Las variables dependientes se dividieron en cuantitativas y cualitativas. Las primeras son: gasto/habitante, recetas/habitante y gasto/receta. Para las cualitativas se seleccionan como indicadores de calidad de prescripción los recogidos en el Contrato Programa 1995 de la gerencia de atención primaria de Ciudad Real: envases de fármacos de utilidad terapéutica baja/100 activos (UTBa), envases de fármacos de utilidad terapéutica baja/100 pensionistas (UTBp), gasto en calcitoninas/pensionista, y envases de hipolipemiantes/100 pensionistas. Se consideran como UTB los definidos como medicamentos de valor intrínseco no elevado (VINE) por Tognoni y Laporte15.
Se consideran variables independientes las relacionadas con el profesional prescriptor y la población atendi da. Entre las relacionadas con el prescriptor se encuentran: sexo (varón/mujer), edad (<36, 36-50 y >50), situación administrativa (propietario/interino/ eventual), tipo de formación (médico de familia vía MIR/ otros), antigüedad en la plaza (< 1 año, 1-3 años y >3 años), atención a pediatría, y tamaño del equipo de atención primaria (< 5 médicos, 5-7 y >7 médicos). En cuanto a las variables independientes relacionadas con la población, se recogieron: presión asistencial (media diaria de pacientes atendidos en consulta), frecuentación asistencial (número de atenciones en consulta por persona y año), grado de envejecimiento (porcentaje de población mayor de 65 años), porcentaje de población pensionista, y ruralidad (centros urbanos: núcleo de cabecera con más de 10.000 habitantes; semiurbanos: de 2.000 a 10.000; rurales: menos de 2.000).
Recogida de información
Como fuente se consideraron todas las recetas prescritas por los médicos del área durante el período de estudio; para su tabulación se utiliza un programa informático propio desarrollado a partir del utilizado en las áreas 2 y 5 de Zaragoza (1993). Los datos se importan desde la cinta de facturación de recetas dispensadas en la provincia de Ciudad Real, validada por la Dirección General del INSALUD y contrastada con el nomenclátor de especialidades farmacéuticas financiadas por el Sistema Nacional de Salud.
La gestión de datos se realizó mediante el programa informático Transtool® V3.0.08, sistema operativo UNIX® V3.2.
Análisis y tratamiento estadístico
Se confrontan las variables dependientes con cada una de las categorías de las variables independientes, así como la variación interanual de las últimas. Como técnica estadística se emplea la comparación de medias para estudiar los cambios de las variables dependientes en función de las categorías de las variables independientes cualitativas y semicuantitativas, y la correlación para estudiar los cambios de las variables dependientes en función de las independientes cuantitativas. Como soporte informático se ha utilizado el programa estadístico RSigma®; el almacenamiento de datos se ha realizado en dBASE III+® y el tratamiento gráfico en soporte Harvard Graphics 3.1®.
Resultados
El gasto por habitante y mes en medicina general, fue 1.472±461 ptas. en 1994 y 1.716±474 ptas. en 1995 (p<0,001), resultando un incremento del 16,6%. Considerando que, a partir de enero de 1995 el IVA repercutido en el coste de los medicamentos se incrementó en el 1% y que Farmaindustria dejó de aplicar el descuento del 3% en vigor durante 1994, para poder comparar el gasto de 1995 con el de 1994 se corrige aquél en un 4%. Aplicada la corrección, el gasto de 1995 resulta 1.648±455 ptas. manteniéndose el nivel de significación (incremento respecto a 1994 del 11,9%).
En recetas por habitante y mes para medicina general se ha producido un incremento significativo (p<0,001) en el año 1995 (1,29±0,35 recetas) frente al 1994 (1,16±0,37 recetas); el incremento porcentual fue del 11,2%.
El gasto por receta para medicina general fue de 1.281±143 ptas. en 1994 frente a 1.340±166 ptas. en 1995 (p<0,001), con un incremento del 4,6%. Tras corrección no se encuentran diferencias estadísticamente significativas.
Comparando el gasto por habitante y mes entre los 3 subgrupos de edad de los médicos prescriptores se observa que el menor consumo corresponde al de mayores de 50 años (1.419±504 ptas.) seguido por el de 36-50 años (1.616±487 ptas.) y por el de menores de 36 años (1.676±396 ptas.). Las diferencias resultan significativas entre los grupos de 50 años con respecto al de 36-50 años (p<0,001), y el de 50 años frente al grupo de los menores de 36 años (p<0,001).
Respecto a situación administrativa el mayor gasto por habitante y mes corresponde a los médicos generales interinos (1.672±498 ptas.) frente a los propietarios (1.568± 476 ptas.; p<0,01), y a los eventuales (1.593±462 ptas.; NS).
En lo referente a formación del prescriptor, el gasto por habitante y mes resulta un 31% menor para los médicos de familia vía MIR (1.234±393 ptas.) que para el resto de los médicos generales (1.617±479 ptas.; p<0,001).
Respecto a la antigüedad en la plaza, los médicos generales con menos de un año en el mismo cupo presentan el menor gasto (1.514±383 ptas.) seguidos de los de más de 3 años (1.596±466 ptas.) y de los de 1-3 años (1.630±570 ptas.); las diferencias resultan significativas entre el primer grupo y cada uno de los otros dos (p<0,05).
Entre los médicos generales que atienden pediatría, el gasto por habitante y mes (1.721±483 ptas.) resulta superior al de los que no la atienden (1.495±460 ptas.; p<0,001).
Los profesionales (médicos generales) que trabajan en centros urbanos presentan un gasto (1.403±412 ptas.) significativamente inferior (p<0,001) que los semiurbanos con 1.684±457 ptas. Esta misma diferencia se observa respecto a aquellos que trabajan en centros rurales (1.801±521 ptas.). Entre rurales y semiurbanos, la diferencia hallada también resulta significativa (p<0,01).
Se ha encontrado correlación positiva entre el gasto por habitante y mes y el número de recetas prescritas (r=0,95). No hallamos correlación entre gasto y grado de envejecimiento de la población atendida; tampoco se correlaciona con el porcentaje de población pensionista asignada.
No hemos observado correlación estadísticamente significativa entre gasto por habitante y mes y presión-frecuentación asistencial para los 2 años en estudio. De forma similar, tampoco aparece correlación entre gasto y porcentaje de cumplimiento de cartera de servicios.
La tabla 2 recoge la comparación de las prescripciones de fármacos UTB (para activos y pensionistas), calcitoninas e hipolipemiantes, entre los años 1994 y 1995.
En la tabla 3 se detalla la prescripción de fármacos UTB según formación, tipo de plaza ocupada, y atención o no a pediatría por el médico. Comparando la prescripción de UTBa, UTBp, calcitoninas e hipolipemiantes, para los años 1994 y 1995, no se aprecian correlaciones significativas.
La prescripción de UTBp y calcitoninas (pesetas/pensionista) entre ambos grupos de facultativos mantiene la misma tendencia que para el grupo anterior; UTBp: MIR= 18,6±4,3 versus no MIR=20,9±4,1 (p<0,001).
No se observa correlación significativa en los cruces entre las variables presión asistencial, población de referencia (número de habitantes), número de recetas y gasto por receta con prescripción de UTBa, UTBp, UTB ajustado, calcitoninas o hipolipemiantes. Tampoco apreciamos valores relevantes en la correlación entre UTBa y UTBp con las variables porcentaje de pensionistas en cupo y de personas de más de 65 años en cupo. Los valores de correlación entre UTBa con UTBp también resultan inapreciables.
Al comparar la prescripción de UTB en función del tiempo en la plaza del médico prescriptor obtenemos: UTBa (<1 año =17,8±8,8 versus > 3 años =16,7±4,6, NS; <1 año =17,8 versus 1-3 años =16,5±5 NS; 1-3 años =16,5 versus >3 años =16,7, NS), y UTBp (<1 año =21,3±4,7 versus >3 años =20,9±4, NS; <1 año =21,3 versus 1-3 años =20,1±3,8, p<0,05; 1-3 años =20,1 versus >3 años =20,9, NS). UTB ajustado: <1 año =22,3±7,2 versus >3 años =23,1±8,1, NS; <1 año =22,3 versus 1-3 años =22,2±8,2, NS; 1-3 años =22,2 versus >3 años =23,1, NS. Calcitoninas: <1 año =120,7±70,5 versus >3 años =110,8±85,9, NS; <1 año =120,7 versus 1-3 años =118,8±74,7, NS; 1-3 años =118,8 versus >3 años =110,8, NS. Hipolipemiantes: <1 año =5,2±2,7 versus >3 años =5,1±3,1, NS; <1 año =5,2 versus 1-3 años =4,9±2,5, NS; 1-3 años =4,9 versus >3 años =5,1, NS.
En las figuras 1-3 se analiza la prescripción de medicamentos UTB, calcitoninas e hipolipemiantes, según edad del prescriptor, localización del centro de trabajo y tamaño.
Discusión
El perfil profesional de los médicos generales incluidos en nuestro estudio se orienta hacia un profesional entre 36 y 50 años de edad, mayoritariamente con plaza en propiedad, ocupada desde hace más de 3 años y sin formación MIR. Su centro de trabajo es, en general, urbano o semiurbano, y cuenta con 7 o más médicos; aproximadamente la mitad atiende también pediatría. Puede considerarse un perfil homogéneo. No se observan variaciones relevantes entre los años 1994 y 1995.
Comparando el gasto por habitante y mes observado en 1994 y 1995, se evidencia un crecimiento del 16,6% para medicina general. Teniendo en cuenta la influencia del incremento del 1% del IVA repercutido a los medicamentos y el descuento del 3% aplicado en el año 1994 por Farmaindustria, el crecimiento real del gasto ha sido del 11,9%. Considerando que las variables dependientes del prescriptor y de la población atendida no se han modificado entre los 2 años incluidos en el estudio, consideramos acertado buscar las causas de este incremento entre las variables dependientes de la propia prescripción, fundamentalmente el mayor número de recetas por habitante y la menor utilización de medicamentos de baja utilidad terapéutica.
En este sentido, el incremento del 11,2% observado en el consumo de recetas parece guardar estrecha relación con el muy similar incremento del gasto ya descrito. Reforzando esta hipótesis se observa una correlación fuertemente positiva entre el número de recetas utilizadas y el gasto generado. Similar relación fue descrita por García-Encabo et al ya en 19848.
Por otra parte, el consumo de fármacos UTB disminuye en 1995 (UTBa y UTBp) con respecto al año anterior. Considerando que el volumen global de la prescripción se ha incrementado, parece coherente suponer cierto grado de sustitución de este conjunto de fármacos por otros, de mayor utilidad terapéutica, pero también de mayor coste. Desde esta perspectiva consideramos que nuestro PURM ha resultado efectivo en cuanto a la mejora de la calidad de prescripción, pero no en cuanto a la contención del gasto y nos preguntamos, coincidiendo con Arnau16, si una mejora en la calidad de la prescripción genera necesariamente una disminución del gasto. La confirmación de la dicotomía entre calidad y gasto exigiría la doble tarea de fomentar la utilización de registros generalizados, orientados a establecer indicadores válidos sobre calidad real de prescripción en atención primaria y el desarrollo de protocolos farmacoterapéuticos de referencia que, por otra parte, han demostrado su efectividad9.
En nuestro caso, coincidiendo con Herreros de la Tejada17, proponemos una gestión independiente de ambas variables orientando el control del gasto hacia la reducción de posibles «bolsas de despilfarro» mediante:
Mejora de la política de compras de farmacia, tendente a sustituir la prescripción a través de receta por distribución directa al paciente de aquellos productos autorizados por la legislación vigente.
Diversificación de la prescripción, tendente a reducir la habitual concentración de los principios activos más utilizados, en muy pocas marcas comerciales, generalmente las de mayor agresividad publicitaria y también las de precio más elevado.
Potenciación del empleo de medicamentos genéricos de acuerdo con la política general al respecto de las administraciones sanitarias. Igualmente consideramos que el trabajo sobre los aspectos cualitativos de la prescripción debe orientarse hacia su vertiente científica fundamentada en cuatro pilares: formación, información, discusión y protocolización.
Por último, conscientes de la importancia de la motivación de los profesionales como instrumento de gestión18,19, optamos por una estrategia que contemple como prioritarios estos aspectos.
El mayor gasto por habitante y mes corresponde a médicos generales de menos de 35 años, interinos, sin formación MIR, con una antigüedad en su plaza entre uno y 3 años. Su centro de trabajo se encuentra en un núcleo de población rural, tiene 4 o menos médicos y no cuenta con servicio de pediatría.
Coincidiendo con Espigares et al20, y en contraposición a Catalán21 y Sans22, no encontramos justificación aparente al mayor gasto por habitante y mes observado entre los médicos generales de menos de 35 años respecto a los de mayor edad. Barajamos como hipótesis para desarrollar en ulteriores estudios la posible relación entre menor edad y una mayor facilidad para incorporar a su perfil de prescripción fármacos novedosos, de coste generalmente más elevado. Aunque entre los médicos generales interinos el gasto observado resulta un 7% mayor que el de los propietarios, esta diferencia, al igual que en otros estudios23, no resulta estadísticamente significativa. Son varios los autores24,25 que a este respecto muestran resultados contradictorios, de modo que sería necesario considerar la influencia de otras variables en esta relación. De hecho, en nuestro caso, el mayor porcentaje de profesionales menores de 35 años (55%) se acumula en el grupo de médicos interinos, por lo que podemos considerar la influencia de la edad como factor condicionante de su mayor gasto.
Otro de los componentes del perfil de mayor gasto es la permanencia en la plaza entre uno y 3 años. Al analizar este grupo se observa que no está integrado por profesionales de menor edad ni en situación de interinidad. Consideramos por tanto, al igual que Espigares20, que la variable tiempo de permanencia en el puesto de trabajo no está sesgada por aquéllas y tiene peso específico propio sobre el consumo farmacoterapéutico.
También debería contrastarse el 21% de exceso de gasto observado entre los médicos generales que atienden pediatría respecto a los que únicamente atienden población mayor de 14 años. Aunque una posible explicación sería la mayor frecuentación de pediatría respecto a medicina general, en nuestro estudio, a diferencia de otros23, no hemos hallado correlación significativa entre frecuentación y gasto. No descartamos la posible influencia de la ruralidad de las poblaciones atendidas por estos médicos. De hecho, coincidiendo con Catalán et al23, merece particular interés el mayor gasto (+28%) hallado entre los médicos que atienden poblaciones rurales respecto a los que trabajan en centros urbanos. La mayor accesibilidad al médico de cabecera en combinación con la mayor distancia a otros servicios y/o pruebas complementarias o el mayor grado de envejecimiento de la población rural podrían ser algunos de los factores condicionantes de esta situación26.
Un último factor a considerar sería el significativo menor gasto (-31%) observado entre los médicos con formación MIR. Este hecho viene a confirmar las conclusiones de Azagra3, Espigares20 y Catalán23.
Somos conscientes de que la ausencia de grupo control impide atribuir directamente al PURM las variaciones en el perfil de prescripción observadas entre nuestros médicos. Por este motivo nuestro estudio se orienta esencialmente hacia la formulación de hipótesis de trabajo que deberían confirmarse mediante diseños específicos posteriores. Por otra parte, aunque no podemos atribuir exclusivamente a la implantación del PURM las mejoras cualitativas en el perfil de prescripción, resulta evidente que el programa no ha sido suficiente para controlar el crecimiento del gasto.
Sin embargo, desde una óptica eminentemente práctica, entendemos que la información obtenida con la metodología utilizada resulta útil como apoyo científico al actual PURM, aportando datos objetivos en un ámbito de discusión frecuentemente sustentado sobre opiniones y no sobre hechos. Mantenemos abierta la actual línea de investigación en cuanto a la monitorización permanente de los parámetros del estudio, incorporando como puntos prioritarios: la variación temporal de los resultados, el desarrollo de indicadores cualitativos de prescripción y la introducción de diseños de investigación específicos para dar respuesta a los interrogantes no despejados por este trabajo. En definitiva, de acuerdo con Mata et al6 consideramos que este tipo de estudios carece de sentido si no abre intervenciones encaminadas a mejorar la calidad de la prescripción.
Agradecimientos
Este proyecto de investigación ha sido financiado parcialmente mediante una beca de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Junta de Comunidades de Castilla La-Mancha.
Nuestro agradecimiento a la Escuela Regional de Salud Pública de Castilla La-Mancha por su disposición y confianza hacia nuestro trabajo, a la Gerencia de AP Ciudad Real-INSALUD, por su impulso, ayuda y colaboración, al personal administrativo de las Direcciones Asistenciales de esta Gerencia, con especial referencia a José María Vera Espartero, por sus desvelos informáticos en la buena marcha del proyecto y su notable paciencia para con los autores, y finalmente a todos los profesionales de los equipos de atención primaria del área sanitaria de Ciudad Real, sin cuyo trabajo cotidiano no hubiera sido posible iniciar y mantener nuestra investigación.
