Objectives. To describe patients who have four cardiovascular risk factors linked: hypertension, carbohydrate metabolic disturbances, overweight and dyslipaemia. To determine basal insulin levels.
Design. A descriptive crossover study.
Setting. Tórtola Health Centre, East Valladolid.
Participants. Of the 6,950 patients with medical records and over 45, 76 cases met the 4 factors. An appointment was made by phone to determine basal insulinaemia.
Results. Average age was 64.38. 75% were women. 92.1% were non-smokers and 26.3% moderate consumers of alcohol. 43.4% were intolerant; the rest, diabetics. 52.6% received no drugs treatment. The commonest monotherapy was sulfonylureas and insulin. Mean BMI was 30.20, and obesity, 63.2%. The commonest hypertension drugs were ACEIs and diuretics, as monotherapy: both together was the commonest association. All the patients were hypercholesterolaemic. 25% were on antilipaemiant treatment, the commonest fibrates. All the patients were on a prescribed diet. 34.2% had hyperuricaemia. Mean insulinaemia was 12.63. There were 5 cases with high values.
Conclusions. There is 1.09% prevalence of the four cardiovascular risk factors linked. High levels of basal insulin were only found in 5 patients. Biguanidines were not used in treatment of DM II. There were more obese patients vs those with overweight. Failure of diet to control dyslipaemias. Insulin should not be systematically determined in primary care because it is of little use.
Objetivo. Describir pacientes que asocien cuatro factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, sobrepeso y dislipemia. Determinar niveles de insulina basal.
Diseño. Estudio descriptivo transversal.
Emplazamiento. ZBS Tórtola Valladolid Este.
Participantes. Mayores de 45 años con historia clínica que cumplen los cuatro factores (6.950 historias): 76 casos. Cita telefónica para determinar insulinemia basal.
Resultados. Media de edad: 64,38; 75% mujeres. Un 92,1% son no fumadores, y un 26,3%, consumidores moderados de alcohol. El 43,4% eran intolerantes, el resto diabéticos; el 52,6% no recibían tratamiento farmacológico; la monoterapia más utilizada fueron sulfonilureas e insulina. Media del IMC: 30,20, un 63,2% con obesidad. Los antihipertensivos más utilizados fueron IECA y diuréticos, como monoterapia, ambos la asociación más frecuente. Todos los pacientes eran hipercolesterolémicos. El 25% estaban en tratamiento antilipemiante (los más utilizados, fibratos). Todos los pacientes tenían prescrita dieta. El 34,2% presentaban hiperuricemia. La media de insulinemia fue 12,63; en 5 casos con valores elevados.
Conclusiones. Prevalencia de asociación de los cuatro factores de riesgo cardiovascular del 1,09%. Los niveles de insulina basal sólo se encontraron elevados en 5 pacientes.No se utilizaron biguanidas en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Predominio de obesos respecto a los que tienen sobrepeso. Insuficiencia del tratamiento dietético en el control de las dislipemias. La determinación de insulina en atención primaria no debe aplicarse sistemáticamente por su escasa rentabilidad.
Introducción
Es bien conocido que la asociación de varios factores de riesgo cardiovascular produce un aumento de la morbimortalidad.
En algunos estudios se ha destacado el papel de la hiperinsulinemia como factor de aterogénesis por favorecer la proliferación de células musculares lisas y el depósito de lípidos arteriales1.
Posteriormente, Reaven propuso una explicación unificadora relacionando varios factores de riesgo cardiovascular con los efectos adversos de la hiperinsulinemia que compensaría la resistencia a la insulina2. En 1988 describe el llamado síndrome X en que observa asociación de intolerancia a los hidratos de carbono, dislipemia consistente en hipertrigliceridemia y descenso de HDL-colesterol e hipertensión arterial con hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, siendo ésta la principal responsable del síndrome3.
En 1993, en el Simposio Europeo de Glasgow varios autores se cuestionan si estos pacientes son tratados adecuadamente y proponen orientar la terapéutica a medidas que disminuyan la resistencia a la insulina como disminución de peso4, ejercicio físico5, biguanidas, inhibidores de la glucosidasa alfa6 e IECA7.
Dado el elevado número de pacientes que acuden a las consultas de atención primaria presentando varios de estos factores, nos planteamos el estudio de la población de nuestra zona básica de salud que reúna los siguientes cuatro criterios: hipertensión, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (diabetes tipo II o intolerancia a los hidratos de carbono), sobrepeso (con o sin obesidad) y alteraciones del perfil lipídico.
Además nos preguntamos si en dichos pacientes los niveles de insulina plasmática están elevados y si ello puede ser atribuido a resistencia a la insulina.
Material y métodos
Estudio transversal de la población con historia clínica, adscrita a la zona básica de salud de Tórtola (Valladolid Este), mayor de 45 años. Se revisaron de forma exhaustiva e individualizada 6.950 historias clínicas, de las que fueron seleccionados aquellos pacientes que figuraban como hipertensos, diabéticos tipo II o intolerantes, obesos o con sobrepeso y dislipémicos, revisados y completados mediante entrevista personal, sumando un total de 76 sujetos de estudio.
Se utilizó una hoja de registro diseñada al efecto, en la cual se incluyeron las siguientes variables:
Datos de filiación: número de identificación personal, teléfono.
Edad.
Sexo.
Antecedentes familiares de hipertensión arterial, obesidad, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono e hiperlipemias.
Hábitos tóxicos: tabaco (tres categorías: no fumador, fumador de hasta 10 cigarrillos/día y fumador de más de 10 cigarrillos/día), alcohol, especificando el patrón de consumo como no bebedor, bebedor moderado (menos de 35 unidades para varones y 22 unidades para mujeres) y bebedor excesivo (mayor de 35 unidades en varones y de 22 unidades en mujeres).
Índice de masa corporal (IMC: kg/m2) indicado en la historia clínica; calculado mediante el normograma de Thomas (obesidad más de 30 y sobrepeso entre 25-30).
Diabetes tipo 2 o intolerancia a hidratos de carbono, diagnosticado según los criterios de la declaración de San Vincent. Se recogieron los tratamientos para la diabetes: sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de la glucosidasa alfa, insulina (número de unidades) y la utilización de asociaciones de varios tratamientos.
Hipertensión arterial (HTA): se consideraron hipertensos los pacientes con una presión arterial igual o superior a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmHg. Fueron registrados los tratamientos antihipertensivos: IECA, antagonistas del calcio, diuréticos, bloqueadores beta e inhibidores alfaadrenérgicos.
Perfil lipídico: hipercolesterolemia (superior a 220 mg/dl), hipertrigliceridemia (superior a 200 mg/dl), disminución de HDL-colesterol (inferior a 35 mg/dl) y aumento de LDL-colesterol (superior a 150 mg/dl). Tratamiento hipolipemiante que siguen: estatinas, fibratos u otros.
Dieta prescrita o no. En su caso el tipo de dieta: hipocalórica, hipograsa, hiposódica o mixta (asociación de más de uno de los tipos anteriores). Todos los tratamientos recogidos son los que figuran en la histotria clínica en el momento de la revisión.
Hiperuricemia (más de 7 mg/dl) e hipertransaminasemia (AST más de 37 y ALT mayor de 45 U/l).
Determinación de insulina basal en 68 pacientes (ocho no quisieron participar); el método utilizado fue enzimoinmunoanálisis de micropartículas tras un período de ayuno de 12 horas y sin medicación.
Los datos fueron analizados con el sistema informático Epi Info v.6,02. Los intervalos de confianza (IC) son del 95%.
Resultados
De los 76 casos estudiados, la media de edad fue de 64,38 (IC95%: 62,3-66,4). El 75% (57) eran mujeres y el 25% (19) varones. Del total, el 27,6 % (21) no conocen antecedentes familiares, el resto 72,3% (55) tenían antecedentes familiares de obesidad e hipertensión (60%), de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (56,3%) y sólo un 12,7% reconocía antecedentes familiares de hiperlipemia. La asociación de HTA, obesidad y diabetes tipo 2 la encontramos en un 81,8% (fig. 1).
En cuanto a hábitos tóxicos, el 92,1% admitían no ser fumadores en la actualidad, y de los 7,9% restantes el 2,6% eran fumadores de más de 10 cigarrillos/día; el 73,7% manifiestan no consumir alcohol y el 26,3% son consumidores moderados (tabla 1).
El 43,4% eran intolerantes a los hidratos de carbono y el 56,6% eran diabéticos. El 52,6% (40) no recibían tratamiento farmacológico. De los que estaban con medicación, 47,3% (36) utilizaban monoterapia: sulfonilureas (16), insulina (10). Ninguno de los pacientes fue tratado con biguanidas ni con acarbosa como monoterapia. De los pacientes que asociaban varios fármacos, eran sulfonilureas con acarbosa5 la más frecuente (fig. 2). La media de unidades de insulina era de 37,6 (IC95%: 30,4-44,8).
El índice de masa corporal mostró una media de 32,20 (IC95%: 31,3-33,3). En el 63,2% era superior a 30 (obesidad) y en el 36,8% estaba entre el 25 y el 30 (sobrepeso).
En cuanto al tratamiento antihipertensivo (67 pacientes), los grupos farmacológicos más utilizados en monoterapia fueron IECA (16; 23,8%) y diuréticos (11; 16,4%). Las asociaciones de 2 fármacos más utilizadas fueron: IECA más diurético (16), diurético más antagonista del calcio7 (fig. 3). El 11,8% (9) no tenía prescrito tratamiento farmacológico.
Respecto al perfil lipídico, todos los pacientes presentaban niveles elevados de colesterol total; en el 75%, elevación del LDL-colesterol; un 15,8% tenía un descenso del HDL-colesterol, y un 39,5%, hipertrigliceridemia. En 11 pacientes (14,4%) no estaba registrada la cifra de LDL-colesterol y HDL-colesterol. El 25% estaba en tratamiento: fibratos (15,8%), estatinas (9,2%), mientras que el 75% no tenía tratamiento farmacológico (fig. 4).
Todos los pacientes tenían prescrita algún tipo de dieta, la cual era mixta en el 96,1% de los casos, hiposódica en el 2,6% e hipocalórica en el 1,3%.
Además, un 34,2% presentaba hiperuricemia y un 5,3% ligera elevación de las transaminasas (no superando en ningún caso el doble de su valor normal).
La media de las determinaciones de insulina basal fue de 12,63 (IC95%: 11,1-14,2). Sólo en 5 casos (7,3%) los valores de insulina superaban los normales (de 8,5 a 22,7), siendo su media de 27,79 (IC95%: 22,0-33,6).
Las características de este grupo de pacientes son las siguientes:
Media de edad: 58 años y tres eran varones.
Todos presentaban antecedentes familiares de obesidad y un 60% de diabetes e hipertensión.
El 80% (4 casos) eran intolerantes a los hidratos de carbono y estaban en tratamiento dietético.
Sólo un paciente era diabético de tipo 2 con 46 unidades de insulina diarias.
La media de IMC era de 36,5.
En 4 pacientes el tratamiento antihipertensivo eran diuréticos, y en dos con asociación de IECA.
Respecto al perfil lipídico, todos eran hipercolesterolémicos y cuatro tenían elevación de LDL-colesterol; sólo un paciente recibía tratamiento farmacológico con estatinas.
Todos tenían prescrita una dieta mixta.
Discusión
En nuestro estudio obtenemos una prevalencia de asociación de los cuatro factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con historia clínica mayores de 45 años del 1,09%. No hemos encontrado en la literatura otros estudios similares que nos permitan comparar estos resultados. En la valoración de nuestros datos tenemos que tener en cuenta el sesgo que supone trabajar con población con historia clínica y con registros de historias clínicas a pesar de que nuestro centro de salud lleva más de 10 años de experiencia en programas de factores de riesgo cardiovascular.
En recientes publicaciones se ha relacionado la hiperinsulinemia con la disminución de la sensibilidad a la insulina; dicha asociación incide sobre los factores de riesgo cardiovascular8. Aunque en la literatura se acepta como método más fiable para la medición de resistencia a la insulina el pinzamiento euglucémico hiperinsulinémico o su versión simplificada de modelo mínimo de Bergman et al9, niveles elevados de insulina endógena constituyen un aspecto común de la resistencia a la insulina10. Además, el grupo Reaven demuestra una relación casi lineal entre las medidas de resistencia a la insulina y concentración de insulina plasmática7.
En nuestro trabajo encontramos niveles elevados de insulina basal en sólo 5 pacientes que podrían ser resistentes a la insulina y con síndrome de Reaven; sin embargo debemos tener en cuenta las limitaciones que supone una única determinación de insulina basal y la fase de anulación del páncreas en que puedan encontrarse nuestros pacientes.
En la evaluación de los resultados debemos tener presente la influencia de los tratamientos antihipertensivos en la resistencia a la insulina; así los bloqueadores beta y los diuréticos elevan sus niveles, mientras que los IECA los disminuyen y los antagonistas del calcio no los modifican11,12. En nuestro grupo un 47,4% de pacientes utilizaban diuréticos tanto en monoterapia como en asociación y sólo un 5,3% bloqueadores frente a un 53,9% que utilizaban IECA.
Llama la atención que ninguno de los pacientes haya sido tratado con biguanidas, siendo un tratamiento muy recomendado en la literatura por su capacidad de disminuir la resistencia a la insulina y las cifras de tensión arterial13. Son más utilizados otros fármacos sensibilizadores de la insulina, como sulfonilureas (30,3%) y acarbosa (11,8%)6.
En el síndrome de Reaven son la hipertrigliceridemia y el descenso de HDL-colesterol las alteraciones del perfil lipídico más relacionadas con la resistencia a la insulina10. En nuestro estudio tan sólo un tercio tenían hipertrigliceridemia y aproximadamente una sexta parte disminución del HDL-colesterol, siendo la asociación más frecuente el aumento de colesterol total y el de LDL-colesterol. Destacamos que un elevado número de pacientes (75%) no tienen tratamiento farmacológico de su dislipemia, y a la vista de los resultados parece que un tratamiento dietético es insuficiente para normalizar el perfil lipídico, aunque debemos tener en cuenta, el posible incumplimiento de la dieta y las interacciones de otros grupos terapéuticos, como los diuréticos.
Señalamos también el elevado número de pacientes con IMC indicativo de obesidad (dos tercios) frente al grupo de pacientes con sobrepeso; bien es cierto que en estudios revisados se da más importancia a la obesidad abdominal tipo androide (determinado por el índice cintura-cadera) como factor de riesgo cardiovascular14,15. Por tanto creemos que en la práctica clínica la determinación de dicho índice sería un buen complemento al IMC en estos pacientes.
Respecto a un importante factor de riesgo cardiovascular como es el tabaco, un 92,1% de los pacientes del estudio se declaraban no fumadores, probablemente debido al grado de sensibilización de este grupo de pacientes al consejo médico.
También recientemente se ha observado la relación entre concentraciones de ácido úrico y coronariopatía isquémica que ha sido explicada por la resistencia a la insulina16; entre nuestros pacientes un tercio presentaban hiperuricemia, dos de los cuales (40%) eran hiperinsulimémicos.
En conclusión, debemos recordar que ante el hallazgo de un factor de riesgo cardiovascular, hay que buscar otros con los que tiene tendencia a asociarse. Cuando se prescriba un determinado tratamiento, hay que valorar los posibles efectos sobre el resto de los factores de riesgo. Además en este grupo de pacientes deberíamos incidir en la normalización del perfil lipídico con tratamiento farmacológico.
Creemos que la determinación sistemática de insulina basal de estos pacientes en atención primaria tiene escasa rentabilidad, siendo más adecuado tratar a pacientes con varios de estos factores de riesgo cardiovascular como si fueran resistentes a la insulina. Coincidimos con otros autores en que la obesidad es un importante factor sobre el que deberíamos intensificar las actividades terapéuticas, al igual que en la disminución del hábito tabáquico.
Sería interesante en estudios posteriores determinar la prevalencia de mortalidad específica en este grupo de pacientes y valorar la eficiencia de las medidas terapéuticas aplicadas.
Agradecimientos
Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todo el personal sanitario y administrativo del Centro de Salud Tórtola por la ayuda prestada para la realización de este trabajo. Agradecemos también la colaboración de Henar Marcos Rodríguez.
