Objective. A diagnostic and therapeutic assessment of 7 cases of subclinical Hypothyroidism (SH).
Design. Retrospective clinical observations.
Setting. Primary Care. Luis Vives Health Centre in Alcalá de Henares.
Patients and other participants. Seven women between 20 and 66 years old with a diagnosis of SH were studied in the clinic, in collaboration with the area endocrinology service.
Measurements and main results. High levels of TSH and normal T4L levels were found in the 7 cases. Levels of antithyroid antibodies and a morphological study of the thyroid gland were also requested. Treatment with L-thyroxin was initiated in 3 cases. A periodic analytical control was decided for the remaining 4.
Conclusions. The Primary Care professional can contribute to the diagnosis of SH and to the improvement of its therapeutic control. There are still many unresolved questions about SH, such as these patients' evolution. Knowing more about this could help more concretely to set up screening and long-term treatment, in order to prevent possible evolution of clinical hypothyroidism. Positive microsomal antibodies (>1/1600), the presence of goitre, especially accompanying Hashimoto's thyroiditis, isolated levels of TSH>14 mU/l or TSH>10 mU/l with a titer of positive antithyroid antibodies, can be considered the most reliable indicators for initiating replacement treatment.
Objetivo. Valoración diagnóstico-terapéutica de 7 casos de hipotiroidismo subclínico (HS).
Diseño. Observaciones clínicas retrospectivas.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud Luis Vives (EAP I), de Alcalá de Henares.
Pacientes. Siete mujeres con edades comprendidas entre 20 y 66 años, estudiadas en la consulta, en colaboración con el servicio de endocrinología de área y en las que se estableció el diagnóstico de HS.
Mediciones y resultados principales. En los 7 casos se observó una elevación de TSH, con niveles de T4L normales. Se solicitaron así mismo niveles de anticuerpos antitiroideos y estudio morfológico de la glándula tiroides. En 3 casos, se inició tratamiento con L-tiroxina y en los otro cuatro se decidió control analítico periódico.
Conclusiones. El HS es una entidad en la que el profesional de atención primaria puede contribuir a establecer el diagnóstico y mejorar su control terapéutico. Todavía existen muchas cuestiones no claras en torno a esta entidad, como pueden ser conocer la evolución de estos pacientes, y establecer así de una forma más concreta la necesidad de una detección y un tratamiento a largo plazo, en función de su posible progresión a hipotiroidismo clínico. Pueden considerarse la positividad de los anticuerpos antimicrosomales (>1/1.600) y la presencia de bocio, especialmente acompañando a una tiroiditis de Hashimoto, los indicadores más fiables para iniciar tratamiento sustitutivo, así como unos niveles aislados de TSH>14 mU/l o TSH>10 mU/l con un título de anticuerpos antitiroideos positivos.
Introducción
El término hipotiroidismo subclínico (HS) designa una situación en la cual en un paciente asintomático la reducción de la función tiroidea se compensa mediante un aumento en la secreción de hormona tirotropa. Desde el punto de vista bioquímico esto se traduciría en una elevación de los niveles de TSH y cifras normales de hormona periférica1.
El significado del HS es aún incierto, pero su importancia crece en los últimos años y especialmente en el ámbito de la atención primaria por varios motivos: en primer lugar, su alta prevalencia, pues afecta a un 4-8% de la población general, elevándose a un 9-16% en individuos mayores de 60 años, siendo esta prevalencia similar en varios estudios2; en segundo lugar, la facilidad de acceso a las pruebas complementarias que permiten su detección y, por último, la evolución aún desconocida de esta entidad.
El objetivo de este artículo es mostrar la actuación diagnóstico-terapéutica llevada a cabo en los pacientes diagnosticados de HS en una consulta de atención primaria, con un enfoque multidisciplinario y con ayuda de la experiencia profesional de otros autores, para lo cual se ha realizado una revisión bibliográfica que muestra las pautas de actuación aceptadas en la actualidad.
Casos clínicos
En la tabla 1 se presentan 7 casos clínicos de HS, de los cuales tres se describen de una forma más detallada.
Caso 4
Mujer de 33 años con antecedentes personales de obesidad mórbida y diabetes gestacional. Acude en abril de 1995 por incremento importante del peso tras finalizar una dieta de adelgazamiento realizada por cuenta propia y que incluía extractos hormonales. En analítica básica, se encuentran alterados los siguientes parámetros: glucemia, 217 mg/dl (normal: 70-120); TG, 502 mg/dl (normal: 70-150); TSH, 6,26 mU/ml (0,32-5), y el resto de las pruebas complementarias resultaron normales, incluyendo T4L. Desde el servicio de endocrinología del área, se decide control analítico periódico.
Caso 5
Mujer de 60 años. Como antecedentes personales destacan: obesidad, hiperlipemia, HTA leve y cuadro depresivo sobre personalidad neurótica de 5 años de evolución, con mala respuesta al tratamiento médico habitual. En febrero de 1995 consulta por astenia, apatía y estreñimiento. Las pruebas complementarias dan los siguientes resultados: glucemia, 352 mg/dl (normal: 70-120); colesterol, 302 mg/dl (normal: 150-220); TG, 311 mg/dl (normal: 70-150); TSH, 6,14 mU/ml (normal: 0,32-5), y el resto de las pruebas complementarias resultaron normales. Se decide tratamiento con levotiroxina con mejoría notable de su cuadro depresivo.
Caso 7
Mujer de 53 años, entre cuyos antecedentes personales destacan: mastopatía fibroquística y obesidad. En abril de 1995 es valorada por el servicio de salud mental de área, donde se diagnostica un cuadro depresivo con ideas paranoides y se inicia tratamiento con haloperidol y paroxetina. Ante la posterior aparición de apatía considerable, falta de concentración y retraimiento social, se solicitan pruebas complementarias, entre las que destacan una TSH de 9,79 mU/ml (normal: 0,32-5). Tras consulta con el servicio de salud mental se decide actitud expectante y control evolutivo.
Discusión
Por definición, el HS es asintomático, aunque no esté clara en la actualidad la inexistencia de algunas alteraciones fisiopatológicas en estos pacientes. ¿Por qué, entonces y, sobre todo, cuándo debemos solicitar las pruebas pertinentes en un individuo, en principio sin clínica de disfunción tiroidea? Si bien la respuesta definitiva sigue hoy día siendo objeto de debate, la mayoría de los autores admiten la improcedencia de un sistema de detección poblacional amplio.
Existen, por otra parte, alteraciones asociadas que habría que considerar. En primer lugar, es clara la relación de la dislipemia con el hipotiroidismo clínico, pero muy dudosa con el HS3. De los casos expuestos, en dos de ellos se observan trastornos lipídicos en forma de hipercolesterolemia (caso 5) e hipertrigliceridemia (casos 4 y 5). Es probable que tanto el hipotiroidismo clínico como el HS compartan la capacidad de causar depresión, en forma de predisposición, al disminuir el umbral para su desarrollo en respuesta a otros factores4. Algunos autores encuentran frecuentes asociaciones entre el sexo femenino, la edad, las alteraciones depresivas de tipo endógeno y la disfunción inmune tiroidea5. Dos de los casos expuestos (1 y 5) mostraron trastornos ansiosodepresivos que nos llevaron a considerar el estudio hormonal. En el caso 3 no pudo demostrarse que las manifestaciones somáticas pudieran reflejar un equivalente depresivo. En los casos 2, 3, 4 y 7 se realizó determinación de TSH ante la presencia de clínica inespecífica. En el HS no aparecen los síntomas que caracterizan al hipotiroidismo clínico, por lo que no podemos afirmar que en el caso 2 exista relación entre la presencia de una enfermedad autoinmune tiroidea y la existencia de clínica indicativa de síndrome del túnel carpiano, aunque tampoco podemos descartar lo contrario. Todas estas pacientes eran mayores de 40 años en el momento del diagnóstico. Si bien los casos 1 y 6 reflejaban también síntomas inespecíficos, la constatación de una exploración patológica (aumento de tamaño de la glándula tiroides), fue la que nos llevó principalmente a iniciar el estudio.
¿Cuándo comenzar el tratamiento en un HS? ¿Se modifica en algo la evolución de estos pacientes? Y si no es así ¿Por qué administrar un tratamiento que no está exento de efectos secundarios? Éstas son algunas de las muchas cuestiones que permanecen aún sin resolver. En 4 de los 7 casos se consideró seguimiento evolutivo. No se estimó beneficio terapéutico en los casos 2 y 3, a pesar de la positividad de anticuerpos antimicrosomales. Teniendo en cuenta que la diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico puede condicionar cambios transitorios en la secreción de TSH (y que, por tanto, el diagnóstico de disfunción tiroidea debe posponerse hasta el control del estado metabólico6), así como la ingesta previa de extractos hormonales, se decidió no instaurar tratamiento en el caso 4. A pesar de que en el caso 5 también se diagnosticó una diabetes, tanto la clínica depresiva recurrente y resistente a tratamiento, así como la positividad de los anticuerpos antimicrosomales prevalecieron a la hora de instaurar tratamiento. Así mismo se decidió seguimiento analítico en el caso 7, por sospechar alteración transitoria de la función tiroidea secundaria a la toma de haloperidol7. Aunque la opinión de los distintos autores en relación con la instauración de terapia sustitutiva no se haya definido en un único sentido, sí merece la pena reseñar algunos puntos en los que parecen estar todos de acuerdo. Bajo la premisa de un tratamiento siempre individualizado, debe intentarse esclarecer qué pacientes desarrollarían un hipotiroidismo clínico desde su situación de HS con una mayor probabilidad. Así, aparte de la afectación externa de la glándula (p. ej., por radiación), serían la positividad de AAM, considerando títulos significativos superiores a 1/1.600 (caso 5), y la presencia de bocio, especialmente si se demuestra una enfermedad de Hashimoto los indicadores más fiables de evolución de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo manifiesto, y por tanto estos paciente podrían ser susceptibles, en ausencia de contraindicadión, de tratamiento sustitutivo8. Algunos autores creen indicado el tratamiento si existen unos niveles aislados de TSH>14 mU/l o TSH>10 mU/l que se acompañe de ATA positivos2 . Es importante destacar que mientras los anticuerpos antimicrosomales sugieren progresión, especialmente si se acompañan de niveles de TSH>10-15, los AAT se consideran más indicadores de enfermedad que patogénicos9. Muchas son las cuestiones que permanecen sin respuesta en relación con el HS. Será importante dilucidar en el futuro la evolución de estos pacientes, y en función de ello la necesidad de detección y tratamiento oportunos. Sólo estudios prospectivos a largo plazo orientarán acerca del beneficio de un tratamiento que puede ser de por vida, y acarrear un coste socioeconómico innecesario. Debería ser, por último, el ámbito de la atención primaria desde el que se contribuyera a impulsar, siempre desde un punto de vista multidisciplinario, el esfuerzo conjunto para proseguir en la investigación y el estudio de una enfermedad subclínica de la cual persisten en la actualidad tantos interrogantes.
