Objective. To show the importance of preventive action in primary care in a case of tuberculosis.
Design. A descriptive study.
Setting. Castelldefels school, Barcelona.
Participants. Students and teachers, contacts of a case of tuberculosis.
Interventions. On June 30, 1995, a case of pulmonary tuberculosis in an adult at a school was notified. In line with the Procedure for Prevention and Control of Tuberculosis of the public health council, the work contacts of the case were administered the tuberculin reaction test (TR) and a thoracic X-ray, with chemoprophylaxis or chemotherapy recommended, depending on the result.
Results. 394 TR (92.5%) were performed on 426 children. From the first to the second check-up at three months, 56 (14.2%) presented a positive reaction and had a thoracic X-ray. Eight cases of the illness were diagnosed and treated with chemotherapy: secondary chemoprophylaxis was recommended for 48. 36 of the 39 adults in the school had a TR, and 35 a thoracic X-ray. Two cases of the active illness were diagnosed and secondary chemoprophylaxis was recommended to a teacher. The staff of the sports' centre was also checked, with 18 monitors having a thoracic X-ray and 14 the TR. Secondary chemoprophylaxis was recommended in three cases.
Conclusions. Rapid action when faced with a case of tuberculosis is basic in the fight against this disease, in order to break the epidemiological chain and find any new cases of disease. primary care must assume a leading role in early detection and treatment of these patients. Good coordination between different care levels is essential.
Objetivo. Demostrar la importancia de la actuación preventiva ante un caso de tuberculosis desde atención primaria.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Escuela de Castelldefels, Barcelona.
Participantes. Alumnos y profesores, contactos de un caso de tuberculosis bacilífera.
Intervenciones. El 30 de junio de 1995 se notificó un caso de tuberculosis pulmonar en un adulto de una escuela. Siguiendo el «Protocol de Prevenció i Control de la Tuberculosi de la Direcció General de Salut Pública», se realizó reacción tuberculínica (RT) y radiografía de tórax a los contactos laborales del caso índice, recomendando quimioprofilaxis o quimioterapia, según el resultado.
Resultados. De los 426 niños, se practicaron 394 RT (92,5%). Entre la primera y segunda revisión a los 3 meses, 56 (14,2%) presentaron reacción positiva y se les practicó radiografía de tórax. Se diagnosticó enfermedad en 8 casos, a los que se aplicó quimioterapia y se recomendó quimioprofilaxis secundaria a 48. De los 39 adultos de la escuela, a 36 se practicó RT y a 35 radiografía tórax, diagnosticándose 2 casos de enfermedad activa y recomendando quimioprofilaxis secundaria a un maestro. Se revisó el personal del polideportivo, y se realizaron radiografías de tórax a 18 monitores y RT a 14, recomendándose quimioprofilaxis secundaria a tres.
Conclusiones. La rápida actuación ante un caso de tuberculosis es primordial en la lucha contra esta enfermedad, para romper la cadena epidemiológica y encontrar nuevos casos de enfermedad. La atención primaria debe asumir un papel relevante en la detección precoz y el tratamiento de este tipo de enfermos. Es necesaria una buena coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
Introducción
La infección por Mycobacterium tuberculosis sigue siendo en la actualidad una de las enfermedades infecciosas de mayor prevalencia mundial. Se estima que el 33% de la población global está infectada, siendo contagiosas más de 3,5 millones de personas por padecer tuberculosis pulmonar (TP) con baciloscopia positiva1.
La alta prevalencia de tuberculosis en todo el mundo y la alta tasa de morbimortalidad que supone representa un problema sociosanitario de gran magnitud en nuestros días, con vistas a incrementarse en los próximos años. Se calcula que fallecerán 30 millones de personas por esta causa hasta el año 20002.
La OMS, tras definir el problema en 1993 como una emergencia sanitaria global, estableció una serie de objetivos para el control de la tuberculosis, siendo el principal de ellos la prevención, basada en la detección y curación de los casos infecciosos2, así como el estudio de los contactos.
Mientras en los países desarrollados se confía en erradicar la enfermedad para el año 2010, en los países en vías de desarrollo estamos asistiendo a un aumento porcentual de las cifras de infección, en gran parte debido al papel desempeñado por la infección por el VIH localizado masivamente en dichos países3.
En España, se observa un aumento en el número de casos declarados con tasas de enfermedad de 10,2 en 1974 a 23,1 en 19914. Dichas tasas distan bastante de las de otros países técnicamente desarrollados donde existe un bajo riesgo de infección tuberculosa como Países Bajos, Reino Unido, Noruega y Canadá5. Así mismo, la tasa de coinfectados de TP y VIH en España es una de las más altas1.
La situación de endemia tuberculosa en España hace obvia la necesidad de realizar estudios poblacionales que permitan conocer los grupos de riesgo e identificar las fuentes de infección (pacientes bacilíferos), con el objetivo de interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad. La sospecha de cualquier forma clínica de tuberculosis ha de ser inmediatamente declarada a las autoridades sanitarias, ya que la tuberculosis forma parte de la lista de enfermedades de declaración obligatoria individualizada según la normativa vigente en nuestro país6,7, para poder iniciar las actividades que se derivan, como el estudio de contactos de enfermos bacilíferos, los cuales se han demostrado eficaces al permitir identificar un importante número de personas que pueden beneficiarse de recibir quimioterapia o quimioprofilaxis. Los individuos enfermos que eliminan bacilos son los más contagiosos. Se acepta que cada uno de ellos es capaz de contagiar a otras 20 personas, de las cuales el 10% (2 personas) desarrollarán una tuberculosis, y uno de ellos será bacilífero, con lo que se iniciará una nueva cadena epidemiológica8.
Actualmente, el riesgo anual de infección constituye el mejor indicador disponible para evaluar el impacto (fuerza de ataque) de la tuberculosis en la comunidad9. A pesar de su declive progresivo anual, cada año se realizan numerosas notificaciones de brotes explosivos en la comunidad10. Las tasas de TP más desfavorables se continúan presentando en los barrios socioeconómicos más deprimidos, tal como se ha observado en otras ciudades, fenómeno que está de acuerdo con la epidemiología de la enfermedad11.
A continuación, se presentan los resultados del estudio de contactos efectuado en una escuela a partir de la declaración de un caso de TP, siguiendo el protocolo de actuación de la Dirección General de Salud Pública (DGSP)12, con el objetivo de demostrar la importancia de la rápida actuación preventiva del equipo de atención primaria y el estudio exhaustivo de contactos para frenar la expansión de la microepidemia.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo de los resultados obtenidos en la investigación epidemiológica a partir de un caso de TP. En el período comprendido entre junio y noviembre de 1995, se realizó una campaña de control de contactos de un enfermo de TP en un colegio de un pueblo barcelonés, a partir de la declaración a la Unitat de Salut Pública de la DAP Baix Llobregat Litoral el día 30 de junio de 1995 de un caso de TP en un adulto de la escuela que tenía contacto con el resto del personal del colegio y todos los alumnos.
En la población objeto de estudio se incluyeron los 426 niños escolarizados y 39 personas adultas, así como 18 empleados del personal de un polideportivo cercano a la zona, con los cuales tanto los alumnos como el caso índice tenían contacto.
El método de detección lo realizó el personal sanitario del centro de salud local, utilizando la prueba de tuberculina (PT), que consta de la inyección intradérmica, mediante dermorreacción de Mantoux, de 0,1 ml de derivados proteicos purificados (PPD) que contiene 2 UT de PPD RT-23 con Tween-80 con lectura a las 72 horas, valorándose únicamente la induración en eje transversal al brazo y considerando positiva una reacción de 5 o más mm, y 15 o más mm si justificaban vacunación de la BCG. Se utilizó aguja de acero calibre 27 de bisel corto girado hacia arriba y jeringa de plástico desechable. Se extremaron las medidas para mantener las condiciones del transporte y la conservación de la tuberculina. Al personal adulto, tanto de la escuela como del polideportivo, se les practicó la PT y la radiografía de tórax desde el inicio del estudio, sin esperar el resultado de la primera, para instaurar quimioterapia o quimioprofilaxis, según pauta recomendada en el protocolo de la DGSP12.
Se citó, mediante carta dirigida a los padres, a todos los alumnos de la escuela, para que acudieran a ésta el día 11 de julio a realizar la PT, y el día 14 a su lectura.
Los niños con la PT positiva fueron susceptibles de un estudio radiológico complementario con el fin de descartar la enfermedad e instaurar tratamiento específico o quimioprofilaxis secundaria. Con el resultado de la PT y de la radiografía eran derivados a su médico de cabecera, pediatra o al Centro de Prevención y Control de la Tuberculosis Lluís Sayé para su control posterior. En los resultados se halló alta tasa de infección entre los niños, por lo que se decidió, a sugerencia del citado centro, instaurar quimioprofilaxis primaria a los niños con PT negativa hasta el nuevo control. Transcurridos 3 meses se repitió el procedimiento en aquellos niños y adultos con PT negativa inicialmente con el fin de detectar seroconversiones.
Resultados
Los datos obtenidos en el estudio llevado a cabo son los que se presentan a continuación.
Alumnos (figs. 1 y 2)
La PT fue practicada en 355 de los 426 niños escolarizados (84%); se obtuvo reacción positiva en 45, lo que significa un 12% de infección detectada.
La segunda PT se realizó en 349 alumnos, ya que se omitieron los 45 inicialmente positivos y 32 no acudieron; se detectaron 11 nuevos casos de PT positiva (y se diagnosticó enfermedad en uno de ellos), lo cual da una tasa global de infección del 14,2%.
La radiografía de tórax fue practicada en los 56 casos de infección detectados, además de un caso en el que se conocían antecedentes previos de PT positivo. De las 57 radiografías practicadas, 49 fueron normales. Se recomendó quimioprofilaxis secundaria que sólo fue seguida en 45 de los casos. El resto de las radiografías (ocho) resultaron anormales no cavitadas, por lo que estos pacientes siguieron quimioterapia específica. La tasa de enfermedad fue del 20.
Se recomendó quimioprofilaxis primaria a los niños con PT negativa en el primer control (307), que sólo fue realizada en 84 casos (20%).
Personal de la escuela (fig. 3)
La PT se practicó en 36 de los 39 adultos que trabajaban en la escuela, de los cuales 13 resultaron positivos (33%).
La radiografía de tórax realizada sin esperar el resultado de la PT en 35 adultos demostró anormalidades radiológicas en dos de ellas (una con lesiones cavitadas y otra con infiltrado tuberculoso no cavitado) cuyos pacientes iniciaron quimioterapia.
Un caso con PT positiva y radiografía normal realizó quimioprofilaxis secundaria, debido al grupo de edad al que pertenecía y siguiendo las indicaciones del protocolo de la DGSP.
Los 2 nuevos casos de enfermedad más el caso índice comportan una tasa de enfermedad tuberculosa del 80.
La segunda PT se practicó a todos los casos previamente negativos o desconocidos inicialmente, y sólo se detectó un único caso de viraje con radiografía normal, al que no se le practicó ningún tratamiento.
Personal del polideportivo
Fueron controladas 18 personas, con una media de edad de 32 años. Se realizaron 18 radiografías de tórax y 14 PT (cuatro se conocían previamente positivas). Se hallaron 3 personas con PT positivas, todas ellas con radiografía normal, al igual que el resto de los estudiados, por lo que inició quimioprofilaxis secundaria.
Debido a que el estudio de contactos se realizó en octubre, no se repitió a los 3 meses, ya que éste fue considerado como el segundo control.
Discusión
En el caso del brote que se presenta, la rapidez de actuación del personal sanitario del centro de salud local, realizando el estudio de contactos en los 10 días posteriores a la notificación del caso índice, permitió evitar una mayor propagación del brote tratándose a los pacientes que fueron diagnosticados a partir de dicha actuación, rompiendo así la cadena epidemiológica y evitando la aparición de nuevos casos. Los casos de tuberculosis infantil no se consideran infecciosos debido a que son contagiosos solamente en un pequeño porcentaje de casos y muy pocos de ellos tienen baciloscopia positiva, de forma que no se actúa sobre la cadena epidemiológica sino sobre el diagnóstico precoz de la enfermedad cuando todavía no hay síntomas.
Las tasas de infección y de enfermedad son similares a las halladas en otros brotes de características similares10,13,14, pero más elevadas de las halladas en estudios de contactos familiares de enfermos tuberculosos15. Así mismo, las tasas de infección son mucho más elevadas que las de las encuestas epidemiológicas realizadas en distintos medios escolares5, lo que nos indica que nos hallamos ante un caso de brote o epidemia localizada, que requiere una rápida actuación.
El principal problema de los estudios de contactos es que se realizan de manera deficiente, tal como demuestran ciertos estudios, en los que sólo el 27% de los contactos fueron estudiados correctamente2. En el caso que se presenta el seguimiento fue correcto en el 92% de los contactos, hecho que refuerza la importancia de la actuación realizada por el personal sanitario en la escuela, en el centro de salud y contactando con los profesionales libres de la zona para obtener la máxima información posible de los contactos en los que no se conocía ningún tipo de intervención.
La atención primaria y el médico de familia deben asumir un papel relevante en la detección precoz y tratamiento de los casos asintomáticos, así como el estudio de posibles contactos para hallar otros infectados o la fuente de infección. Los centros de salud deben ser el primer nivel asistencial al que acudan los pacientes, donde pueda establecerse el diagnóstico, mediante técnicas sencillas, e instaurar pronto el tratamiento. Debido a la duración de éste, mientras el paciente se encuentra totalmente asintomático, es muy importante la educación sanitaria para evitar abandonos que finalizarían con recidivas de la enfermedad y aparición de cepas resistentes. Dicha educación sanitaria es función del profesional de atención primaria, al que tiene una mayor accesibilidad el paciente.
Es necesaria una correcta coordinación y un buen ambiente de trabajo entre los centros asistenciales especializados, donde se confirman la mayoría de diagnósticos de enfermedad, y los centros de asistencia primaria, de la población susceptible de contagio. Sería conveniente potenciar el diagnóstico y control de los enfermos no complicados en los centros de salud, lo que permitiría una mayor accesibilidad de los pacientes y una menor inversión en recursos económicos de la que representan los centros hospitalarios.
Agradecimientos
Queremos agradecer al personal del Centro de Salud de Castelldefels la colaboración prestada, al igual que al Centro de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona y a la Regidoria de Sanitat i Consum del Ayuntamiento de Castelldefels.
