Objetivos. Conocer los motivos de preocupación de los residentes de segundo año de MFyC a su llegada al centro de salud.
Diseño. Estudio descriptivo. Encuesta con 4 preguntas sobre dificultades apreciadas en la consulta a demanda, en la programada, otros motivos de ansiedad, y problemas previstos a priori.
Emplazamiento. Centros de Salud de la Región de Murcia con residentes de segundo año de MFyC.
Participantes. Todos los residentes de segundo año de MFyC (28) a su llegada a los centros de salud en noviembre de 1995.
Resultados. Las 3 causas que más preocupan a los residentes en relación con cada pregunta son en la consulta a demanda: consultas inacabables, falta de tiempo y problemas clínicos; en la consulta programada: problemas clínicos, consultas que se alargan y dificultades en la resolución de las consultas; en otros motivos de ansiedad: no librar el día saliente de guardia, realizar trabajos de investigación y avisos urgentes, y en los problemas previstos a priori: muchos pacientes en poco tiempo, no crear problemas al tutor y paro al acabar la residencia.
Conclusiones. Lo que más dificultad produce es el escaso tiempo para atender a cada paciente y a los problemas clínicos. Por primera vez se han recogido las dificultades de los residentes al incorporarse a los centros de salud, siendo esta iniciativa muy bien aceptada por ellos.
Introducción
Para poder mejorar cada año la calidad de la formación de las promociones de residentes de MFyC resulta de interés conocer las dificultades que éstos encuentran a su llegada al centro de salud, para poder posteriormente proponer soluciones. En numerosas ocasiones dichas dificultades no son conocidas o percibidas por los tutores por la inexistencia de vías de comunicación adecuadas, o simplemente por la falta de reflexión sobre nuestra labor diaria. Creemos que puede ser interesante estimular la reflexión de los residentes para que afloren esas dificultades que normalmente no se expresan, y así poder sugerir soluciones útiles con el fin de aprovechar mejor el período de residencia. Por todo ello, siguiendo la línea de nuestro centro de salud preocupada por la formación de los médicos de familia1-8 se ha iniciado una investigación basada en la metodología de la investigación en la acción. Ésta ha surgido de la pedagogía centrada en el seno de la relación tutor-residente que se ha intentado extender al resto de médicos del centro de salud. Se ha iniciado con la identificación de problemas y posteriormente continuará con la búsqueda de soluciones a cada una de las dificultades encontradas entre todos los profesionales de nuestro equipo de atención primaria.
El objetivo de nuestro trabajo es conocer los motivos de preocupación de los residentes de segundo año de MFyC a su llegada al centro de salud.
Material y método
Nuestro estudio se ha llevado a cabo con todos los residentes (28) de segundo año de MFyC de los 9 centros de salud docentes de la unidad docente de MFyC de Murcia y fue realizado en diciembre de 1995, un mes y medio después de la incorporación de los residentes al centro de salud. Se trata de un estudio observacional descriptivo basado en la metodología de la investigación-acción9-14 que presenta las siguientes características: a) integra el conocimiento y la acción; b) cuestiona la visión instrumental de la práctica (entiende que la práctica no es un conjunto de acciones dirigidas a unos resultados previstos); c) es realizada por los implicados en la práctica que se investiga; d) tiene como objetivo mejorar la práctica; e) supone una visión sobre el cambio social, y f) nunca puede ser una tarea individual, debe ser un trabajo cooperativo.
El estudio consta de las siguientes fases. En primer lugar se entregó un modelo gráfico (escuesta abierta) previamente diseñado a los 5 residentes del Centro de Salud Barrio del Carmen formado por las siguientes preguntas:
Enumera los motivos que te causen ansiedad mientras pasas la consulta a demanda.
Enumera los motivos de ansiedad mientras pasas la consulta programada.
Cita otros motivos de ansiedad durante tu trabajo habitual en el centro de salud.
Cita los aspectos que creías que iban a causarte más ansiedad (respecto al centro de salud) antes de llegar a él (aunque luego no te la hayan causado).
En una segunda fase con todas las respuestas obtenidas para cada pregunta (y eliminadas las respuestas idénticas) se aplicó una técnica de consenso (grupo nominal) para unificar respuestas similares y acotar las que planteaban dificultades en su comprensión.
Posteriormente se realizó una técnica de priorización numérica para establecer el orden de importancia de cada una de las dificultades. Esto se realizó mediante encuesta cerrada para seleccionar cinco (ordenarlas del 1 al 5 por importancia) de las respuestas a cada pregunta que quedaron tras el grupo nominal. Podían incluirse nuevas respuestas que se considerasen importantes. Esta última encuesta fue realizada por los 28 residentes de MFyC de la unidad docente de Murcia. Las encuestas fueron repartidas a los residentes en una reunión conjunta y se destinó una hora de tiempo para su realización. Las puntuaciones dadas a cada respuesta fueron escrutadas utilizando el siguiente baremo: primera respuesta, 5 puntos; segunda, 4 puntos; tercera, 3 puntos; cuarta, 2 puntos; quinta, 1 punto. Para el procesamiento de los datos se calculó para cada respuesta:
Porcentaje de los puntos obtenidos sobre el total.
Número de residentes que han otorgado algún punto a cada respuesta.
Número total puntos/número total de residentes que le han dado puntos.
El observador (encuestador y moderador del grupo nominal) fue siempre la misma persona.
Resultados
Se obtuvo respuesta en el 100% de las encuestas repartidas.
En la primera pregunta de la encuesta abierta se obtuvieron 24 respuestas diferentes (tabla 1). En la segunda pregunta el número de respuestas obtenidas fue de trece (tabla 2). En la tercera fue de siete (tabla 3) y en la cuarta de nueve (tabla 4).
Tras realizarse la técnica del grupo nominal y posteriomente la encuesta de priorización, se obtuvieron los siguientes resultados (tabla 5).
Respecto a la consulta a demanda, las consultas consideradas inacabables, la falta de tiempo y los problemas clínicos han sido los aspectos más puntuados por los residentes.
En la segunda pregunta (consulta programada), los problemas clínicos, consultas que se alargan excesivamente en el tiempo y las dificultades en la resolución de las consultas son las principales dificultades encontradas por los residentes al llegar al centro de salud.
Entre otros motivos de ansiedad (tercera pregunta) considerados como importantes destaca: no librar el día saliente de guardia y realizar trabajos de investigación y avisos urgentes.
Las tres respuestas con mayor puntuación en la cuarta pregunta (aspectos que creías que te iban a causar más ansiedad) son: muchos pacientes en poco tiempo, no crear problemas al tutor y paro al acabar la residencia.
Discusión
Los resultados de nuestro trabajo reflejan las dificultades reales de los MIR de segundo año al incorporarse al centro de salud, y que habitualmente no se expresan por la falta de cauces de comunicación adecuados o quizá porque no se medita suficientemente sobre ellas.
Se han empleado como sinónimos los términos ansiedad, motivos de preocupación, dificultades, incomodidad y problemas.
Respecto a la consulta a demanda el factor tiempo, tanto objetiva (falta de éste) como subjetivamente (sensación de consulta inacabable) es la causa que más ansiedad causa a los MIR. Los problemas clínicos se sitúan en tercer lugar con una importancia relativa alta. En cuarto lugar aparecen los pacientes manipuladores y difíciles15-19 (solicitan recetas que no les corresponden, agresivos, adictos a drogas, etc.).
Pensamos que el período de rotación hospitalario previo hace que nuestra formación tome una orientación diferente a la necesaria para el centro de salud. En el ámbito hospitalario el factor tiempo es menos importante, ya que no suele estar tan acotado el período que ha de dedicarse a cada paciente y en general suelen predominar las enfermedades orgánicas (menor componente subjetivo).
El motivo de ansiedad más importante en la consulta programada es el relacionado con los problemas clínicos. Esto puede explicarse porque el control de pacientes crónicos precisa un abordaje específico y sistematizado que es necesario aprender al llegar al centro de salud (programas de salud). También el factor tiempo (alargamiento de la consulta) es considerado como importante en esta pregunta. Las dificultades en la resolución de la consulta hacen referencia a cómo despedir al paciente manteniendo una buena empatía20 con él y no tener la sensación de deterioro de nuestra relación al acabar la consulta.
En la pregunta sobre otros motivos de ansiedad, no librar el día siguiente de la guardia hospitalaria es el que se ha considerado más importante. Creemos que es por dos motivos, en primer lugar por el cansancio que supone el trabajo ininterrumpido durante 24 horas (posibles repercusiones negativas para los pacientes), y en segundo lugar por el desplazamiento que hay que realizar entre el hospital de referencia y el centro de salud. Hemos de tener en cuenta que en nuestra unidad docente los residentes no realizan urgencias en atención primaria y el 100% de las guardias realizadas durante los 3 años de residencia son hospitalarias. El segundo motivo considerado es tener que realizar trabajos de investigación, lo cual supone una importante dificultad porque aparte del trabajo de campo hay que aprender el manejo de la metodología. Los avisos urgentes a domicilio son el tercer motivo considerado, probablemente por el reto que supone tener que atender al paciente con una enfermedad que a veces es grave y que en ocasiones no sabemos cuál es, a pesar de haber hablado previamente con él.
Respecto a los motivos de ansiedad previstos previamente a la incorporación al centro de salud es otra vez el factor tiempo el que ha obtenido la máxima puntuación. El segundo aspecto considerado es no crear problemas al tutor, en aspectos tales como aumento del número de recetas, quejas de los pacientes, descompensación de pacientes crónicos y otros. En tercer lugar figura la posibilidad del paro al acabar el período de residencia (por la difícil situación del mercado laboral), y en cuarto lugar el correcto manejo de la entrevista clínica21,22 con cualquier tipo de paciente.
Se aprecia que los motivos de ansiedad una vez priorizados tanto en la consulta a demanda como programada son similares: falta de tiempo, problemas clínicos y consultas inacabables, a pesar de las diferencias entre ambos tipos de consultas (en la consulta programada se dispone de 15 minutos por paciente y la mayor parte de las enfermedades que se atienden son crónicas, mientras que en la consulta a demanda disponemos de 6 minutos por paciente, se suelen atender estados patológicos agudos y el número de pacientes que acuden sin cita es mayor). Globalmente la consulta programada presenta mayor dificultad en sus apectos clínicos sobre todo por el difícil tratamiento de las descompensaciones de estos pacientes que en ocasiones no siguen nuestro consejos ni asumen su enfermedad. En cambio la consulta a demanda nos plantea mayores problemas con el tiempo, ya que a pesar de ser reducido tenemos que asumir urgencias, pacientes sin cita, interrupciones administrativas...
No hemos encontrado en la bibliografía ningún estudio de similares características a éste, aunque algunos autores como Grams23, para ayudar en la formación de los residentes, han intentado seleccionar aquellos con problemas o dificultades y según el informe de evaluación final clasifica los «residentes-problema» en tres categorías: a) residentes con comportamientos inadecuados, que evitan responsabilidades y con falta de iniciativa; b) residentes no capacitados, que no cumplen los objetivos del programa docente, también presentan falta de colaboración y compromiso, y c) mala relación con el residente-problema. Otros tutores como Gordon24 proponen un modelo para asesorar y manejar al residente con dificultades. Boulé25 se centra en la identificación de los comportamientos más comunes de los residentes con dificultades. Sellarés26 y otros autores27-29 también analizan la opinión de los residentes para conocer mejor su situación e intentar ayudarles30,31.
Entre los posibles sesgos encontrados, apreciamos que la primera fase del estudio (encuesta abierta) solamente fue realizada a un grupo de 5 residentes, aunque posteriormente en la fase de priorización que se aplicó a los 28 residentes se dejaba abierta la opción de añadir nuevas respuestas. En material y métodos existe un sesgo ya que la encuesta abierta, el grupo nominal y el grupo de estudio incluye a los mismos residentes.
Respecto a la validez externa, las conclusiones sólo son aplicables al grupo de residentes al que fue aplicada la encuesta. Esto es debido a las diferentes características de la atención primaria en cada unidad docente o comunidad autónoma permitiéndonos sugerir la realización de estudios similares en otros lugares.
A partir de este trabajo se inicia una línea de futuro con posibilidad de nuevas investigaciones. En este sentido se analizarán de nuevo las dificultades al finalizar el período de residencia, con lo que podremos saber cómo influye la formación y la experiencia en la percepción de las dificultades por los residentes de MFyC. Otro posible campo de trabajo es la búsqueda de soluciones a los problemas expresados, objetivo final de esta investigación.
A modo de conclusiones podemos afirmar que:
Lo que más dificultad produce a los residentes es el escaso tiempo para atender a cada paciente y los problemas clínicos, tal vez porque en el medio hospitalario el residente ha adquirido unos hábitos diferentes y ha utilizado un enfoque clínico distinto al que se ha de aplicar en atención primaria.
Por primera vez se han recogido las dificultades de los residentes en el momento concreto de su incorporación al centro de salud, siendo esta iniciativa muy bien aceptada por los residentes (obtuvimos un 100% de respuestas).
Conocer las dificultades nos permitirá conocer mejor a los residentes y diseñar actividades encaminadas a la búsqueda de soluciones.
