La actividad de enfermería en atención primaria ha estado condicionada por la propia evolución de la reforma, diferenciándose dos etapas en su desarrollo profesional. La primera coincide con la fase de impulso de la reforma (período caracterizado por su elevado contenido teórico, con constantes y repetidas alusiones a Alma Ata y al decreto 137/84), y se corresponde con la década de los ochenta. Bajo el lema de la enfermería como «motor del cambio», creímos que sin nuestra contribución no hubiera sido posible la implantación del nuevo modelo. Fue una etapa de seducción interesada por parte de la administración y de los sectores médicos más progresistas, muy preocupados por extender el modelo y vencer las resistencias de los sectores médicos menos convencidos, en la que se produjo una confluencia de intereses debido a las características y situación laboral del colectivo de enfermería: grupo débil, con escasa identidad y pocas responsabilidades, en los ambulatorios, y aislamiento geográfico y profesional y horarios de 24 horas para los enfermeros de asistencia pública domiciliaria. Los profesionales de enfermería fueron muy receptivos ante la perspectiva de desempeñar un papel diferente en el ámbito extrahospitalario. En cualquier caso, hay que reconocer que durante esta etapa mejoró la autopercepción y la imagen social del colectivo de enfermería de atención primaria1-3.
Una segunda etapa de estancamiento se corresponde con las fases de ralentización y cambio de planteamientos de la reforma y abarca lo que llevamos de esta década. Lo más característico de esta etapa es la aparición de la cartera de servicios y del contrato-programa como instrumentos de gestión, y la constatación de que el nuevo modelo no ha resuelto todos los problemas de la atención primaria, aunque se le reconocen evidentes mejoras4. El contrato-programa se perfila como un instrumento de gestión que permitirá en el futuro la descentralización y/o autogestión de los centros de salud, potenciando la atención curativa, relegando las actividades de prevención-promoción y prestando escasa importancia al papel de las enfermeras, a pesar de haberse señalado su elevada contribución al cumplimiento de la cartera de servicios5.
Actualmente está dándose marcha atrás en algunas de las razones ideológicas que estuvieron en los fundamentos de la reforma. Así por ejemplo, a las actividades de prevención, promoción y educación para la salud se les resta importancia en favor de la potenciación de servicios predominantemente curativos (consultas, atención domiciliaria, urgencias...), con mayor protagonismo médico y, al parecer, más cercanos a las demandas de la población6. Por otro lado, se pone en entredicho el papel de la enfermería, aduciendo, entre otras razones, la escasa demanda, su poca participación en tareas burocráticas y la indefinición de su papel4,7,8.
Etapa de desarrollo florido
Durante este período se define la atención de enfermería en los equipos de atención primaria como un servicio organizado con identidad propia, que se presta principalmente a través de la consulta de enfermería, la visita domiciliaria y la educación sanitaria, refrendándose con la normativa legal oportuna. Algunos de los logros de este período se reflejan resumidamente en la tabla 1.
Etapa de asentamiento-estancamiento
En este período, dada la buena situación inicial, lo esperable hubiera sido la consolidación del papel de enfermería; sin embargo, surgen algunas dudas acerca del partido que hemos sacado los profesionales a esas condiciones favorables y que se sintetizan en la tabla 1. La actividad se realiza de forma rutinaria, mediante el cumplimiento estricto de las normas de actuación consignadas y consensuadas en los protocolos, descuidando el desarrollo de actividades independientes como diagnósticos y planes de cuidados. No hemos sabido ampliar y diversificar nuestra actividad, creando y ofertando demanda propia a la población y a la administración. La consulta de enfermería puede ser un espacio nuevo pero no distinto en contenido, y podríamos pasar el resto de nuestra vida profesional tomando la tensión y haciendo glucemias a los mismos pacientes, hasta su extinción o nuestro cansancio.
Hemos reproducido organizativamente el modelo médico, con escasas iniciativas para ensayar otros modelos. Las unidades básicas asistenciales y las consultas nos han vinculado fatalmente con los médicos, en vez de buscar criterios organizativos que nos vincularan con la población. No olvidemos que ésta se asigna al médico, el cual tiene la responsabilidad ante las decisiones clínicas y preventivas, y la población así lo percibe.
El trabajo con la comunidad no se ha desarrollado eficazmente, y no solamente la tan traída y llevada participación comunitaria, sino algo más simple: favorecer el acceso a la población adaptando nuestra actividad a sus necesidades y contemplando las actividades de fuera del centro como algo importante. Ni siquiera la visita domiciliaria parece estar plenamente asumida por los profesionales ni en cobertura ni en contenidos propios8.
Hemos sobrevalorado el trabajo en equipo y la propia organización de los centros (control de la demanda de la consulta médica, cartilla de largo tratamiento, participación indiscriminada en cualquier comisión, etc.), como si tuviéramos mala conciencia ante la presión asistencial de los médicos o ante la indefinición de nuestras funciones y tareas, cuando hubiera sido más acertado orientar nuestro trabajo hacia nuestro desarrrollo profesional, ligándolo a las necesidades de cuidados de la población.
Los registros se han utilizado de forma limitada y se han explotado poco como fuente de información. A pesar de haberse generalizado el uso de la historia orientada por problemas en el ámbito de la atención primaria, y de ser un modelo que se adecua bien al proceso de atención de enfermería (porque las definiciones de problema de salud y de diagnóstico de enfermería son coincidentes), el uso de la historia es limitado, reduciéndose probablemente a la atención a crónicos (hoja de monitorización) y, en el mejor de los casos, a la visita domiciliaria. En los listados de problemas lo que más abundan son los diagnósticos médicos tradicionales.
Por último, no hemos sabido reclamar formación específica en relación con los cuidados y la metodología de su aplicación, con la calidad de éstos o con la atención domiciliaria.
Propuestas de desarrollo profesional
A la vista de las incertidumbres que se ciernen sobre su papel, urge el debate en torno al futuro de la enfermería en atención primaria. En la tabla 2 se resumen algunas propuestas que pueden tomarse en consideración.
Un ejemplo puede servirnos para ilustrar las consecuencias de otras formas de organización que nos vinculasen con la comunidad: una enfermera podría tener asignada la población de un barrio, seguiría trabajando con una población concreta, asumiría tareas propias y/o derivadas por distintos médicos, y podría realizar controles y pautas preventivas que dependan de la política institucional y que encajen en sus competencias profesionales y legales.
Al orientar la actividad hacia los problemas de salud que presenta la población, podríamos detectar las necesidades de cuidados y realizar una oferta clara de servicios, lo que implicaría, nos guste más o menos, trabajar con personas enfermas4,9: ancianos con enfermedades crónicas y diferentes grados de incapacidad, pacientes terminales, personas con problemática social grave o enfermedades infecciosas socialmente estigmatizadas. Este tipo de pacientes requerirá en ocasiones cuidados complejos que no podrán proveerse exclusivamente por la familia, y tendrá que aplicarlos la enfermera, no siendo suficiente solamente su labor de supervisión y orientación. Desde la atención primaria debería asumirse el cuidado de estos pacientes en el domicilio; para ello sería preciso formar «equipo» con los médicos, si es que somos capaces de reconocernos mutuamente en el campo del cuidado de los pacientes7,10, y que la administración sanitaria proporcionase la tecnología básica necesaria y los dispositivos y material adecuados. A juzgar por algunas informaciones11, parece que el campo de los cuidados domiciliarios se lo disputan instituciones diversas (ONG, hospitalizaciones domiciliarias, unidades de cuidados paliativos y otras), sin embargo, canalizar los cuidados domiciliarios a través de la atención primaria rentabilizaría esfuerzos y recursos.
Al generalizar la utilización de una metodología de trabajo científico que evite la improvisación, podríamos planificar las acciones y unificar conceptos y términos en la definición y enunciado de los problemas.
Utilizar la información derivada del registro de la actividad permitiría evaluar el trabajo desde la vertiente de la calidad y de la eficiencia de los cuidados, así como promover investigación orientada hacia la mejora de los cuidados y la fundamentación teórica de éstos.
El futuro de la reforma de la atención primaria es incierto. Así por ejemplo, es probable que algunas tareas de prevención encomendadas a la atención primaria, muy ligadas a la actividad de enfermería, se cuestionen por las dudas sobre su eficacia y su elevado coste12,13, por lo que no caben aplazamientos. Tenemos la obligación de definir el papel de los profesionales de enfermería en atención primaria y defenderlo científicamente, porque de lo contrario alguien puede darnos el trabajo hecho y sin pedirnos participación, mediante iniciativas que, en aras de la rentabilidad, decidan la dotación de plantillas, el modelo organizativo o nuestras propias funciones4,14.
