Introducción
A medida que avanza la edad, el riesgo de presentar múltiples enfermedades y de que éstas conduzcan a un estado de inmovilización aumenta paralelamente al incremento del consumo de fármacos1. Muy a menudo, los ancianos utilizan incorrectamente los medicamentos, lo cual genera grandes problemas: frecuentes y a veces graves efectos adversos, incumplimiento terapéutico, duplicidades de dosis o de fármacos, ausencias de tratamiento en enfermedades susceptibles de mejorar con fármacos apropiados, interacciones medicamentosas, uso de medicación inadecuada, etc.2. Las consecuencias de estos problemas no son desdeñables: mayor morbilidad2, mayor frecuencia de hospitalización3 y de incapacidad funcional4, peor calidad de vida4,5 y, probablemente, mayor mortalidad6.
En muchas ocasiones, estos efectos son fruto de una prescripción inadecuada. Dado que la mayoría de las prescripciones procede del médico de familia, el reto de mejorar su calidad es fundamental e ineludible para la medicina de familia. Por ello, diseñamos y realizamos este trabajo, con el objetivo de conocer y analizar el consumo de medicamentos de la población anciana inmovilizada, así como el número de fármacos potencialmente inapropiados (FPI).
Esquema general del estudioEstudio transversal, descriptivo, para analizar el consumo de medicamentos en una población ambulatoria de ancianos inmovilizados y detectar cuáles de ellos son fármacos inapropiados.
Métodos
Diseño
Estudio descriptivo, transversal.
Emplazamiento
El estudio se realizó en 14 centros sanitarios rurales (3 centros de salud, 9 consultorios y 2 consultorios auxiliares), pertenecientes al distrito sanitario (DS) Guadalquivir de Córdoba.
Población de estudio
Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 64 años, no estar institucionalizado y estar inmovilizado (definido como incapacidad para desplazarse dentro de su entorno y para realizar las actividades de la vida diaria)7.
La muestra se seleccionó mediante muestreo polietápico: en primera instancia se estratificó por cada cupo médico de los participantes implicados, y posteriormente se empleó un muestreo sistemático sobre la base de las listas de pacientes inmovilizados de los centros involucrados.
El cálculo del tamaño muestral se realizó en función de los resultados de un pilotaje previo realizado en 30 pacientes: para un error alfa = 0,05, una precisión del 5% y una q = p = 50%, y asumiendo unas pérdidas del 10%, la muestra debía ser de 160 pacientes.
Mediciones principales
Los datos fueron recogidos por un diplomado universitario de enfermería (DUE) adscrito al programa de atención domiciliaria. Se informó a los pacientes sobre el objeto y los fines del estudio, garantizándose la participación voluntaria e informada mediante consentimiento verbal al paciente o su cuidador principal. Después se solicitaba permiso para la revisión del botiquín en presencia del encuestado.
Se anotó el número de fármacos que contenía el botiquín doméstico, señalando los que eran para uso actual del paciente inmovilizado y su dosis, además de datos demográficos. Se preguntaba sobre el origen de la prescripción de cada fármaco. La determinación del nivel socioeconómico se realizó mediante la evaluación subjetiva del entorno sociofamiliar y las características de la vivienda.
Para determinar el número de FPI, aplicamos los criterios de Beers8, basados en consenso de expertos y en la revisión de la literatura científica. Además de explicitar los fármacos y las dosis que deben ser evitados en personas mayores para prevenir problemas derivados del uso de fármacos, dichos criterios valoran el grado de gravedad de sus potenciales efectos adversos. Dado que no recogimos la duración del tratamiento, no contabilizamos los fármacos basados en este criterio (descongestivos nasales, ranitidina, etc.).
Tras la revisión, el DUE encargado de realizar la visita domiciliaria informaba al médico asignado al paciente de los resultados de la revisión. De forma conjunta, se detectaban los FPI con el fin de optimizar la prescripción. Los pacientes fueron informados de los resultados de la evaluación y las conclusiones finales.
Análisis estadístico
Para el tratamiento estadístico descriptivo se utilizaron medidas cuantitativas (media ± desviación estándar [DE]) y cualitativas (frecuencias relativas, expresadas en porcentaje). Para la estadística inferencial utilizamos el test de la t de Student para datos independientes y la prueba de la χ2 para las variables cualitativas. Se consideraron los intervalos de confianza (IC) del 95%. Como programa estadístico se utilizó el SPSS, versión 9.0 en castellano.
Resultados
Un total de 143 de los 159 pacientes a los que se les realizó la visita domiciliaria cumplían los criterios de inclusión (89,9%), con una media de edad de 81,3 ± 7,9 años. La mayoría eran mujeres (74,8%), con una edad significativamente mayor que los varones (media de 82,3 ± 7,9 frente a 78,3 ± 6,9 años; p = 0,005). Un 79,7% no tenía estudios o no sabía leer ni escribir, y un 49,6% tenía un nivel socioeconómico bajo o muy bajo.
Los grupos y subgrupos farmacológicos de mayor consumo actual de los pacientes ancianos fueron los que se detallan en las tablas 1 y 2, con una media de 6,8 ± 3,4 medicamentos por paciente. El porcentaje de polimedicados (con un consumo de más de 4 fármacos) fue del 71,3%. Los médicos de atención primaria (AP) prescribieron el 75%, los de atención especializada (AE) el 22,7% y un 1,5% correspondía a automedicación. Los médicos de AP prescribieron un media significativamente más alta de fármacos que los de AE (6,3 ± 4,2 frente a 1,9 ± 2,9; p < 0,001).
Mediante la aplicación de los criterios de adecuación terapéutica de Beers8, se detectaron 63 FPI (el 4,6% del total). El 35,0% de los ancianos tomaba en la actualidad algún FPI, el 5,6% de los cuales eran medicamentos que potencialmente podrían ocasionar problemas considerados graves. Los FPI más frecuentes y el origen de su prescripción se expresan en la tabla 3. La proporción de FPI entre todos los medicamentos prescritos no fue diferente entre médicos de AP y de AE (el 5,3 frente al 6,0%, respectivamente; p = 0,7).
Las mujeres tomaban una media significativamente más alta de FPI que los varones (0,50 ± 0,72 frente a 0,25 ± 0,50; p = 0,001). Igualmente, los polimedicados tomaban más FPI que los no polimedicados (0,50 ± 0,73 frente a 0,31 ± 0,52; p = 0,008). La edad y el nivel socioeconómico y cultural no fueron factores asociados con un mayor consumo de FPI.
Discusión
La población descrita en nuestro estudio dibuja un perfil de alto riesgo al tratarse de personas con una media de edad muy alta, incapacitadas funcionalmente, polimedicadas y con un nivel socioeconómico y cultural desfavorable9. Esta descripción coincide básicamente con la de estudios previos1,10, lo que muestra las adversas condiciones en las que se deben desenvolver las personas inmovilizadas.
Según hemos presentado, el consumo de analgésicos y antiinflamatorios, y en consecuencia de antiácidos, además de fármacos cardiovasculares y ansiolíticos, es alto entre los ancianos inmovilizados. Esta distribución es similar a la observada en otro trabajo11, y es fiel reflejo de las enfermedades y quejas más frecuentes en estas edades9.
Muchos de estos grupos farmacéuticos contienen principios activos potencialmente relacionados con reacciones adversas de mayor incidencia o gravedad en los pacientes ancianos, por lo que se han incluido en varias listas de medicamentos que deben ser evitados12. De ellos, los criterios quizá más utilizados son los de Beers8; de acuerdo con estos criterios, varios estudios han detectado una prevalencia del uso de FPI en población anciana ambulatoria sensiblemente menor a la nuestra, que oscila entre el 4,4 y el 21,3%3,4,13-18. Las mujeres13,14,19,20 y los pertenecientes a un nivel socioeconómico medio-bajo16,19 parecen ser los mayores consumidores de FPI descritos en la literatura científica; la edad18 y el número de fármacos13-18 guardan también una relación positiva con el uso de FPI. Esto podría explicar la alta prevalencia de fármacos inadecuados detectada en nuestra población, dado que el perfil coincide con los factores antes comentados. En nuestro estudio, las mujeres y los polimedicados consumen más fármacos inadecuados que los varones y los no polimedicados, pero variables como la edad y la condición socioeconómica o cultural parecen no estar asociadas.
Muchos de los FPI detectados producen múltiples efectos adversos en los ancianos, algunos de ellos de potencial gravedad. Así, los ansiolíticos de acción larga provocan sedación excesiva y aumentan el riesgo de caídas, así como la amitriptilina, que también produce arritmias cardíacas (como la digoxina), hipotensión ortostática (como el dipiridamol) y efectos anticolinérgicos (como algunos antidiarreicos y relajantes musculares), etc.8,21. Dichos problemas pueden ser evitables, puesto que en numerosas ocasiones hay alternativas más seguras o son medicamentos con una indicación cuestionable. He aquí donde el papel del médico de familia es vital; optimizar la prescripción en los ancianos es un reto que es necesario afrontar con urgencia2,12, dado que la mayoría de las prescripciones surge de la consulta de AP, como hemos descrito. Aún así, las escasas intervenciones encaminadas a mejorar la prescripción no abordan el problema de forma integral, y sus resultados no son concluyentes22,23.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. La falta de valoración del impacto de la prescripción inadecuada sobre el paciente (calidad de vida, presencia de problemas por uso de fármacos, resultados clínicos, etc.), así como la ausencia de datos relativos a la comorbilidad, han impedido extraer conclusiones de mayor implicación práctica. Además, algunos pacientes podrían haberse sentido «inspeccionados» y haber declarado un consumo de fármacos inferior al real. Para minimizar este efecto se puso énfasis en la garantía de la confidencialidad de los datos suministrados. Asimismo, la fiabilidad de los datos podría haberse visto afectada por las limitaciones cognitivas y sensoriales que suelen presentar los ancianos inmovilizados. Por último, la utilización de listados de FPI ha sido criticada por su rigidez, al dejar escaso margen a consideraciones individuales12.
Los datos que hemos presentado desvelan la necesidad de profundizar en este campo. Nuevos estudios podrían, quizá, valorar el impacto en el paciente del consumo de FPI mediante la utilización, preferiblemente, de una combinación de criterios explícitos e implícitos12. Asimismo, las intervenciones con un abordaje integral que actuaran sobre los 3 pilares de la prescripción (el paciente y su familia, el médico y el farmacéutico) podrían reducir el consumo de FPI y mejorar con ello la calidad de vida y los resultados clínicos.
Agradecimientos
A todos los médicos, personal auxiliar y de enfermería del Distrito Sanitario Guadalquivir (antigua agrupación de distritos sanitarios Alto Guadalquivir-Palma del Río) que han colaborado en este proyecto.
Lo conocido sobre el tema
*Los problemas relacionados con el uso de fármacos son muy frecuentes en los ancianos y producen un deterioro importante en la salud de estos pacientes.
*Determinados fármacos son inadecuados para su uso en ancianos, puesto que pueden provocar frecuentes y, potencialmente, graves efectos adversos.
*El reto de optimizar la calidad de las prescripciones es fundamental e ineludible para la medicina de familia.
Qué aporta este estudio
*Los ancianos inmovilizados son mayoritariamente mujeres, con un consumo alto de fármacos y un nivel socioeconómico y cultural bajo.
*Más de la tercera parte de los ancianos inmovilizados toma algún fármaco inapropiado y el origen de la prescripción es principalmente el médico de familia.
*Las mujeres y los polimedicados consumen mayor número de fármacos inadecuados que los varones y los no polimedicados.
Correspondencia:
E. Gavilán Moral.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba. España.
Dr. Blanco Soler, s/n. 14004 Córdoba. España.
Correo electrónico: enrique.gavilan.moral@gmail.com
Manuscrito recibido el 24-12-2005.
Manuscrito aceptado para su publicación el 25-1-2006.
A este artículo sigue un comentario editorial (pág. 480)
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