Introducción
En los últimos años se ha producido un cambio en el patrón epidemiológico de la hepatitis A (HA), tal como se observa en distintos estudios seroepidemiológicos realizados en España durante los años 1977-1996, que ponen de manifiesto una disminución de la prevalencia de anticuerpos antihepatitis A significativa en los grupos de menor edad.
En el grupo de edad de 11-14 años se ha pasado de una prevalencia del 49% en el año 1977 a un 30% en 1985 y un 4,6% en 1996. En la franja de edad de 21-30 años, desciende de un 73% en 1977 a un 58,5% en 1985, y a una prevalencia del 29,1 y el 42% a los 20-24 y 25-30 años, respectivamente, en el año 1996. Estos datos reflejan una reducción de la incidencia de la HA entre los más jóvenes y un aumento del número de personas susceptibles a la infección en grupos de mayor edad, en los que, como se sabe, la enfermedad cursa de forma más sintomática y grave1-9.
Este cambio epidemiológico es también relevante por sus implicaciones en los pacientes afectados de hepatopatía crónica, principalmente por infección por el virus de la hepatitis C (VHC), ya que en ellos la sobreinfección o coinfección por el virus de la hepatitis A (VHA) supone un mayor riesgo de sufrir hepatitis fulminante o la muerte10-13.
En estos grupos de pacientes, como medida preventiva, se recomienda la vacunación contra la HA, que ha demostrado ser eficaz para prevenir la infección14-18.
El objetivo de este trabajo es estudiar la prevalencia de inmunización frente al VHA en personas infectadas por el VHC con el fin de administrar la vacuna a los individuos susceptibles.
Material y métodos
El estudio se realizó en el centro de salud urbano Dr. Pujol y Capsada, ubicado en El Prat del Llobregat (Barcelona), que tiene asignada una población aproximada de 12.000 habitantes, con un nivel socioeconómico bajo y aproximadamente un 20% de personas de etnia gitana.
Se trata de un estudio descriptivo transversal, realizado durante el período comprendido entre mayo de 1999 y marzo de 2000, sobre la población mayor de 14 años atendida en el centro. Se partió del registro informatizado de hepatopatías crónicas, personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y del registro de serologías solicitadas al laboratorio en los últimos dos años, para detectar a las personas VHC positivas. Se revisaron sus historias y se solicitó la serología de la HA en los casos en que no se conocía. Para ello se contactó con los pacientes en la consulta, por teléfono y/o por carta.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, presencia de hepatopatía crónica, serología de la hepatitis B (HBcAc), serología de la HA (IgG, que se clasifica como positiva o negativa según valores de referencia del laboratorio), antecedentes de vacunación contra la hepatitis B, el consumo de drogas por vía parenteral y si se les había practicado alguna vez la serología del VIH y su resultado.
Se analizó la prevalencia de inmunización frente al VHA en pacientes con infección por el VHC, diagnosticada en cualquier momento de su vida.
Mediante el paquete estadístico SPSS-PC se realizó estadística descriptiva de las variables recogidas, utilizando como nivel de significación estadística el valor de p < 0,05. Se determinaron los intervalos de confianza (IC) del 95% en los resutados principales. Para el análisis bivariante se aplicaron las pruebas de la *2 y de la t de Student.
Resultados
El número de pacientes positivos frente al virus C fue de 134. Un 70,9% (IC del 95%, 63,2-78,6%) eran varones, y un 29,1% (IC del 95%, 21,4-36,8%), mujeres, con una media de edad de 41,75 años (DE, 16,55). El 93,3% (IC del 95%, 89-97,5%) presentaba hepatopatía crónica, el 56,7% (IC del 95%, 48,3-65,1%) era o había sido UDVP, el 56% (IC del 95%, 47,6-64,4%) tenía el HBcAc positivo y el 32,8% (IC del 95%, 24,9-40,8%) era positivo frente al VIH (tabla 1).
La determinación de la inmunidad frente a la HA se llevó a cabo en 75 pacientes (56%), fue la respuesta a la propuesta de realización de la prueba mejor en las mujeres, en los VIH negativos, en los no UDVP y en los hepatópatas crónicos (tabla 1).
Respecto a los 59 pacientes (44%) a los que no se pudo determinar la inmunidad frente a la HA, un 84,7% (IC del 95%, 75,6-93,9%) no respondió a los mensajes telefónicos ni a las cartas enviadas, un 13,6% (IC del 95%, 4,8-22,3%) estaba ausente temporalmente (internados en prisión, en un centro de deshabituación o de vacaciones) y un caso (1,7%; IC del 95%, 0-5%) no aceptó hacerse la analítica.
La media de edad de los que se practicaron la serología fue de 48,4 años (DE, 18), y de 33,3 años (DE, 9,3; p < 0,0001) en el otro grupo. De aquellos que tenían antecedentes de UDVP actual y previo y VIH positivos se hicieron la determinación analítica el 37,8%, frente al 84,6% del grupo sin estos antecedentes (p = 0,0001). No se observaron diferencias significativas en relación con la prevalencia de la infección por el VHA entre ambos grupos (83,9% en el primero frente al 88,6% en el resto).
La serología de la HA fue positiva en un 86,7% de los casos (IC del 95%, 79-94,4%) y negativa en el 13,3% (IC del 95%, 5,6-21%). La media de edad fue en los positivos de 50,17 años (DE, 17,8) y en los negativos de 36,6 años (DE, 15; p = 0,02), hallándose una prevalencia de seropositividad en los menores de 40 años de un 75,7% (IC del 95%, 61,9-89,5%) frente a un 97,4% (IC del 95%, 92,3-100%) en los de mayor edad (p = 0,006). Las características estudiadas en estos dos grupos se describen en la tabla 2,sin que se observara diferencias estadísticamente significativas.
Discusión
La prevalencia de inmunización frente al VHA en pacientes infectados por el VHC es de un 86,5% en la muestra estudiada. Estos resultados son similares a los de Diago et al, del año 1998 en Valencia, en una muestra hospitalaria de pacientes con hepatopatía crónica por los virus B y C, de edad similar a los del presente estudio. Estos autores observaron una prevalencia de infección por el VHA que oscilaba entre un 75 y un 90%1.
La muestra estudiada tampoco difiere en cuanto al sexo, edad y seroprevalencia de la hepatitis B de las de otros estudios1,10, pero sí en cuanto al porcentaje de UDVP, que es superior al observado por Diago et al1. No se han encontrado estudios similares para comparar la coinfección con el VIH.
En el presente estudio, la falta de respuesta a la propuesta de realización de la serología se ha producido principalmente a expensas de la población portadora de VIH, y UDVP y ex UDVP, en que fue muy superior, llegando a un 62,2%, mientras que en el resto fue de 15,4%. Esto podría deberse a que se trata de una población difícil de localizar y con poca tendencia a aceptar intervenciones sanitarias de carácter preventivo.
El hecho de tener una población con un elevado porcentaje de personas VIH positivas o con antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral podría hacer pensar que la infección por el VHA sería superior en este grupo, pero al comparar ambos grupos no se observan diferencias.
La vacuna frente a la HA está indicada en los pacientes afectados de hepatopatía crónica, a los que debería administrarse de forma sistemática si son seronegativos14-19.
En este estudio se detecta una mayor proporción de seronegativos frente al VHA en menores de 40 años, y con seroprevalencias similares a las del grupo de 30 a 39 años de la población general (77,3%; IC del 95%, 72,9-81,8%)4,5. Estos datos hacen recomendable la administración de la vacuna contra la HA a todos los pacientes VHC positivos menores de 40 años, y además a los afectados de hepatopatía crónica de cualquier edad si son seronegativos.
Se precisarían estudios de coste-beneficio para valorar la necesidad de practicar serologías previas a la vacunación en los diferentes grupos de edad.
