Introducción
En la práctica clínica habitual, para averiguar cuál es el consumo de calcio a través de los alimentos se suele preguntar por el consumo de productos lácteos y se asume que ello representa el consumo de calcio alimentario. Sin embargo, otros productos, como los vegetales, también contienen calcio en menores proporciones y, al ser consumidos en grandes cantidades, pueden representar un porcentaje nada despreciable en el global de la ingesta de calcio.
Tradicionalmente se ha aceptado que el único calcio con una buena absorción intestinal era el proveniente de los lácteos, pero estudios recientes han demostrado que la absorción del calcio que contienen los alimentos en general puede estar influida por la transformación culinaria que sufren al cocinarlos. Esto ha llevado a los investigadores a determinar los niveles de absorción de calcio de diversos platos culinarios y alimentos preparados (zumos comerciales, aguas minerales, espinacas con bechamel, etc.), observándose que éstos podían ser equiparables a los de los lácteos1,2. También en otros estudios se ha demostrado la existencia de una gran variabilidad individual en dicha absorción intestinal, de forma que individuos habituados a un bajo aporte de calcio presentaban una tasa de absorción intestinal superior a la de los individuos con aportes normales, pero que disminuía cuando se aumentaba el aporte de calcio3,4.
En nuestro país existen datos sobre el nivel de ingesta de calcio y otros nutrientes procedentes de estudios realizados en varias comunidades autónomas, en los cuales se han utilizado amplios cuestionarios de frecuencia del consumo semanal y se ha constatado que la ingesta láctea representa el 65-70% del aporte total del calcio alimentario5. Ahora bien, en la consulta habitual, este tipo de cuestionario es inviable por su larga extensión y, en su defecto, se utiliza la ingesta de calcio lácteo más un factor de corrección como indicador de la ingesta total. Se ha asumido que el poder predictivo de los lácteos sería constante para cualquier consumo, pero las encuestas también revelan que personas con una baja ingesta de lácteos pueden tener una ingesta total de calcio aceptable a través de otros nutrientes; por tanto, realizar el cálculo valorando sólo lácteos infravaloraría el aporte global.
En el año 2001 se puso en marcha el estudio INDICAD con el objetivo de conocer cuáles eran los hábitos dietéticos con respecto al consumo de calcio en la población adulta de España. El presente trabajo forma parte de dicho estudio y su objetivo fue valorar el poder predictivo de la ingesta de calcio a través de los lácteos y la influencia de éstos sobre el aporte total de calcio alimentario en la población adulta española.
Material y métodos
La población objeto del estudio fueron los individuos de edad >= 20 años residentes en España. Previamente, se remitió por correo un folleto informativo a 500 médicos de atención primaria escogidos de forma aleatoria y estratificados por comunidades autónomas a partir de una base de datos médica en la que constaba su dirección de trabajo. Los médicos que manifestaron su interés en realizar el estudio (n = 217) recibieron una carpeta con 10 encuestas y las normas para cumplimentarlas. No se admitieron fotocopias para evitar duplicidad de datos, ni un número de encuestas superior a 10 por médico. Cada médico debía realizar la encuesta a los individuos previamente seleccionados a través de un método aleatorio de orden de visita que tuvieran una edad >= 20 años, sin dificultades idiomáticas y que acudieran a la consulta por cualquier motivo dentro del período establecido en cada caso. No se consideraron criterios de exclusión la presencia de enfermedades (excepto la enfermedad terminal) o recibir tratamiento farmacológico. El tiempo calculado para realizar la encuesta se estimó en unos 10-15 min. El estudio fue aprobado por el comité ético de los centros de trabajo de los autores y todos los pacientes dieron su consentimiento para ser incluidos en el estudio.
La encuesta constaba de 2 páginas, en las que se recogían datos sobre la historia clínica del paciente y la frecuencia del consumo semanal por raciones de los alimentos que constan en la tabla 1. Para facilitar el interrogatorio, todos los alimentos fueron codificados en forma de raciones de uso normal (p. ej., un vaso de 200 ml, 2 lonchas de queso, etc.), teniendo en cuenta las encuestas de consumo alimentario5,6, los envasados comerciales, el etiquetado de los productos alimentarios y la bibliografía sobre hábitos dietéticos7. En caso de discordancia sobre el contenido de calcio de alguno de los alimentos, se utilizó la media aritmética de los diferentes valores. El contenido de calcio en mg de las diferentes raciones fue redondeado del 0 al 5 para facilitar el cálculo instantáneo por parte de cada médico, ya que el diseño de la encuesta permitía su cálculo manual. Se aceptó como menopausia la ausencia de menstruación >= 6 meses con sintomatología compatible o >= 1 año sin clínica. La edad y el sexo se reagruparon en las siguientes categorías: mujer premenopáusica, mujer posmenopáusica < 65 años, mujer posmenopáusica >= 65 años, varón de 20-64 años y varón >= 65 años. El lugar geográfico se agrupó por comunidades autónomas. La ingesta total de calcio se determinó a través de la siguiente fórmula:
calculándose también por grupos alimentarios (lácteos, cereales, hortalizas-frutas, pescado, carne y otros) y dicotomizándose en lácteos y no lácteos.
De las 1.618 encuestas recibidas se excluyó a 72 (4,4%) por presentar datos incompletos o no cumplir los criterios de inclusión expuestos. La influencia de los diferentes grupos alimentarios en la predicción de la ingesta total de calcio se analizó a través de diversos modelos de regresión múltiple lineal, con la variable ingesta total de calcio/día como variable dependiente, cuantificándose en todos los casos en mg de calcio/día. Las diferencias entre grupos de alimentos se analizaron a través de los tests de la t de Student y ANOVA (método Scheffé). Se aceptó como nivel de significación estadística un valor de p < 0,05 para un test bilateral. Todos los cálculos fueron realizados con el software estadístico SPSSwin 11.0®.
Resultados
Se incluyó a un total de 1.546 casos, cuyos datos descriptivos constan en la tabla 2. De las 15 comunidades autónomas, Andalucía, Aragón, Cantabria, Castilla y León, Cataluña, Madrid y Comunidad Valenciana representaron el 90% de la muestra, abarcando zonas rurales y urbanas.
La ingesta total de calcio a través de los alimentos para el global de la muestra no varió según la residencia fuera rural o urbana, y supuso una media de 991 mg de calcio/día de un rango de 189-2.698 mg de calcio/día; el calcio proveniente de lácteos supuso un aporte medio de 684 mg de calcio/día y un rango de 0-2.319 mg de calcio/día. La ingesta de lácteos supuso como promedio el 66,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 66,2-67,5%) de la ingesta total de calcio, con un rango de 0-93%.
Agrupando los lácteos en unidades fáciles de evaluar en clínica como, por ejemplo, en raciones de 250 mg de calcio, se observó que los individuos con un consumo de lácteos ¾ 2 raciones/día (500 mg de calcio) presentaban una ingesta total de calcio inferior a 1.000 mg en prácticamente el 100% de los casos (tabla 3 y fig. 1), los individuos con un consumo de lácteos superior a las 3 raciones/día presentaban una ingesta global entre 1.000 y 1.500 mg de calcio/día, y que tan sólo los que consumían más de 4 raciones/día de lácteos alcanzaban los 1.500 mg de calcio/día (fig. 1).
Figura 1. Agrupación de la ingesta total de calcio según el nivel de la ingesta de lácteos.
En la tabla 4 se puede observar que, en un análisis de regresión lineal múltiple, la predicción de la ingesta total de calcio a través de los lácteos variaba según su concentración. En los sujetos con una baja ingesta de lácteos (¾ 2 raciones/día), el valor predictivo de los lácteos sobre la ingesta total de calcio era muy bajo (10-30%) y era más predictivo el calcio proveniente de hortalizas y frutas (49-68%). Ahora bien, en los sujetos con ingestas de lácteos elevada (> 4 raciones/día), el poder predictivo de éstos alcanzaba el 77%.
Los individuos con un consumo elevado de lácteos también presentaron un mayor consumo de hortalizas y frutas, que era estadísticamente significativo (p < 0,001), pero desde un punto de vista clínico, las diferencias entre grupos fueron poco relevantes, dado que oscilaron entre 29 y 56 mg de calcio/día (tabla 5). Analizando qué tipos de hortalizas o frutas eran las que más influían, se observó que las naranjas, mandarinas, lechuga, escarola y endivias eran las que representaban un aporte de calcio estadísticamente superior (p < 0,001), pero las diferencias fueron clínicamente poco relevantes (diferencia máxima de 10 mg de calcio/día). La ingesta de calcio a través del resto de los grupos de alimentos (cereales, pescado, carne y otros) no varió según el número de raciones de lácteos (tabla 5).
Discusión
La información se ha obtenido a través de encuestas realizadas por médicos de atención primaria de las diferentes comunidades autónomas que accedieron a participar y que provenían tanto de zonas rurales como urbanas. A pesar de que no están representadas todas las comunidades autónomas, consideramos que el estudio es representativo de la ingesta de calcio de la población adulta española, dado que sí están representadas todas las zonas geográficas del país, todos los ámbitos sociodemográficos y las comunidades representadas se corresponden con las que tienen mayor peso demográfico.
La participación de los médicos de atención primaria en el estudio se puede considerar satisfactoria y supuso la obtención de 1.546 encuestas válidas. El objetivo del estudio era analizar los hábitos de los pacientes, por lo que no se consideró necesario valorar a los médicos no participantes.
Aunque se ha entrado poca bibliografía estatal que refleje el consumo de calcio en nuestra población, la ingesta de calcio observada en este estudio (684 mg de calcio/día) es similar a la publicada en otros estudios epidemiológicos de nuestro país e internacionales8-10. Así, al revisar el estudio de Rapado et al11 se observa que el consumo de lácteos era de 783 mg/día, y en otras estimaciones, como la de Peris12, se obtiene un consumo de lácteos de 569 mg/día. No obstante, el análisis de estos datos no es el objetivo de este trabajo y su discusión se profundizará en futuras publicaciones.
La idea fundamental del estudio es que cuando calculamos la ingesta de calcio sobre la base del consumo de lácteos, estamos menospreciando el calcio que aportan los alimentos no lácteos. Así, en nuestro estudio se observa que un consumo de 2 raciones de lácteos equivaldría a una ingesta total de calcio de 500-1.000 mg/día y que deberíamos tener en cuenta la ingesta de hortalizas y frutas para poder determinar con mayor exactitud la ingesta total, dado que éstas predicen el 49-68% de la ingesta total de calcio y representan una media de 239 mg de calcio/día, con un rango de 0 a 696 mg de calcio/día. Sin embargo, si la ingesta de lácteos es de 4 raciones, el poder predictivo de los lácteos es del 77% y, por tanto, la influencia de otros alimentos sería menos importante.
De una forma práctica podemos decir que, según se observa en la figura 1 y en la tabla 3, una ingesta de lácteos ¾ 2 raciones/día equivaldría a una ingesta total de calcio inferior a los 1.000 mg en prácticamente todos los casos, una ingesta de lácteos entre > 2 y 4 raciones/día equivaldría a una ingesta total de 1.000-1.500 mg en función del mayor o menor consumo de hortalizas y frutas, mientras que si la ingesta de lácteos es mayor de 4 raciones/día equivaldría a una ingesta de calcio total superior a los 1.200 mg y en más de la mitad de los casos superior a los 1.500 mg. Es decir, para asegurar una ingesta de calcio cercana a los 1.000 mg se deberían consumir por lo menos 3 raciones de lácteos, y para conseguir una ingesta cercana a los 1.200-1.500 se deberían consumir más de 3 raciones de lácteos. Ante estos resultados cabe decir que el cálculo de la ingesta total mediante el calcio lácteo + 300 en la práctica clínica habitual es más rápido y fácil de utilizar y podría ser válido en aquellas situaciones con un consumo normal de hortalizas y frutas. Sin embargo, la forma más correcta para calcular la ingesta de calcio total sería sumar el calcio lácteo + calcio de hortalizas/frutas + 100, tal y como se deduce de la tabla 4.
Los resultados de este estudio nos permiten afirmar que la extrapolación del consumo total de calcio utilizando el aporte de calcio lácteo tiene poca exactitud en los casos de bajo consumo de calcio, y que en estos casos sería interesante tener en cuenta el contenido de calcio de alimentos no lácteos.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración de todos los médicos que han participado en el estudio de campo.
