Introducción
Es bastante habitual considerar desproporcionadamente elevado el gasto farmacéutico español y, desde diversos ámbitos, se difunde la idea de un exagerado gasto farmacéutico que pondría en riesgo la viabilidad de nuestro sistema sanitario en su conjunto1-4.
Expresado como proporción del gasto sanitario total, el gasto farmacéutico es, curiosamente, más elevado en países de renta más baja que en países de mayor renta5. Esto podría significar que el gasto farmacéutico entre los diferentes países podría comportarse como el de un bien normal de primera necesidad.
Algunos investigadores han estudiado si el comportamiento del gasto sanitario entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) se aproxima más al de un bien de lujo o al de un bien de primera necesidad, con resultados dispares entre los estudios y comportamientos no homogéneos entre los países6-10. No hemos encontrado ninguna publicación que investigue, desde esta perspectiva, específicamente el comportamiento del gasto farmacéutico entre estos países.
El objetivo del presente trabajo es comparar las variaciones del gasto farmacéutico entre los 22 países europeos miembros de la OCDE y entre el subgrupo de los 15 países de la Unión Europea (UE), y analizar su relación con otras variables de gasto en salud, en investigación y desarrollo y sociodemográficas, con la intención de desvelar indicios que arrojen luz sobre si estas variaciones del gasto farmacéutico lo aproximarían más al comportamiento de un bien de lujo o al de un bien de primera necesidad. También se pretende inferir acerca de la adecuación del gasto farmacéutico español en el contexto de esta comparación y análisis.
Material y métodos
Países estudiados
Los países estudiados son el grupo de los europeos de la OCDE y un subgrupo de éstos formado por los 15 países de la UE.
Fuentes de datos y período estudiado
Hemos utilizado datos procedentes de informes de la OCDE11-13 y otras publicaciones14,15 que también analizan datos procedentes de la OCDE. Los datos se refieren al año 2000 o al último año reciente disponible.
Variables recogidas y analizadas
Las variables analizadas para cada país son:
1. Producto Interior Bruto (PIB) per cápita (PIBPC).
2. Gasto sanitario total como porcentaje del PIB (GT/PIB).
3. Gasto sanitario público como porcentaje del PIB (GP/PIB).
4. Gasto sanitario público como porcentaje del gasto sanitario total (GP/GT).
5. Gasto sanitario total per cápita (GTPC).
6. Gasto sanitario público per cápita (GPPC).
7. Gasto farmacéutico como proporción del gasto sanitario total (GF/GT).
8. Gasto farmacéutico como proporción del PIB (GF/PIB).
9. Gasto farmacéutico per cápita (GFPC).
10. Número de empleados en el sector salud por 1.000 habitantes (ES * 1.000 h).
11. Porcentaje de población de 65 o más años con respecto a la total (% Pobl. >= 65).
12. Gasto en investigación y desarrollo como proporción del PIB (GID/PIB).
13. Gasto en investigación y desarrollo per cápita (GIDPC).
Las variables que expresan unidades monetarias per cápita lo hacen en forma de dólares estadounidenses ponderados por paridad de poder de compra (dólares PPC). El dólar PPC es una unidad monetaria común que tiene en cuenta el diferente poder adquisitivo relativo de las distintas monedas. Se obtiene evaluando los costes de una cesta de bienes y servicios entre los diferentes países para todos los componentes del PIB. El dólar PPC pretende, como su nombre indica, igualar efectivamente la capacidad adquisitiva de las monedas entre sí y facilitar las comparaciones entre países.
Las variables GFPC, GF/PIB y GPPC han sido deducidas por los autores calculándolas a partir de GTPC, GF/GT, GP/GT y GT/PIB del siguiente modo:
GFPC = (GF/GT * GTPC)/100
GF/PIB = (GF/GT * GTPIB)/100
GPPC = (GP/GT * GTPC)/100
El resto de las variables han sido transcritas directamente de los informes y la bibliografía citados.
Análisis estadístico
Inicialmente, se realizó un análisis univariable como primera aproximación a la relación entre las variables estudiadas. Tras comprobar mediante el test de Kolmogorov-Smirnov que las 13 variables se ajustaban a una distribución normal, se utilizó el coeficiente de Pearson para estudiar la correlación entre las variables para cada grupo de países (europeos de la OCDE y países de la UE). Se consideraron valores de p estadísticamente significativos los inferiores a 0,05. Posteriormente, se ajustaron dos modelos de regresión lineal múltiple, uno para cada grupo de países. La variable dependiente en ambos modelos fue el gasto farmacéutico como proporción del PIB (GF/PIB). Dado el carácter exploratorio de los modelos, se introdujeron en ellos las variables que por su relevancia teórica pudieran ser explicativas (PIBPC, GT/PIB, GFPC, ES * 1.000 h y %Pobl. >= 65). A partir de un primer modelo para cada grupo de países se buscó, mediante eliminación retrógrada de variables (método Backward, criterio de entrada, p < 0,05; criterio de salida, p > 0,10), el modelo más parsimonioso. La base de datos se generó mediante dBASE IV, y para el análisis estadístico se utilizó SPSS 5.0.1 para Windows.
Resultados
La distribución de las variables del estudio entre los países se recoge en la tabla 1. Las correlaciones entre las variables para el grupo de países europeos de la OCDE y para el subgrupo de países de la UE se recogen en las tablas 2 y 3, respectivamente. En la tabla 4 se muestra el modelo de regresión lineal ajustado para el grupo de países europeos de la OCDE y en la tabla 5 se muestra el modelo ajustado para el subgrupo de países de la UE.
Discusión
Acerca del comportamiento del gasto farmacéutico entre los países europeos más desarrollados
Atendiendo a nuestros resultados, entre los países europeos de la OCDE (tabla 2), la renta (PIB per cápita) se correlaciona positiva, fuerte y significativamente con el gasto sanitario total per cápita (r = 0,84) y más con el gasto público per cápita (r = 0,90). La renta no se correlaciona con el gasto farmacéutico per cápita (r = 0,07), mientras que las correlaciones que mantiene con el gasto farmacéutico como proporción del gasto sanitario total y con el gasto sanitario como proporción del PIB son ambas negativas, fuertes y significativas (r = 0,74 y r = 0,71, respectivamente). Entre los países de la UE también ocurre lo mismo (tabla 3). Es decir, a medida que aumenta el nivel de renta de los países, no aumenta el gasto farmacéutico como proporción del PIB sino que disminuye, ni tampoco lo hace el gasto farmacéutico per cápita a pesar de que sí lo hacen los gastos sanitarios per cápita totales y públicos. Las investigaciones en servicios sanitarios han puesto de manifiesto que la renta (PIB per cápita) es la variable con un mayor poder explicativo de las diferencias encontradas en el gasto sanitario total per cápita entre los países15,16. Así, los países europeos más ricos gastan en sanidad, per cápita, más que los menos ricos; algunos, como Luxemburgo, Suiza e Islandia, duplican o casi duplican el gasto total per cápita español, pero su mayor gasto, según nuestros resultados, va destinado a otros bienes o servicios y no precisamente a más medicamentos.
La participación de un bien en el gasto se define como la proporción de la renta gastada en ese bien. La participación (proporción de la renta gastada) de los bienes de primera necesidad disminuye con la renta disponible17 y eso es, precisamente, lo que ocurre con el gasto farmacéutico entre los países europeos de la OCDE y entre los de la UE: el gasto farmacéutico dentro del gasto total en sanidad y el gasto farmacéutico como proporción del PIB disminuyen de modo significativo, al tiempo que aumenta la renta entre los países.
Tanto entre los países europeos de la OCDE (tabla 2) como entre los de la UE (tabla 3), el gasto farmacéutico dentro del gasto total y el gasto farmacéutico como proporción del PIB también muestran correlaciones negativas con los gastos sanitarios per cápita total y público, aunque moderadas y no todas significativas.
En ambos grupos de países, europeos de la OCDE y UE, cuando se analizan las correlaciones del gasto farmacéutico como proporción del PIB (GF/PIB) se descubre que la variable con la que más se correlaciona es el gasto farmacéutico como proporción del gasto sanitario total (GF/GT), con una r = 0,91 para la OCDE europea (tabla 2) y una r = 0,93 para la UE (tabla 3), ambas significativas. No se trata de un resultado sorprendente, pues ambas variables intentan medir, desde dos perspectivas diferentes, algo muy similar: la participación de un bien (el medicamento) en el gasto (GF/GT) o la proporción de renta gastada en ese bien (GF/PIB).
Las correlaciones encontradas para las variables GF/GT y GF/PIB parecen indicar que el gasto farmacéutico entre los países europeos de la OCDE (tabla 2) y entre el subgrupo de los 15 países comunitarios (tabla 3) se comportaría como un bien de primera necesidad, al contrario que el comportamiento del gasto en I+D, que se aproximaría más al de un bien de lujo, pues se correlaciona positiva y fuertemente con la renta entre la Europa de la OCDE (tabla 2) y de manera más moderada entre la Europa comunitaria (tabla 3). Los países europeos de menor renta de la OCDE (Polonia, Eslovaquia, Hungría, República Checa, Grecia, Portugal y España) destinan menos recursos a I+D, pero hacen el esfuerzo presupuestario necesario para que su población acceda al medicamento a costa de una mayor proporción de gasto farmacéutico con relación al sanitario total. De hecho, estos países se acercan más a la media de gasto farmacéutico per cápita de la Europa de la OCDE que a la media de gasto per cápita en I+D de ese mismo grupo de países (tabla 1).
En nuestro estudio, la renta se ha revelado como la variable que más explicaría el gasto farmacéutico como proporción del PIB (GF/PIB) entre los países europeos de la OCDE. Ella sola ya explica el 50% de la variabilidad del GF/PIB. Sólo son necesarias 2 variables más, el gasto farmacéutico per cápita (GFPC) y el empleo en el sector salud, para alcanzar una explicación del 93%, tal y como refleja el modelo de regresión lineal ajustado para este grupo de países (tabla 4). Este modelo no acepta el porcentaje de población mayor de 65 años ni el gasto sanitario total como proporción del PIB (GT/PIB).
Entre los países de la UE, la variable que más explica el GF/PIB es el GFPC, ya que por sí sola explica el 64% de la variabilidad de éste. El modelo de regresión ajustado para este grupo de países acepta, al igual que el modelo anterior, el GFPC, la renta y el empleo en el sector salud, y rechaza también la variable demográfica y el GT/PIB. Con las 3 variables aceptadas, el modelo explica el 96% de la variabilidad del GF/PIB (tabla 5).
En ambos modelos, el gasto farmacéutico per cápita muestra una relación positiva con el gasto farmacéutico como proporción del PIB, mientras que la renta y el empleo en el sector salud muestran una relación negativa. Estos resultados refuerzan lo que las correlaciones anunciaban con relación al comportamiento del gasto farmacéutico como un bien de primera necesidad entre los países europeos más desarrollados.
En cuanto a la relación entre las 3 variables de gasto farmacéutico (GF/GT, GF/PIB y GFPC) y el porcentaje de población mayor de 65 años, cabe destacar la ausencia de correlaciones importantes y significativas entre los países europeos de la OCDE (tabla 2). Por el contrario, entre los países de la UE (tabla 3) sí se detectan correlaciones mayores, algunas significativas (r = 0,57 para GF/GT, r = 0,61 para GF/PIB y r = 0,46 para GFPC). Sin embargo, como hemos mencionado con anterioridad, ambos modelos de regresión rechazan la variable demográfica. Este resultado está relacionado con el hecho de que, entre los países comunitarios, el porcentaje de población mayor de 65 años se correlaciona negativamente con la renta, y no lo hace así al ampliar la muestra con todos los países europeos de la OCDE. La renta confundiría, pues, las correlaciones encontradas entre la variable demográfica y las variables de gasto farmacéutico (GF/PIB, GF/GT y GFPC) entre los países de la UE. Sabemos que una gran parte del gasto farmacéutico es atribuible a las personas de mayor edad y a la comorbilidad y prevalencia de las enfermedades crónicas que presentan18-20. Sin embargo, las variaciones en el gasto farmacéutico entre los países más desarrollados no se encuentran afectadas de forma importante por las variaciones en el porcentaje de población de 65 años o más. Esta paradoja ya se ha descrito en investigaciones que comparan a distintos países entre sí6,15,21, y también en estudios que investigan el impacto sobre el gasto sanitario y farmacéutico originado por los cambios evolutivos de la estructura etaria en países individuales22,23.
El gasto farmacéutico como proporción del sanitario total es un indicador que siempre ha preocupado mucho a nuestros políticos y gestores. Es preciso reconocer definitivamente que el hecho de que la participación del gasto farmacéutico dentro del gasto total pueda ser mayor o menor sólo indica que existe una pluralidad de maneras de combinar recursos asistenciales cuyo último fin es mejorar la salud de la población24. La participación relativa de uno de ellos (medicamentos) dependerá de la de los demás (gasto de personal, administrativo, en tecnología, infraestructuras, etc.). Así, si para el próximo año, por ejemplo, aumentara un 20% el gasto de personal en el Sistema Nacional de Salud (SNS) español contratando a nuevos profesionales o bien aumentando el sueldo de los actuales, el gasto en farmacia, al expresarlo como proporción del gasto sanitario total, estaría sustancialmente reducido. Recordemos que tenemos los profesionales peor pagados de la UE25, que la proporción de médicos de familia entre los médicos en activo en nuestro SNS (35%) es de las más bajas entre los países más desarrollados y alejada de lo recomendable (50%)26, y que la proporción de población activa empleada en el sector salud (5%) es también de las más bajas entre los países comunitarios (media del 10%)27. Y, todo ello, con un gasto sanitario público en relación con el sanitario total que del 78,7% de 199011 ha pasado al 69,9% en 2000, situándose entre los más bajos del grupo de países estudiados. No debemos olvidar de que el gasto sanitario público como porcentaje del PIB en España continúa siendo también de los más bajos de la Europa de la OCDE y de la UE, sin ser España, precisamente, de los países más ricos (tabla 1). Parece que todavía queda margen, siempre desde el punto de vista de nuestra renta, para una mayor inversión pública en sanidad. De hecho, el gasto público per cápita (GPPC) español es el 76% del GPPC medio de los países europeos de la OCDE, mientras que el PIB per cápita español representa el 83% del PIB per cápita medio de este grupo de países (tabla 1). Teniendo en cuenta que el gasto farmacéutico per cápita español ya se encuentra en la media de estos países (tabla 1), otras partidas del gasto sanitario español diferentes de las de farmacia deberían absorber eventuales inversiones adicionales.
Entre los países europeos de la OCDE, la variable empleados en el sector salud por 1.000 habitantes se correlaciona de modo negativo, moderado y significativo (r = 0,51) con el gasto farmacéutico expresado como proporción del gasto sanitario total y, curiosamente, no se correlaciona de manera significativa con el nivel de renta de los países ni con la participación pública en el gasto sanitario, aunque sí con el gasto sanitario total per cápita (r = 0,42) (tabla 2). Además, es aceptada por el modelo de regresión ajustado para este grupo de países, mostrando una relación negativa con el gasto farmacéutico como proporción del PIB (tabla 4). Entre los países de la Unión Europea, el empleo en el sector salud no se correlaciona significativamente con ninguna de las variables estudiadas (tabla 3). Sin embargo, también es aceptada por el modelo de regresión ajustado para los países comunitarios y muestra, asimismo, una relación negativa con el gasto farmacéutico como proporción del PIB (tabla 5). Lo que en realidad debe importar a la política pública no es el gasto elevado en un determinado input (los medicamentos), sino la productividad conjunta de los recursos utilizados28: ¿es adecuada la combinación tiempo de visita/medicamentos en nuestra atención primaria? ¿Es adecuada la proporción médicos de familia/médicos especialistas en el sistema sanitario español?
No debemos olvidar el carácter sustitutivo del medicamento en relación con el uso de otros bienes o servicios sanitarios. El carácter sustitutivo puede surgir, de forma poco eficiente y útil, cuando el medicamento sustituye al tiempo o a la interacción personal con el paciente. También surge, de manera más adecuada, cuando la acción del medicamento sustituye, eficiente y útilmente, la utilización de recursos asistenciales más o menos intensivos. Un buen ejemplo de esto último es la infección por Helicobacter pylori, cuyo tratamiento ha desplazado prácticamente la estancia quirúrgica28.
Pero también sabemos que el consumo de un bien puede variar en función de la posibilidad de optar (renta disponible) a otros bienes (bienes sustitutivos). Por ello, entre los países de más renta también podría ocurrir que, al disponer de más recursos, pudieran optar a mejores/mayores bienes (más tiempo para la atención al paciente, menos tiempo de espera para consultas e intervenciones, mayor acceso a determinadas tecnologías diagnósticas o terapéuticas, etc.) y el recurso medicamento fuera, en parte, sustituido eficiente y útilmente por éstos. De hecho, el gasto farmacéutico per cápita, en nuestro análisis, no se correlaciona (r = 0,07) con el nivel de renta entre los países europeos de la OCDE. Si este aspecto de sustitución del medicamento por otros bienes o servicios, de forma útil para el paciente y eficiente para la sociedad, se confirmara podría ocurrir que, con el incremento del nivel de renta de los países, la relación gasto farmacéutico per cápita y nivel de renta se volviera negativa, como ya ocurre, aunque de forma débil (r = 0,11) y no significativa, entre los 15 países de la UE. ¿Podría estar ocurriendo, para algunos de los países más ricos de la UE, que el medicamento estuviera empezando a comportarse como un bien inferior? ¿Dejará que ocurra esto una industria farmacéutica no demasiado preocupada, en general, por el sobreconsumo de fármacos y su uso inapropiado, sino tan sólo en incrementar su utilización? En realidad, el gasto farmacéutico supone un insumo más en las políticas de producción de salud, y su complementariedad o sustituibilidad con otros insumos, así como sus efectos cruzados en general, obligan a un tratamiento de racionalización conjunto29.
Acerca del gasto farmacéutico en España comparado con el de los países europeos más desarrollados
Durante los últimos años, el gasto farmacéutico en España ha sido considerado excesivamente elevado y, por ello, ha sido objeto de múltiples medidas de contención, al parecer, no muy efectivas en la práctica; medidas aplicadas con una visión a corto plazo, de cadencia electoral, tímidas y alejadas de la implicación de todos los actores afectados y que no han supuesto mejoras relevantes en la eficiencia de este gasto más allá de simples (o supuestas) contenciones de costes que, en el mejor de los casos, se desvanecen al cabo de poco tiempo28,30-32.
Por otro lado, cuando desde organismos oficiales33 se presenta la estructura funcional del gasto sanitario atribuyendo el gasto farmacéutico a la atención primaria y asignando a ésta última la totalidad del gasto en farmacia, se acaba distorsionando la realidad. Por una parte, al presentar así los datos, resultan supraestimadas las inversiones en este ámbito de atención. Por otra, se orienta la responsabilidad del supuesto excesivo gasto farmacéutico hacia la atención primaria y, concretamente, hacia los médicos de familia. La culpabilización más o menos directa del médico de familia como gran responsable del gasto farmacéutico ya ha sido referida34. Y se le culpa sin tener en cuenta que cerca del 35% de las prescripciones del médico de familia no son tales, sino meras transcripciones a la receta oficial de prescripciones efectuadas por otros especialistas35.
Es muy probable que parte de la prescripción farmacéutica del médico de familia español como, por ejemplo, en antibióticos36, sea inapropiada o inadecuada, de la misma forma que lo pueden ser parte de las indicaciones de, por ejemplo, pruebas diagnósticas o terapéuticas de alta (y no tan alta) tecnología37. Y es seguro que la inadecuación, tanto en la prescripción farmacéutica como en la indicación de pruebas, conlleva iatrogenia e ineficiencias38. Sin embargo, no debemos deslizarnos desde la inadecuación en la prescripción hasta la culpabilización del médico de familia en un supuesto, desde nuestro análisis no real, excesivo gasto farmacéutico español. Así, y sin demasiados reparos ni apoyo bibliográfico, se afirma que nuestro gasto farmacéutico per cápita es elevado1 y se apunta directamente al nivel de prescripción como causa de la supuesta desproporción del gasto farmacéutico español cuando se compara éste con el de los países de nuestro entorno1,39.
Sin embargo, el gasto farmacéutico per cápita en España, como ya se ha referido24, no es de los más elevados de la UE ni de la Europa de la OCDE. En 2000 se sitúa en la media comunitaria, ya que es inferior al de 6 de estos países. Cuando se lo compara con la Europa de la OCDE, también se sitúa en la media de estos países y por debajo del de 8 de ellos (tabla 1).
España no es de los países de mayor renta entre los europeos de la OCDE. Su PIB per cápita, en dólares ponderados por paridad de poder de compra, sólo supera a 6 de los 22 países europeos de la OCDE y a 2 de la UE. Su gasto farmacéutico como proporción del PIB (GF/PIB) es inferior también al de 6 de 20 países de la Europa de la OCDE (no se dispone del dato para Polonia y Eslovaquia) y al de 3 países de la UE. Su gasto farmacéutico como parte del gasto sanitario total (GF/GT) es también inferior al de 5 de esos 20 países europeos de la OCDE (tampoco se dispone de este gasto para Polonia y Eslovaquia) y al de 3 de los de la UE. En resumen, cuando el gasto farmacéutico español se expresa como GF/PIB o como GF/GT se sitúa en el grupo de países con mayor gasto farmacéutico, la mayoría de ellos con un PIB per cápita inferior al español (tabla 1).
Según nuestro análisis, y atendiendo a su nivel de renta, España presenta un gasto farmacéutico como proporción del PIB y como parte del gasto sanitario total acorde con su renta, cuando se la compara con la de los países europeos más desarrollados. Su gasto farmacéutico per cápita se encuentra en la media de estos países. Por otro lado, nuestros resultados apuntan a que el gasto farmacéutico entre los países europeos de la OCDE y en el subgrupo de países de la UE se comportaría como el de un bien de primera necesidad, algo que deben considerar los responsables de la política pública en sanidad a la hora de tomar decisiones únicamente encaminadas a reducir dicho gasto de forma unilateral, sin tomar en cuenta otros input sanitarios.
Agradecimientos
Los autores están en deuda con las personas que leyeron versiones previas del manuscrito y contribuyeron con sus comentarios a mejorarlo, especialmente con José Luis Beltrán Brotóns y Dionís Penyarroja González.
