Grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus en la población general adulta

Objetivos. Estimar la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tras la confirmación diagnóstica con el criterio clínico. Analizar el grado de su conocimiento y control, y evaluar la asociación de los FRCV entre sí, estimando qué población es susceptible de intervención. Diseño. Estudio observacional, descriptivo, transversal. Emplazamiento. Estudio poblacional realizado en el Área de Salud número 20 de la Comunidad Valenciana (comarca de la Vega Baja del río Segura). Pacientes. Personas con >= 20 años residentes en dicha área. Muestreo aleatorio polietápico proporcional con definición de cuotas muestrales según el tipo de residencia. Tamaño muestral: 2.550 personas (falta de respuesta en la primera fase en el 26%). Segunda fase del estudio: se realiza la confirmación clínica de los 374 casos detectados de hipertensión arterial (HTA), los 126 de hipercolesterolemia (HCOL) y los 33 de diabetes mellitus (DM). Mediciones. Se realiza una entrevista a los pacientes detectados para las tomas de presión arterial a los hipertensos y para practicar la extracción sanguínea a hipercolesterolémicos y diabéticos. Se han utilizado los criterios diagnósticos preconizados por los últimos consensos. Resultados. Participan 1.886 personas (78,1%). Prevalencias halladas: HTA total, 42 ± 2,2%; diagnosticada, 11,7 ± 1,4%; HCOL total, 26,6 ± 2%; DM total, 9,5 ± 1,3%; tabaquismo: 33,6 ± 2,1% y obesidad: 31,6 ± 2,1%. Grado de control: HTA, 8,6%; HCOL, 21,7%; DM, 56,1%. Asociación de FRCV: el 25,5% no presenta hipertensión, hipercolesterolemia ni fuma. Conclusiones. Elevada prevalencia FRCV en nuestra área frente a los resultados publicados de ámbito nacional. El tabaquismo resulta menos frecuente que en el resto del país. El grado de control es escaso y la asociación de los FRCV principales para cardiopatía isquémica reflejan que cerca del 75% de la población debe ser intervenida.

Objectives. To calculate the prevalence of the main cardiovascular risk factors (CVRF) after diagnostic confirmation using clinical criteria. To analyse the degree of understanding and monitoring of these factors and to evaluate the association of CVRF with each other, so estimating who is susceptible to intervention. Design. Cross-sectional, descriptive, observational study. Setting. Population study conducted in Health Area 20 of the Community of Valencia (county of the Low Plain of the River Segura). Patients. People who had lived in this Area for >=20 years. Proportional, multi-stage randomised sampling with definition of sample quotas according to type of residence. Sample size: 2550 people (no reply in first stage: 26%). The second stage involved the clinical confirmation of those identified as suffering from hypertension (HT) (374), hypercholesterolaemia (HCOL) (126), and diabetes (DM) (33). Measurements. Patients identified were interviewed for taking blood pressure in the case of those with HT, and blood samples in the case of those with HCOL and DM. The diagnostic criteria recommended by the latest consensus were used. Results. 1886 people (78.1%) took part. Prevalences found: total HT 42±2.2%, diagnosed: 11.7±1.4; total HCOL 26.6±2%; total DM 9.5±1.3%. Tobacco dependency was 33.6±2.1% and Obesity: 31.6±2.1%. Degree of control: HT, 8.6%; HCOL, 21.7%; DM, 56.1%. Association of CVR factors with each other: 25.5% had neither HT nor HCOL and did not smoke. Conclusions. High prevalence of CVRF in our area, compared with published national findings. Tobacco dependency is less common than at national level. The degree of control is very low and the association of the main CVRF factors for ischaemic cardiopathy reflect that nearly 75% of the population requires a preventive intervention.

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa más frecuente de mortalidad en España. Durante el año 1998, el 37% de todas las defunciones fue por enfermedades cardiovasculares^1-3. Desde mediados de los años sesenta se ha producido en nuestro país un descenso de las tasas de mortalidad, ajustadas por edad, de enfermedades del aparato circulatorio y de las debidas a cardiopatía isquémica. Sin embargo, en las últimas décadas, y como consecuencia del aumento de la población y de su progresivo envejecimiento, el número de defunciones por cardiopatía isquémica está aumentando de manera sustancial³. Esta elevada mortalidad va unida a una tasa de morbilidad hospitalaria por ECV, 1.292 estancias por 100.000 habitantes⁴ en el mismo año, lo que causa cerca de 5 millones de estancias hospitalarias. La tendencia de estas tasas es de constante incremento.

La aparición de las enfermedades cardiovasculares varía de unas zonas geográficas a otras en función de la diferente exposición a los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Al analizar la distribución de la mortalidad cardiovascular en España, la Comunidad Valenciana ocupa el primer lugar entre las distintas comunidades autónomas³ cuando se comparan las tasas de mortalidad estandarizadas por edad. Recientemente, en la Comunidad Valenciana se ha publicado el Plan de Salud 2001-2004⁵, donde las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad (34,2% en los varones, 45,2% en las mujeres), con una tasa ajustada por edad de 120 por 100.000 habitantes para la enfermedad isquémica en los varones y 54,3 por 100.000 habitantes para las mujeres, y una tasa para la enfermedad cerebrovascular de 90,4 y 70,6 por 100.000 habitantes en varones y mujeres, respectivamente.

Se sabe que los beneficios de intervenir sobre un solo factor de riesgo quedan minimizados debido a que la mayor carga de enfermedad cardiovascular atribuible a un determinado factor se encuentra entre los valores considerados normales o sólo ligeramente elevados. Por ello, la prevención de las ECV debe tener una orientación multifactorial^6-8 y pasa, necesariamente, por la identificación y el control de sus factores de riesgo asociados. Esta labor corresponde sobre todo a la atención primaria.

Se ha publicado en esta misma revista⁹ el estudio de prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en nuestra área de salud. Para el diagnóstico de los casos desconocidos se utilizó el criterio epidemiológico. El Grupo de Investigación Clínica del Sureste, en una segunda fase, ha confirmado el diagnóstico de los casos detectados siguiendo las recomendaciones de las diferentes guías de práctica clínica vigentes y ha obtenido estimaciones más próximas a la realidad.

Los objetivos del presente estudio son:

 

1. Estimar la prevalencia, tras la confirmación clínica de los casos detectados, de los principales factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus y obesidad.

2. Analizar la situación actual del grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión, hipercolesterolemia y de la diabetes mellitus en la población objeto de estudio.

3. Evaluar la asociación de los distintos FRCV frente a los resultados publicados de ámbito nacional y estimar la población susceptible de intervención.

Material y métodos

Los datos referentes a este apartado, diseño y selección de la muestra, coinciden con los publicados⁹, por lo que se exponen los datos específicos para la realización del estudio que se presenta.

Diseño y selección de la muestra

Estudio descriptivo transversal desarrollado en el Área de Salud número 20 de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana desde enero del año 1999 hasta junio del año 2000. Las unidades básicas de muestreo han sido personas >= 20 años de edad residentes en la comarca (n = 129.393). El tamaño muestral fue calculado para estimar una prevalencia esperada del factor estudiado más cercana al 50%, correspondiente a la situación más desfavorable, que resultó ser el tabaquismo (36,9%)¹⁰, con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 2,2%. Se ha realizado un muestreo aleatorio polietápico proporcional con definición de cuotas muestrales según el tipo de residencia (urbano, periurbano y rural), el grupo de edad y el sexo. El tamaño muestral calculado (n = 1.822) fue incrementado en un 40% (2.550) debido a la posibilidad de errores en los datos del padrón municipal y al índice de falta de respuesta de estudios similares^11,12.

Metodología del estudio

Captación de participantes. Se les enviaba una carta de invitación que incluía la citación. Para la confirmación diagnóstica de los pacientes detectados de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus se establecía contacto telefónico para concertar una nueva cita para las tomas de la presión arterial o para la extracción sanguínea.

Criterios de exclusión^13,14. Se consideraron no elegibles las personas seleccionadas trasladadas de núcleo de población, fallecidas y embarazadas, y se excluyó a las que presentaban alguna enfermedad física incapacitante o una enfermedad psíquica.

Definición de criterios

­ Tabaquismo: se consideró fumadora, a toda persona que en ese momento fumaba, aunque fuera ocasionalmente.

­ Hipertensión arterial: se consideró que tenía hipertensión arterial conocida toda persona que así lo manifestó. Se consideró que presentaban hipertensión arterial confirmada o diagnosticada las personas que refirieron no haber sido diagnosticadas de hipertensión arterial pero cuyas cifras en la toma de presión arterial practicada fueron: presión arterial sistólica >= 140 mmHg o presión arterial diastólica >= 90 mmHg¹⁵; con posterioridad se citó a las personas en esta situación para sucesivas tomas de presión arterial, y las cifras medias obtenidas de 3 determinaciones realizadas en días distintos con, al menos, una semana de distancia, seguían siendo superiores a los límites señalados.

­ Hipercolesterolemia: conocida, cuando así lo manifestaba el entrevistado; confirmada o diagnosticada, cuando la cifra media de colesterol total entre la primera determinación y una nueva extracción era >= 250 mg/dl².

­ Diabetes mellitus: conocida, cuando así lo manifestaba el entrevistado; confirmada o diagnosticada, cuando la cifra media de glucemia entre la primera determinación y una nueva extracción era >= 126 mg/dl¹⁶.

­ Obesidad: se calculó el índice de masa corporal (IMC) y los participantes fueron clasificados como obesos y no obesos según su IMC^13,14 fuera >= 30 kg/m².

 

Desarrollo del estudio. En esta segunda fase se citaba a los pacientes detectados para la confirmación clínica del factor. Si se trataba de la presión arterial elevada, se realizaban 3 determinaciones en días diferentes con una periodicidad de 7 a 10 días. Si el colesterol había resultado elevado, se citaba al paciente a las 4 semanas de la determinación elevada con la recomendación de que guardase un ayuno previo de 12 h. Si el parámetro alterado era la glucosa, se citaba al paciente a los 7-10 días para una nueva determinación. Las condiciones para la determinación de los resultados ya se expusieron con anterioridad⁹.

Análisis de resultados

Los datos han sido introducidos en una base de datos diseñada para tal efecto y analizados mediante el programa estadístico SPSS/S 7.5. Para la comparación, los resultados de las variables cualitativas se expresan en porcentajes y se calculan sus intervalos de confianza (IC) del 95%, y los de las variables cuantitativas se expresan con la media calculándose sus IC del 95%. También se ha utilizado la prueba estadística de la *² para las variables cualitativas. Se han considerado estadísticamente significativos los valores p < 0,05. Se han utilizado los IC del 95% y el test de ANOVA para la comparación de los valores medios de las variables cuantitativas con variables cualitativas con más de 2 categorías.

Consideraciones éticas del estudio

Todas las personas a las que se les ha realizado el cuestionario y/o la extracción sanguínea han aceptado participar de manera voluntaria. Los resultados de la analítica, así como la información sobre las cifras de presión arterial, han sido remitidos por correspondencia a los domicilios de todos los participantes. Toda la información será considerada como confidencial y su acceso está protegido convenientemente.

Resultados

En la figura 1 se presenta el grado de participación en el estudio. Se remite al lector al cuadro resumen de la publicación previa⁹. En la tabla 1 se puede examinar las prevalencias obtenidas de los factores de riesgo cardiovascular estudiados. En la HTA, la hipercolesterolemia y la DM, la prevalencia representada resulta de la suma de la conocida y la confirmada o diagnosticada en el estudio. La prevalencia total para la HTA fue del 42 ± 2,2%, para la hipercolesterolemia del 26,6 ± 2% y para la la DM del 9,5 ± 1,3%; el 33,6 ± 2,1% de las personas fue clasificado como fumador y el 31,6 ± 2,1% tenía un índice de masa corporal (IMC) >= 30 kg/m². Se detallan las distribuciones obtenidas por grupos de edad y sexo para cada factor de riesgo estudiado. En la tabla 2 se presenta la distribución por grupos de edad y sexo de las prevalencias de HTA (11,7 ± 1,4), hipercolesterolemia (4 ± 0,9) y DM (1,2 ± 0,5) diagnosticadas con los criterios clínicos. Se trata de pacientes no diagnosticados con anterioridad al inicio del estudio y que fueron detectados con los criterios epidemiológicos y confirmados con los criterios clínicos. Se observa que, en cuanto al sexo, sólo existen diferencias en la HTA y que, con respecto a la edad, existen diferencias en la HTA y la hipercolesterolemia: 20-39 años con el resto de grupos. En la tabla 3 se muestra la situación del grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipercolesterolemia, la HTA y la DM. En la tabla 4 puede observarse la distribución de la población atendiendo al número de FRCV agrupados: tabaquismo, hipercolesterolemia y HTA, que son los principales FRCV establecidos para presentar cardiopatía isquémica. Se observa que el 25,5% no presentaba ninguno de los 3. Sirva de complemento la siguiente información, que ayuda a aclarar la categoría con 2 FRCV: de los pacientes con HTA con 2 FRCV (n = 351), 231 también eran hipercolesterolémicos y 120 eran fumadores; de los pacientes con hipercolesterolemia y 2 FRCV (n = 306), además de los hipertensos referidos (n = 231), 75 eran fumadores. En cuanto a las personas fumadoras con 2 FRCV (195), 120 tenían HTA, y 75, hipercolesterolemia, según se ha señalado. En la figura 1A se presenta la distribución de la población según los principales FRCV atendidos en los servicios de atención primaria: HTA, hipercolesterolemia y DM. El 44,8% no manifiesta ninguno de estos 3 FRCV. En la figura 1B se presenta la distribución de la población según la asociación de los distintos FRCV analizados en el estudio: HTA, hipercolesterolemia, DM, tabaquismo y obesidad. El 19,8% de la población no presenta ninguno de ellos.

Figura 1. Distribución de la población de la muestra estudiada según el número de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) presentes: (A) hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus, carga asistencial fundamental en los centros de atención primaria. (B) Distribución según el número de FRCV estudiados (hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo y obesidad).

 

Discusión

Se presentan los datos de prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en un área de salud de la Comunidad Valenciana tras el diagnóstico clínico (confirmación diagnóstica de los casos detectados en una primera fase⁹) según recomiendan los consensos nacionales específicos^2,15,16. Entre las limitaciones, los autores incluyen las consideradas en la publicación previa⁹, donde la tasa de falta de respuesta en esta primera fase fue del 26%, y el porcentaje de personas que no acudieron a las citas para el diagnóstico, adecuado, aunque escaso. Cabe resaltar las diferencias halladas, en cuanto a la participación, entre el factor que precisa una analítica (colesterol y glucemia) para el diagnóstico adecuado y el que requiere una intervención incruenta, como es la hipertensión. El grado de participación para la confirmación clínica de HTA obtenido por Pineda Cuenca en un estudio realizado en la misma provincia fue de un 95,9%¹⁷. Otra limitación del estudio es la referida a la autodeclaración de presencia de factor de riesgo. Es preciso comentar que los pacientes fueron entrevistados por un encuestador previamente adiestrado y la autodeclaración fue recogida interrogando sobre si su médico le había comunicado el diagnóstico de dicho factor; en caso afirmativo, se le preguntaba por el tipo de medidas terapéuticas pautadas (dieta, ejercicio o fármacos) corroborando, por tanto, el diagnóstico del médico. Posteriormente, se le preguntaba sobre el seguimiento de las medidas pautadas por su médico, volviendo a insistir en el diagnóstico o la presencia del factor de riesgo (HTA, hipercolesterolemia y DM). El encuestador era consciente de la importancia de esta pregunta, siendo advertido previamente de la posible sobrestimación de los resultados. Es necesario comentar que, de los pacientes que declaraban estar diagnosticados, no se tiene constancia de si en el diagnóstico se siguió el criterio recomendado por el consenso específico. Es posible, por tanto, una sobrestimación de la presencia de algunos factores de riesgo. La prevalencia de tabaquismo (33,6%) calculada en este estudio es inferior a la obtenida en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 1997 (36%)¹⁸. Por sexos se observan tendencias similares. Se mantiene esta similitud en el estudio de la Región de Murcia¹², en el estudio de Talavera de la Reina¹¹, en el estudio DRECE II¹⁹ o en el estudio REGICOR³⁵, con algunas diferencias en los resultados.

Los estudios con los que se comparan los resultados estiman prevalencias considerando el criterio epidemiológico en la detección, es decir, para la HTA se considera la media de 2 tomas de presión arterial, y para la hipercolesterolemia y la DM se realiza una analítica^2,15,16. Se aportan en este estudio estimaciones más cercanas a los valores reales al seguir las recomendaciones de los consensos. La HTA ha resultado ser muy prevalente, con un 42% de nuestra población hipertensa. Banegas et al¹⁹ obtienen un 34,2%, similar al resultado de Plans et al²² (32,8%), y ambos resultados en la línea de los hallados en el estudio REGICOR²⁰. En el estudio de la Región de Murcia, el 32,3% de los varones y el 23,7% de las mujeres resultaron hipertensos. En Talavera de la Reina, el 40,8% de los varones y el 42% de las mujeres fueron hipertensos, resultados más similares a los de nuestro estudio (41,3% de los varones y el 42,7% de las mujeres). En una reciente publicación, Wolf-Maier et al²³ establecen que la prevalencia de hipertensión en los países europeos es de un 44%, siendo más elevada que en Norteamérica, donde es del 28%.

La prevalencia de hipercolesterolemia ha sido del 26,6%; con un 26,1% en los varones y un 22,2% en las mujeres. Estos resultados son más elevados que otros publicados de ámbito nacional^21,24. Plans et al²² refieren que el 24,5% de las personas fueron hipercolesterolémicas, datos más similares a los nuestros.

La DM tiene una prevalencia en la población general del 4-6%²⁵, muy por debajo de la obtenida en nuestro estudio, del 9,5% (8,3% en mujeres y 11,1 en varones). Existen estudios con datos similares a los nuestros^12,19,22.

La prevalencia de obesidad es superior a la reflejada en la bibliografía²⁶, tanto en países europeos (23%) como en Estados Unidos (26%), considerando incluso un IMC >= 27 kg/m². En España se estima una prevalencia del 12,9% en la población entre 20 y 60 años, según la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad²⁶. El estudio de Banegas et al²¹ señala que el 24% de los españoles son obesos, más las mujeres (27,4%) que los varones (18,3%). En el estudio de Plans et al, el 11,5% de las personas eran obesas.

En el PANES²⁷, estudio de ámbito nacional sobre la prevalencia de angina y factores de riesgo cardiovascular autodeclarados, en lo que respecta a la Comunidad Valenciana, el 36,3% declaró ser hipertensos; el 25,6%, hipercolesterolémicos, y el 15,4%, diabéticos.

En cuanto a los resultados sobre el grado de conocimiento, tratamiento y control de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes, los datos obtenidos son preocupantes. De forma global, sólo el 8,6% de los hipertensos están bien controlados. En cuanto a los tratados, el 21,8% tiene cifras de buen control, inferiores al control referido en la bibliografía sobre población hipertensa tratada, que oscila entre el 25 y el 30%^27,28. Los datos aportados sobre control de la población hipertensa estudiada recuerdan la regla de las mitades y de los tercios en Estados Unidos en la décadas de los sesenta y los setenta. En lo referente a la hipercolesterolemia y la diabetes, los datos son mejores que en la hipertensión, sobre todo en diabetes (56,1%). En la hipercolesterolemia es del 21,7%, valor que, sin embargo, sigue siendo insuficiente.

En la tabla 4 se presenta la distribución de la población atendiendo al número de FRCV principales establecidos en la bibliografía para la manifestación de cardiopatía isquémica (tabaquismo, hipercolesterolemia e hipertensión). El 25,5% no presenta ninguno de los 3; por tanto, es susceptible de intervención el 74,5% de la población por presentar uno de ellos (49,4%) o más de uno. Destacaremos que cuando se asocian 2 factores, es la asociación hipertensión e hipercolesterolemia la más prevalente. Martínez González et al³⁰ observan que, al considerar los 3 principales FRCV, el 42,1% de la población laboral estudiada no presenta ninguno. Maiques Galán et al³¹, al analizar la población incluida en el PAPPS (detección oportunista) en su centro de salud, obtienen que el 21,8% de los pacientes no presenta ninguno de los FRCV principales, el 41,4% tiene un factor, y el 36,8%, 2 o más de 2. En Talavera de la Reina, Segura y Rius¹¹ obtienen que el 37,7% de la población analizada está libre de FRCV, aunque no consideran la diabetes; estos autores encuentran que la asociación tabaquismo e hipertensión es más prevalente en los varones y la de hipertensión e hipercolesterolemia, en las mujeres.

Las intervenciones sistemáticas sobre el tabaquismo son escasas en los centros de atención primaria. La actividad sobre los FRCV está centrada sobre todo en la HTA, la hipercolesterolemia y la DM. En la figura 1A se presenta la distribución de la población con alguno de estos factores. La atención a toda la población con estos FRCV abarca al 55,2% de la población asignada. De manejarse estos datos, la determinación del número de recursos necesarios puede suponer un gran cambio que quedaría reflejado en los indicadores relacionados con la morbimortalidad cardiovascular. En la figura 1B se presenta la distribución de la población incluyendo todos los FRCV estudiados. Sólo el 19,8% está libre de FRCV. Baena Díez et al³², tras realizar una revisión de las historias clínicas de un centro de salud obtienen que el 39,1% de los pacientes no presenta ningún factor de riesgo, incluyendo también la hipertrigliceridemia.

La diferencia encontrada con la bibliografía es debida a la limitación que supone la base poblacional utilizada para calcular el tamaño muestral. Nuestro estudio, al utilizar población general y haber realizado la confirmación diagnóstica de los distintos FRCV detectados, posiblemente se acerca más a la realidad.

En conclusión, la prevalencia de factores de riesgo en nuestro ámbito es muy elevada, con un grado de control escaso. El porcentaje de población susceptible de intervención es muy elevado. Se hace necesario un abordaje global de todos los factores de riesgo³³. Una herramienta útil puede ser la utilización del cálculo de riesgo cardiovascular. Estudiar cuál es la estrategia con más posibilidades de efectividad y rentabilidad en los centros de atención primaria es una línea de investigación que puede resultar interesante. Es probable que ésta no sea otra que el abordaje a las personas con alto riesgo cardiovascular, pero se precisan estudios que pueden corroborar esta opinión.

Agradecimientos

Los autores agradecen a todos los compañeros que trabajan y han trabajado en los Centros de Salud de Albatera, Almoradí y Rafal, la colaboración que han prestado.