Hace 2 siglos, John Hutchinson, un cirujano inglés, inventó una campana calibrada sellada en agua que permitÃa recoger el volumen de aire espirado después de una inspiración máxima. Con su rudimentario equipo, describió en 1846 el primer parámetro espirométrico, la capacidad vital o capacidad «para vivir»1. Esta denominación no se antojaba caprichosa, puesto que la capacidad vital parecÃa servir para la predicción de mortalidad precoz.
En los años siguientes se demostró que la capacidad vital era especialmente útil para pronosticar la mortalidad en pacientes con complicaciones fibróticas secundarias a la tuberculosis, que en aquellos años era endémica en Europa, o con insuficiencia cardÃaca, asà como en mineros del carbón. Sin embargo, el espirómetro tuvo una mala aceptación por la medicina oficial británica y Hutchinson emigró a Australia, donde falleció 9 años más tarde.
Muchos años después, un análisis efectuado en 1980 en 5.209 varones mayores de 30 años procedentes del célebre estudio Framingham confirmó que la capacidad vital era un poderoso predictor de pronóstico2. Resultaba útil para detectar el desarrollo de enfermedad pulmonar e insuficiencia cardÃaca, y permitÃa seleccionar eficazmente a grupos de personas que iban a experimentar una muerte prematura. En este mismo estudio se concluÃa que, puesto que permite predecir la mortalidad, tanto cardiovascular como no cardiovascular, la capacidad vital podrÃa ser una medida realmente muy útil para la valoración de los seguros médicos2.
La realidad no ha resultado tan halagüeña y, en la actualidad, muy pocas aseguradoras realizan una espirometrÃa en la valoración del riesgo de morbimortalidad. En este mismo sentido, resulta sorprendente que pocos médicos dispongan en su consulta de espirómetros (menos del 20-30% de los profesionales de atención primaria)1, mientras que muchos utilizan equipos de radiologÃa torácica (introducida en 1895), esfigmomanómetros (inventados en 1896) o electrocardiógrafos (desarrollados en 1903).
Ante esta situación, tan llamativa como injustificada, cabe preguntarse si no se ha explicado suficientemente en qué consiste la espirometrÃa y su utilidad en la práctica clÃnica. Sin lugar a dudas, buena parte de responsabilidad de la falta de implantación de la espirometrÃa como exploración básica, general y esencial en cualquier consulta de medicina recae en los neumólogos y, más especialmente, en los que nos hemos dedicado a la función pulmonar. Quizá por un exceso de interpretación fisiopatológica y de rigor metodológico, hemos convertido el espirómetro de Hutchinson en un instrumento misterioso y en apariencia muy sofisticado.
Nada más alejado de la verdad. En la mayorÃa de los casos, no hay nada complejo en la espirometrÃa. En esencia, se limita a medir la cantidad de aire espirado de forma forzada desde los pulmones completamente insuflados (capacidad vital forzada o [FVC]) y el volumen de aire expulsado en el primer segundo de la espiración forzada (volumen espiratorio forzado en el primer segundo o [FEV1])3.
Al igual que sucede con la presión arterial, la espirometrÃa es la expresión simple de un proceso más complejo. Al realizar una inspiración máxima, los pulmones y la caja torácica se estiran al máximo. Después, durante la espiración forzada, los pulmones se vacÃan hasta alcanzar un volumen mÃnimo que evita su colapso (volumen residual). La espirometrÃa refleja el esfuerzo muscular con el que se inicia el proceso, la retracción elástica del tórax y de los pulmones, la función de las pequeñas y grandes vÃas aéreas y la interdependencia entre vÃas aéreas y alvéolos.
Las aplicaciones clÃnicas de la espirometrÃa son incuestionables y crecientes. Por definición, es un procedimiento esencial para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)4 y posee capacidad pronóstica en todos los estadios de dicha enfermedad. En el año 2000, la «National Health and Nutrition Examination Survey» examinó a más de 20.000 sujetos seleccionados de forma aleatoria de la población general americana. Se comprobó que, en ausencia de espirometrÃa, y aun considerando el hábito tabáquico y la existencia de sÃntomas respiratorios como tos o disnea, en Estados Unidos se producÃa un acusado infradiagnóstico de EPOC5. Este hallazgo resulta particularmente alarmante si se considera que la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo desarrollado y la única que continúa en ascenso (un 22% en la última década). De hecho, en los últimos 25 años se ha duplicado el número de pacientes con EPOC, con un especial incremento entre las mujeres4.
La importancia del diagnóstico precoz de la EPOC también guarda relación con las opciones terapéuticas. El mejor tratamiento curativo disponible en la actualidad para la EPOC (supresión del tabaquismo) resulta más eficaz en la fase precoz de la enfermedad, antes del desarrollo de sÃntomas, que una vez que éstos han aparecido. En este sentido, no debe olvidarse que diversos estudios coinciden en que la realización de una espirometrÃa potencia el éxito del abandono del tabaquismo6.
Además de su trascendental papel en el diagnóstico precoz de la EPOC, la espirometrÃa también resulta útil para identificar asma o trastornos respiratorios restrictivos subclÃnicos.
En los últimos años se han descrito diversas e importantes aplicaciones de la espirometrÃa fuera del campo del sistema respiratorio. Se ha demostrado que puede predecir la muerte de origen cardÃaco o cerebrovascular7,8. Resulta conocido que una espirometrÃa anormal supone un riesgo 4 a 6 veces mayor de padecer cáncer de pulmón con respecto a sujetos con espirometrÃa normal9,10. La función pulmonar anormal, estimada mediante la espirometrÃa, también se relaciona con muerte de cualquier origen11-13. Por último, se ha descrito que la espirometrÃa puede tener capacidad de predicción del deterioro de la función mental en los últimos años de la vida14.
La aplicación clÃnica de todas las evidencias comentadas procedentes de estudios epidemiológicos de ámbito internacional sitúa necesariamente a la espirometrÃa entre los procedimientos clÃnicos de primera lÃnea en la mayorÃa de las consultas de medicina. En consonancia con ello, el National Lung Health Education Program de la administración norteamericana recomienda la realización de espirometrÃa a todo fumador mayor de 45 años o ex fumador de menos de un año, a cualquier paciente con tos, disnea o sibilancias y como parte de cualquier examen global de salud15. Estas indicaciones se podrÃan resumir en el siguiente eslogan: «examine sus pulmones, conozca sus números».
¿Tiene la atención especializada suficientes recursos para hacer frente al número de exploraciones que se derivan de las indicaciones mencionadas? Categóricamente, no. Ni en España ni en paÃs alguno de nuestro entorno existe la posibilidad de llevar a cabo tal cantidad de exploraciones en el ámbito de la neumologÃa. La implicación de la atención primaria es, pues, necesaria e imprescindible. Sin embargo, la percepción de la práctica clÃnica plantea algunas dudas en torno a la situación real de la espirometrÃa en atención primaria.
En una encuesta realizada hace algunos años en Estados Unidos se valoraba la actitud de 75 médicos de atención primaria ante un varón fumador de edad media que consultaba por una infección de vÃas altas ya resuelta16. Del total de médicos entrevistados, un 80% solicitarÃa como primera exploración una radiografÃa de tórax, un 50% un cultivo de esputo y sólo un 21% una espirometrÃa. Además, resultaba curioso que mientras el 33% establecÃa un diagnóstico de presunción de neumonÃa, únicamente un 16% se planteaba la EPOC como posibilidad diagnóstica. Aunque resulta sobradamente conocido que los sÃntomas tienen poca relevancia en el diagnóstico de la EPOC, por su escaso valor predictivo15, en gran parte de los consultorios médicos se sigue recurriendo a ellos como principal elemento diagnóstico de la enfermedad.
En nuestro paÃs, la situación de la espirometrÃa en el diagnóstico de la EPOC es muy similar a la descrita. En un reciente estudio se han valorado los métodos usados por médicos de atención primaria y neumólogos para diagnosticar EPOC en España17. Se encontró un diagnóstico fundado en criterios clÃnicos y radiológicos en un 38,6% de los pacientes valorados en atención primaria y en un 10,2% de los enfermos asistidos en una consulta de neumologÃa. Se verificó un diagnóstico correcto de EPOC en un 26,5% de pacientes de atención primaria y en un 84,8% de pacientes de neumologÃa. La principal justificación de estas diferencias radicaba en la disponibilidad de recursos para realizar espirometrÃas en los 2 niveles asistenciales. Mientras que el 97,8% de las consultas de neumologÃa disponÃa de un espirómetro, éste sólo existÃa en un 49,1% de las consultas de atención primaria. Además, el 29,9% de los centros de atención primaria disponÃa de personal especÃfico para la realización de espirometrÃas, mientras que el 97,8% de las consultas de neumologÃa contaba con este tipo de personal. Redundando en estos datos, se realizaban controles de calidad de las espirometrÃas en el 22,1% de los centros de atención primaria analizados y en el 88,6% de las consultas de neumologÃa17.
La falta de utilización de la espirometrÃa en el manejo de la EPOC ya habÃa sido planteada en un estudio previo realizado en el área básica de salud de Barcelona, en el que se comprobó que sólo un 36% de los médicos de familia realizaba o solicitaba un estudio de función pulmonar a todos los pacientes con sospecha de un trastorno ventilatorio obstructivo18.
En el ámbito de la pediatrÃa se plantea una situación paralela. También muy recientemente se ha revisado el manejo de niños asmáticos por pediatras de atención primaria de nuestro paÃs19. Se comprobó que sólo el 48,6% disponÃa de espirómetros y que sólo un 17,3% realizaba espirometrÃas. Estos resultados contrastan con la utilización de aparatos de medición del flujo espiratorio máximo (peak-flow-meters). Mientras que sólo el 45,5% de los pediatras entrevistados disponÃan de estos instrumentos, eran utilizados por el 33,2% de los niños asmáticos analizados19.
La disparidad entre las recomendaciones internacionales y las pautas de control de los adultos asmáticos por médicos de atención primaria es un problema que trasciende nuestras fronteras. En Singapur, más del 90% de los médicos de atención primaria diagnostican asma únicamente por criterios clÃnicos y menos del 50% valoran el flujo espiratorio máximo o realizan una espirometrÃa20.
Existe una gran diversidad en la actitud médica hacia medidas objetivas de la función pulmonar en adultos con asma. En una encuesta realizada a 672 médicos de atención primaria, neumólogos y alergólogos americanos, se comprobó que la disponibilidad de espirómetros en atención primaria alcanzaba el 43%, mientras que en neumologÃa y alergologÃa era del 78%21. Un 34% de los médicos de atención primaria medÃa la función pulmonar en al menos el 75% de sus enfermos con asma, mientras que esto era realizado por el 83% de los neumólogos y alergólogos. Cuando se interrogó a los médicos de atención primaria sobre las razones que les llevaban a no utilizar la espirometrÃa en la asistencia de sus pacientes, las respuestas más frecuentes fueron no disponer de espirómetro, considerar que los datos obtenidos no eran necesarios para el diagnóstico y la falta de entrenamiento para la realización e interpretación de la espirometrÃa.
La necesidad de la universalización de la espirometrÃa para el cribado de enfermedades respiratorias en atención primaria ha sido aceptada por la práctica totalidad de los niveles asistenciales. A modo de ejemplo, el estudio PADOC, un proyecto multicéntrico nacional en el que se evaluó un programa de cribado de la EPOC en atención primaria22, demostró que la realización de espirometrÃas a cualquier sujeto mayor de 35 años, fumador de más de 10 cigarrillos al dÃa o ex fumador de más de 10 paquetes-año, sin enfermedades respiratorias conocidas, aporta un 4,3% de nuevos diagnósticos de EPOC y un 0,8% de nuevos diagnósticos de asma.
Sin embargo, la calidad de las exploraciones todavÃa genera importantes controversias. En el ya mencionado estudio PADOC también se analizó la concordancia entre las espirometrÃas realizadas en atención primaria y en neumologÃa. Se comprobó que la concordancia era mala para la FVC (coeficientes de correlación intraclase, 0,38-0,45) y aceptable para el FEV1 (coeficientes, 0,67-0,78)22. Estos resultados inciden sobre el problema de finalización de la maniobra de espiración forzada como principal factor limitativo de su calidad.
Justo es reconocer que éste es el principal argumento esgrimido por los detractores de la espirometrÃa en atención primaria, además de la inaceptable negación de su utilidad23. Desde una postura extrema, se ha llegado a proponer que los técnicos de los laboratorios de función pulmonar se desplacen a cada centro de atención primaria para realizar espirometrÃas24. Al margen de cualquier otro calificativo, ¿alguien se imagina a las enfermeras de una unidad hospitalaria de arritmias acudiendo a todos los centros de salud de su área para realizar electrocardiogramas? La mala calidad de algunas espirometrÃas realizadas en atención primaria no debe ser, en nuestra opinión, un argumento para atacar su implantación, sino un acicate para revisar los espirómetros utilizados y la técnica empleada.
Como muchos otros procedimientos clÃnicos, la espirometrÃa es una técnica idónea para realizar en atención primaria. Es una prueba no invasiva, relativamente simple y que requiere poco tiempo. Resulta suficiente con la repetición de unas cuantas (a veces, sólo 3) sencillas maniobras de espiración forzada (inspiración máxima, espiración forzada de inicio brusco y mantenida durante 6 s). Otro aspecto a contemplar es el bajo coste de la prueba. El precio medio de un espirómetro básico oscila entre 1.000 y 2.000 euros, y el consumo de tiempo del personal sanitario es reducido. En un estudio en el que se valoraron los costes directos ocasionados por la asistencia de la EPOC en atención primaria en nuestro paÃs se determinó que el gasto total medio por enfermo y año era de 1.673 euros, mientras que el coste originado por la realización de una espirometrÃa apenas alcanzaba los 30 euros25.
Las principales limitaciones para la implantación de la espirometrÃa en atención primaria parecen ser la disponibilidad de equipos, la motivación y la familiaridad con los parámetros espirométricos y con sus patrones de anormalidad26. La motivación para llevar a cabo espirometrÃas podrÃa potenciarse mediante una mayor difusión de la trascendencia de los datos aportados por diversos estudios epidemiológicos, algunos de ellos ya mencionados. La conveniencia, incluso legal, de cumplir las recomendaciones internacionales para el manejo de las principales enfermedades respiratorias también será de importancia. Por último, el dÃa que consigamos que el personal sanitario se realice controles espirométricos periódicos, como puede hacer con la presión arterial o el colesterol, habremos superado la fase de motivación.
Sin embargo, un paso previo deberÃa ser la simplificación de la exploración. Es posible que en atención primaria sea suficiente con utilizar espirómetros más baratos, pequeños, fáciles de manejar y con sencillos programas de calibración y control de calidad6. DeberÃa reducirse el número de parámetros a explorar, limitándose exclusivamente a la FVC, el FEV1 y el cociente FEV1/FVC, aunque algunos autores plantean el uso futuro del FEV6 como alternativa a la FVC. SerÃa aconsejable modificar el criterio de finalización de la espiración forzada con respecto a la recomendación de la American Thoracic Society. Los espirómetros empleados deberÃan mostrar automáticamente mensajes de aceptabilidad de las maniobras y de su reproducibilidad. Se deberÃa simplificar la interpretación, con la ayuda de algoritmos informatizados basados en los lÃmites inferiores de la normalidad de los teóricos empleados. Es probable que estos equipos no requieran que se disponga de una representación gráfica ni impresa del espirograma ni de la curva flujo-volumen. Además, deberÃan ser suministrados con un adecuado material educativo de fácil comprensión6.
Por último, la formación en espirometrÃa de los profesionales de atención primaria es una tarea que corresponde a la administración sanitaria, a las sociedades médicas, a los grupos de trabajo e incluso a los propios médicos de familia y neumólogos. Ante cualquier actitud derrotista, únicamente constatar que un curso de formación especÃfica impartido durante 2 h por personal entrenado y un recordatorio práctico de 90 min de duración a los 3 meses permite cuatruplicar el número de espirometrÃas satisfactorias realizadas en atención primaria27.
A modo de conclusión, la importancia de la espirometrÃa en el diagnóstico, el seguimiento y el pronóstico de enfermedades respiratorias es incuestionable, y su aplicación a la medicina no respiratoria creciente. La demanda que ocasione en el futuro la universalización de la prueba sólo puede ser afrontada desde la implicación de la atención primaria en su realización e interpretación. Para mejorar la implantación de la espirometrÃa en atención primaria, serÃa aconsejable el desarrollo de equipos más sencillos y normativas menos estrictas, además de promover la motivación y formación en este procedimiento.
