Objective. To find out how many patients older than 64 years of age seen in a primary health care (PHC) centre receive antiplatelet drugs for secondary prevention of coronary heart disease (CHD), as well as by whom they are prescribed, which drug is chosen, and what are its contraindications, unwanted effects and motives for ending therapy.
Design. Description of all cases of CHD among patients older than 64, identified through the audit of clinical records.
Setting. Urban health care centre with 23,702 inhabitants, with 2,742 over 64, 2,660 of whom have clinical records.
Subjects. Patients over 64 with CHD, seen in the health centre within 1993.
Measurements and interventions. Age, sex, type of CHD, therapy with a platelet aggregation inhibitor, drug used, dose, prescriptor, adverse events, contraindications.
Results. We identified 179 cases of CHD, a prevalence of 6.7%, of which 60.9% were male. 94 patients received an antiplatelet drug: aspirin (88.3%), dypiridamol and triflusal (5.3% each) and ticlopidine (1 case). 111 patients were adequately treated, including 84 given aspirin or ticlopidine, 12 patients in which therapy was ended due to adverse events, and 15 patients in which use of antiaggregant drugs was contraindicated. All prescriptions originating from general practitioners were for aspirin, while specialists prescribed other drugs in 11% of cases.
Conclusion. Two-thirds of patients with CHD were correctly treated. Aspirin is the antiaggregant drug most frequently used, particularly among PHC physicians. Even low doses of aspirin were associated with interruptions of therapy due to adverse events.
Objetivo. Conocer la extensión de la prevención secundaria de cardiopatía isquémica (CI) con antiagregantes plaquetarios (AAG) en mayores de 64 años atendidos en un centro de salud, tipo de AAG, contraindicaciones, efectos secundarios, motivos de retirada y origen de prescripción.
Diseño. Descripción de casos de CI en pacientes mayores de 64 años, identificados por revisión sistemática de todas las historias clínicas.
Emplazamiento. Centro de salud urbano de 23.702 habitantes; 2.742 pacientes mayores de 64 años con 2.660 historias.
Sujetos. Pacientes de más de 65 años de edad diagnosticados de CI visitados en 1993.
Mediciones e intervenciones. Edad, sexo, tipo CI, tratamiento AAG, tipo, dosis, origen prescripción, efectos adversos, contraindicaciones.
Resultados. Identificamos 179 CI: prevalencia del 6,7%; 60,9% varones. Reciben AAG 94 casos (52,5%): ácido acetilsalicílico (AAS; 88,3%), trifusal y dipiridamol (5,3% cada uno) y ticlopidina (un caso). Consideramos correctamente tratados 111 pacientes, un 62% incluyendo los 84 que recibían AAS o ticlopidina más los 12 en que constaba retirada de AAG por efectos adversos y 15 con contraindicaciones. Las prescripciones originadas en atención primaria son todas de AAS, en las de especializada fueron otros AAG (11%).
Conclusiones. Dos tercios de las CI fueron correctamente tratadas. Predomina AAS como AAG sobre todo en tratamientos originados en atención primaria. Incluso dosis bajas de AAS causaron efectos adversos que motivaron suspensión del tratamiento.
Introducción
Numerosos ensayos clínicos en los últimos años demuestran una clara disminución de morbimortalidad en los pacientes afectados de cardiopatía isquémica (CI), accidentes cerebrovasculares y claudicación intermitente, cuando son tratados preventivamente con antiagregantes plaquetarios (AAG)1-4. Se ha llegado a alcanzar una reducción de un cuarto de los accidentes vasculares e incluso de un tercio de los infartos de miocardio no fatales en pacientes de alto riesgo; no hay evidencia de que aumente la mortalidad por causas no vasculares5. La inmensa mayoría de estos ensayos están realizados con ácido acetilsalicílico (AAS) y con ticlopidina. La ticlopidina ha demostrado eficacia similar al AAS pero el elevado riesgo de efectos adversos graves limita su utilidad; la sulfinpirazona presenta una desfavorable relación beneficio/riesgo6. El dipiridamol no asociado a AAS no ha demostrado eficacia en esta indicación7,8 y faltan estudios metodológicamente correctos que demuestren la eficacia del ditazol y del trifusal. Las dosis de AAS evaluadas varían entre 75 y 1.200 mg/día y aunque no se ha determinado una dosis óptima hay pruebas de eficacia a dosis bajas: 300-325 mg/día9 y 75 mg/día10,11 en prevención secundaria de CI, 160 mg en la fase aguda del infarto12 y 75 mg/día en prevención secundaria de accidentes isquémicos cerebrovasculares13 incluso con algún incumplimiento ocasional14. Por ello, mientras se determina la dosis óptima de AAS y si existen fármacos o asociaciones mejores que éste5 y dado que la gastrolesividad es dependiente de la dosis15,16 se consideran de elección dosis bajas de AAS17-19 en la prevención secundaria de la CI. El uso de bloqueadores beta, de eficacia claramente demostrada20,21, no es objeto de este estudio.
En múltiples áreas de la medicina se ha descrito que los conocimientos terapéuticos generados por la investigación tardan en alcanzar la práctica clínica22 y en el campo de la cardiopatía isquémica esto ocurre con frecuencia23. En atención primaria es posible que esta transmisión sea aún más lenta que en el medio hospitalario. Es de gran interés conocer la proporción de pacientes que están beneficiándose de las nuevas estrategias de prevención. La posible detección de infraprescripción o de prescripción de pautas de eficacia no contrastada permitirá estimar la asimilación de las indicaciones terapéuticas recientes y ajustar en consecuencia los programas de formación continuada.
Seleccionamos pacientes mayores de 64 años porque el uso de fármacos en ancianos es una línea de investigación tradicional en nuestro centro de salud y porque en esta población aumenta la prevalencia de CI y la frecuentación al centro. Además, no es descartable una infraprescripción en ancianos para limitar la polifarmacia y sus posibles efectos indeseables.
Así, los objetivos que nos marcamos fueron: determinar la situación de la prevención secundaria de la CI con AAG en pacientes mayores de 64 años atendidos en nuestro centro de salud, tipo de fármaco usado, dosis pautadas y, cuando hay constancia, origen de la prescripción, reacciones adversas y causas de suspensión del tratamiento. Secundariamente se determina la prevalencia de la CI en la población estudiada.
Material y métodos
El estudio es una descripción de casos prevalentes de CI en pacientes mayores de 64 años historiados en nuestro centro de salud, en una zona urbana de 23.702 habitantes de derecho, de los que 2.742 son mayores de 64. Se procedió a la revisión de las 2.660 historias clínicas activas del centro de pacientes con más de 64 años de edad el 1 de enero de 1994, lo que supone el 97,0% de los habitantes de derecho de estas edades. Se seleccionaron las historias en las que constase el diagnóstico indicativo de CI en listado de problemas o en hoja de evolución. Consideramos historia activa la de un paciente vivo y visitado en consulta médica al menos una vez durante 1993. A partir de las historias seleccionadas se cumplimentó una ficha diseñada y pilotada por los autores en la que se recogía: edad, sexo, tipo de CI, certeza y origen diagnósticos, AAG actuales y previos, y dosis, origen de la prescripción, contraindicaciones y motivos de retirada y de no administración de tratamiento.
La CI se ha clasificado en: angina, infarto de miocardio (quedando o no angina postinfarto), CI tratada con cirugía (angioplastia por cateterismo o bypass) e isquemia silente (incluyendo isquemia eléctrica sin confirmación). Consideramos el infarto de miocardio y la cirugía como lesiones graves, y la angina y la isquemia silente como no graves. Se han considerado criterios de exclusión la angina inestable en fase aguda, la convalecencia postinfarto y los pacientes tratados crónicamente con anticoagulantes.
Se ha aceptado que existía certeza diagnóstica cuando ha habido confirmación hospitalaria o se han realizado pruebas complementarias para llegar al diagnóstico. La presencia de imágenes indicativas de isquemia en el electrocardiograma, sin otros datos añadidos, no se ha incluido como diagnóstico de certeza.
Aceptamos como correctamente tratados los pacientes que recibían AAG adecuado (AAS y ticlopidina), aquellos que comenzaron tratamiento pero se les suspendió por presentar reacciones adversas, y los que nunca fueron tratados por tener contraindicaciones reconocidas.
El posible sesgo en la revisión de las historias se intentó minimizar mediante entrenamiento previo, la colaboración de los médicos para completar información, y la discusión y estandarización de los criterios de selección y codificación.
Al tratarse de información cualitativa, en el análisis estadístico se utilizaron frecuencias absolutas y relativas, estimación mediante intervalos de confianza al 95% y contraste mediante test de ji al cuadrado. Se exploró la presencia de sesgos de confusión mediante análisis estratificado. Los datos se mecanizaron en dBASE IV y en el análisis estadístico se utilizaron los programas SPSS v.5 para Windows y Epiinfo v.5.
Resultados
Identificamos 179 pacientes con CI (60,9% varones), con una prevalencia del 6,7% (IC95%: 5,8-7,8%) sobre población historiada. La distribución global por edades puede verse en la figura 1. Existía certeza diagnóstica en 108 casos (60%). Los tipos de CI fueron: angina (44,2%); infarto de miocardio, con o sin angina residual en el momento de estudio (35,8%); isquemia silente (8,4%), y casos sometidos a cirugía cardiovascular (7,8%). Al relacionar el sexo con el tipo de lesión observamos que los varones concentran más casos graves (p=0,002).
Constatamos 94 casos (52,5%; IC95%: 45,2-59,8%) tratados con AAG. El más usado fue el AAS (88,3%), seguido de trifusal y dipiridamol (5,3% cada uno) y ticlopidina (un caso). Un paciente recibía AAS (200 mg/8 h) más dipiridamol (100 mg/8 h), indicado por el cardiólogo. El AAS se prescribió en un 56,6% entre 200 y 250 mg/24 h y en el 39,7% entre 100 y 150 mg/24 h. Hubo un caso de 200 mg/semana y en dos no pudimos conocer la pauta.
De los 106 pacientes que empezaron tratamiento con AAG, en 11 constaba su supresión por reacciones adversas. Las más frecuentes fueron problemas digestivos: dispepsia, epigastralgia y náuseas en 7 casos (10,4% de los tratados) y 3 pacientes (2,8%) que sufrieron hemorragia digestiva alta.
En 44 pacientes (24,6% del total) presentaban contraindicaciones. De los 85 pacientes que no recibían AAG en el momento del estudio en 15 (17,6% de ellos) constaban contraindicaciones. Éstas fueron fundamentalmente antecedentes de ulcus gastroduodenal (45,5%), insuficiencia renal (31,9%) e hiperuricemia (25,0%); sólo hallamos 2 casos de hipersensibilidad, concretamente al AAS. En ocasiones coincidían dos contraindicaciones diferentes. En 29 casos se instauró tratamiento con AAG a pesar de existir contraindicación (65,9% de los pacientes con contraindicación).
En 14 historias no constaba el motivo de abandono del tratamiento y en 44 casos (24,6% del total) desconocemos las causas por las que no se llegó a instaurar (fig. 2).
Según el criterio expuesto en la sección de Material y métodos, recibían atención correcta 111 pacientes: los 84 tratados con AAG adecuado, los 12 cuyo tratamiento fue suspendido por efectos adversos, y los 15 no tratados por contraindicaciones. En conjunto, el 62,0% (IC95%: 54,9-69,1%) está correctamente atendido, siendo el 67,9% (IC95%: 59,1-76,7%) de los varones frente al 52,9% (IC95%: 41,3-64,1%) de las mujeres. En la tabla 1 se presentan los tipos de CI por sexo, según estén correctamente tratados o no.
Recibían tratamiento el 57,3% de los pacientes con angina, el 68,8% de los de infarto de miocardio y en caso de cirugía cardiovascular el 72,7%. La actitud terapéutica considerada en función de la gravedad de la CI ofrece una p=0,152, con OR crudo de 1,52 (IC95%: 0,80-3,15%). Al ajustar por sexo hallamos ORM-V de 1,37 (IC95%: 0,67-2,80%). Analizamos estratificadamente para CI graves o no, la corrección del tratamiento según el sexo: en los casos graves la variable tratamiento adecuado no se asocia al sexo (p=0,89; OR: 0,93; IC95%: 0,24-3,44%), pero sí en los no graves (p=0,031), en los que los varones se trataban más adecuadamente (OR: 2,46; IC95%: 1,02-6,17%).
Un 75,9% (IC95%: 67,9-84,0%) de pacientes con diagnóstico confirmado recibían tratamiento correcto frente a sólo el 48,1% (IC95%: 30,3-55,84%) de los que no.
De las 76 (80,9%) prescripciones de las que conocemos su origen, las 21 de atención primaria fueron todas de AAS, mientras que las de asistencia especializada correspondieron en un 11% a otros AAG (fig. 3). Catorce pacientes cambiaron a AAS a lo largo del tiempo.
Discusión
Los resultados referidos a prevalencia de la CI vienen limitados por trabajar con datos secundarios de población historiada y no con exploraciones primarias de la población total. Sin embargo, las diferencias entre la prevalencia real de CI diagnosticada y la hallada no deben ser importantes dada la amplia cobertura de los servicios de atención primaria en la población del ámbito de estudio. La falta de cumplimentación de las historias podría ser un elemento de subestimación de la prevalencia, pero la gravedad de la enfermedad hace poco probable que ésta sea obviada. Al realizarse una minuciosa revisión de todas las historias a partir de listado de problemas, hoja de evolución y tratamientos indicativos de CI, consideramos que difícilmente incurriremos en falsos negativos.
Realizamos una búsqueda para comparar nuestros resultados con los publicados en la literatura. Encontramos estudios que han evaluado el grado de concordancia entre la actitud terapéutica de los médicos y los resultados de los ensayos clínicos en el área de la prevención y tratamiento de la CI23-31. Los enfoques, ámbitos y características de estos trabajos difieren del nuestro: resultados obtenidos por cuestionarios a los médicos en lugar de revisión de la historia, prescripción en el momento del alta pero no en atención primaria, tratamiento agudo del infarto, etc. Lógicamente los resultados son muy variables y las comparaciones difíciles. El más equiparable al nuestro es el estudio Whitford-Southern29. En nuestro caso observamos que casi dos tercios de los pacientes recibían tratamiento AAG correcto o éste se había intentado, básicamente dosis bajas de AAS, lo que nos situaría ligeramente por debajo de los resultados de dicho estudio. En cuanto al tratamiento con AAS, podría darse el caso de automedicación con Aspirina® infantil o fracción de Aspirina® de adultos que no se recogería en la historia clínica. Por otro lado, podrían darse errores de clasificación de casos de CI en el sentido de incluir como tales aquellos en los que consta diagnóstico de CI pero sin confirmación objetivable (falsos positivos), explicable por ejemplo en casos de angina en pacientes muy mayores, recluidos en el domicilio. Esto sería más probable en los casos más leves que a su vez son los menos tratados, de manera que el sesgo en el que podría incurrirse es el de subestimación de la proporción de casos correctamente tratados.
Tampoco hemos podido relacionar estadísticamente la gravedad con el hecho de ser o no tratadados correctamente, pero los resultados apuntan a que los tipos de CI menos graves y en los que sólo existe sospecha clínica o electrocardiográfica de CI son menos tratados. Globalmente, parece haber una diferente exposición al tratamiento AAG según el sexo, no significativa estadísticamente posiblemente por falta de potencia. En los casos no graves, el sexo modifica la actitud terapéutica: se trata más a los varones que a las mujeres. Estos resultados concuerdan con varios trabajos que demuestran diferencias en el tratamiento y profilaxis de la CI que no siempre pueden ser explicadas en función de la gravedad o edad del caso y que apuntan a una tendencia a infratratar a las mujeres32-36.
Un elevado porcentaje de pacientes (una cuarta parte) no lleva tratamiento AAG sin que en la historia conste la razón. Un 10,6% de los tratados reciben fármacos de eficacia no demostrada, y sorprende que en los casos en los que conocemos el origen de la indicación son íntegramente por prescripción inducida desde la asistencia especializado.
Aparecieron casos en los que el AAS, incluso dosis en pacientes sin contraindicación previa, pueden producir problemas (actualmente se conoce poco de la incidencia y gravedad de reacciones adversas medicamentosas a dosis bajas de AAS) aunque hay que relativizarlo dado que se trataba de pacientes de más de 64 años en los que es frecuente la polifarmacia con lo que es difícil determinar la parte de resposabilidad de los AAG en estas reacciones adversas. Además, en un cuarto de los casos se estableció tratamiento a pesar de existir contraindicaciones conocidas.
Como conclusión podemos recomendar el reforzamiento de las estrategias formativas tanto en atención primaria como en asistencia especializada para generalizar la correcta prescripción de AAG, extendiendo el uso de AAS a dosis bajas a cualquier paciente de CI sin contraindicaciones, siempre vigilando la posible aparición de efectos adversos graves como hemorragia digestiva.
Entre las múltiples limitaciones de este estudio destacamos dos: no se investigó la población menor de 65 años ni tampoco sobre el uso de bloquedores beta, de eficacia demostrada en la prevención secundaria de la CI. Estos y otros interrogantes esperamos que puedan ser respondidos en futuras investigaciones.
