Objetivo. Evaluar la calidad y comprobar la factibilidad de llevar a cabo por propia iniciativa una mejora del uso de antibióticos en infecciones respiratorias agudas (IRA) virales.
Diseño. Estudio de intervención con mediciones antes y después.
Emplazamiento. Cuatro centros de salud.
Participantes. Veinticinco médicos de 4 centros y los pacientes atendidos con diagnóstico de IRA.
Intervención. Discusión de resultados de una primera evaluación, protocolización del tratamiento y distribución de hojas informativas a los pacientes.
Mediciones y resultados principales. Se evaluó de forma cruzada antes y después de la intervención el cumplimiento de 3 criterios de buena calidad referentes a registro y tratamiento, en una muestra aleatoria de 20 historias con diagnóstico de IRA por cupo (total, 500 cada vez). La comparación entre las 2 evaluaciones se realiza por centros y globalmente. Encontramos al inicio un elevado cumplimiento del registro del tratamiento (media, 91,2±2,8 para una confianza de 95%) y un desigual y mejorable cumplimiento de no prescripción de antibióticos (media, 63,23±4,9; rango entre centros, 48,5-78,6), observándose en la segunda evaluación una mejoría estadísticamente significativa (media, 75,9±4,2, p<0,001; rango, 51,3-89,0) aunque uno de los centros no mejora. La elección adecuada de antibiótico, cuando debe prescribirse, presenta más dificultades de mejora llegando a empeorar significativamente en el centro que no logró mejorar la no prescripción de antibióticos.
Conclusiones. Se evidencia una prescripción inadecuada de antibióticos y la posibilidad cierta de mejorar la calidad sometiendo los aspectos problemáticos a la metodología de los ciclos de mejora internamente asumidos.
Objective. To evaluate the quality and check the feasibility of carrying out under doctors' own initiative an improvement in the use of antibiotics in viral acute respiratory infections (ARIs).
Design. Intervention study with before and after measurements.
Setting. Four Health Centres.
Participants. 25 doctors from 4 centres and the patients diagnosed with ARI.
Intervention. Discussion of results of first assessment, protocolisation of treatment and giving out information leaflets to the patients.
Measurements and main results. Before and after intervention, a crossed evaluation examined compliance with 3 good-quality criteria referring to records and treatment, in a random sample of 20 medical histories with ARI diagnosis per list (total: 500 each time). Comparison between the two evaluations was centre by centre and overall. Initially there was high compliance with treatment recording (mean 91.2±2.8, CI 95%), and an unequal and improvable compliance with non-prescription of antibiotics (mean 63.2±4.9, with centres ranging from 48.5 to 78.6). In the second evaluation there was a statistically significant improvement (mean: 75.9±4.2, p<0.001; range, 51.3-89.0), although one of the centres did not improve. Te proper choice of antibiotic, when it must be prescribed, was more difficult to improve and even became considerably worse in the centre that did not manage to improve its antibiotic prescription.
Conclusions. Improper prescription of antibiotics was clearly seen. It is definitely possible to improve quality if the problematic aspects follow the improvement cycle methodology and this methodology is taken on board within the centre.
Introducción
El resfriado común ha sido reconocido como la enfermedad aguda más frecuente en todos los grupos de edad1. Desde un punto de vista etiológico, el resfriado común se asocia a un elevado número de virus diferentes, aunque se estima que al menos en la mitad de los casos el agente causal es el rinovirus2,3, sin que exista una vacunación preventiva eficaz debido a la gran cantidad de serotipos implicados, la aparición de variaciones antigénicas y la emergencia de nuevos tipos condicionados por la inmunidad4. Por lo tanto, la aproximación específica que queda para este problema de salud es un tratamiento adecuado que, ante la inexistencia de un tratamiento etiológico eficaz, debe consistir en aliviar los síntomas5. Sin embargo, parece evidente directa6,7o indirectamente8,9 que los profesionales sanitarios no cumplimos de forma satisfactoria con las premisas de calidad asistencial óptima en cuanto al tratamiento del resfriado común, siendo uno de los principales problemas la prescripción de antibióticos. ¿Qué estrategia es efectiva para lograr mejorar esta situación? Una alternativa prometedora son los programas internos de gestión de la calidad10, en los que son los propios protagonistas de la asistencia los que, asumiendo un compromiso explícito con la mejora de la calidad, se autoevalúan y tratan de encontrar vías para mejorar. En este estudio, se pretende evaluar la efectividad de esta alternativa en 4 centros de salud con diferentes niveles de formación y compromiso en relación a la gestión de la calidad.
Métodos
El tema del uso inadecuado de antibióticos en infecciones repiratorias agudas (IRA) como objeto de evaluación fue elegido, tras un seminario de formación (35 horas) en métodos de gestión de la calidad con énfasis en la realización de ciclos de mejora, por un grupo de 5 profesionales de 3 centros de salud, utilizando la técnica de Grupo Nominal11. Cada médico participante propuso en su centro de trabajo desarrollar un ciclo de mejora sobre este tema (establecer unos criterios de calidad, medir la calidad existente, proponer y realizar unas medidas correctoras a la vista de los resultados de la evaluación y volver a evaluar). Se consiguió incluir en el proyecto a un cuarto centro de salud de la misma área sanitaria (Lorca), tras explicarles lo que se quería realizar; en este centro, sin embargo, no habían recibido el seminario de formación sobre gestión de la calidad.
Para la delimitación del marco muestral, se definió caso como: pacientes de ambos sexos pertenecientes a los cupos de medicina general, sin límite de edad, que acuden en primera consulta al centro de salud por motivo que se diagnostica como IRA de etiología viral. Se realizaron 2 evaluaciones (antes y después de la intervención para mejorar) en los 4 centros. El diseño de ambas evaluaciones siguió la metodología propuesta por Palmer12 adaptada por el Programa Ibérico de Formación para la Calidad13. Según este esquema, la dimensión de la calidad que ha sido objeto de evaluación es la científico-técnica, en la que se valora el grado de cumplimiento por parte de los profesionales de unas normas preestablecidas de lo que debería ser una correcta actuación asistencial en casos de resfriado común. Los casos a evaluar se extrajeron de entre los atendidos en la primera visita en cada centro de salud durante los 3 meses (diciembre, enero y febrero) anteriores a la evaluación, con un año de diferencia entre las 2 evaluaciones, de forma que en ambos se evaluaron los mismos 3 meses para evitar la influencia de variación estacional. Los profesionales cuya actuación se mide son los médicos de cada centro de salud considerados conjuntamente, aunque el muestreo se realizó estratificado por médico.
Se recogieron datos de proceso asistencial, incluidos aquellos sobre diagnóstico y tratamiento en los casos evaluados, referentes al cumplimiento de los criterios de buena calidad que se definieron consensuadamente y que son los que figuran en la tabla 1.
La fuente de datos utilizada fueron las historias clínicas. Se evaluaron, tanto en la primera como en la segunda evaluación, 20 por cada médico, participando en el estudio un total de 25 médicos. Las historias fueron elegidas mediante muestreo sistemático aleatorio de entre todas las atendidas en los últimos 3 meses hasta llegar a los 500 casos previstos. Se rechazaron las historias sin diagnóstico explícito (anotado) de IRA viral. La evaluación se realizó de forma cruzada, de manera que cada médico evaluó 20 casos de otro compañero. El total de historias finalmente evaluadas fue de 408 en la primera evaluación y 421 en la segunda. La evaluación fue de tipo retrospectivo.
Tanto en la primera como en la segunda evaluación, se calculan los intervalos de confianza (IC) del 95% para las estimaciones del nivel de cumplimiento de cada criterio, por centro y en conjunto. La diferencia entre las 2 evaluaciones se calcula en términos de puntos porcentuales absolutos (P2-P1), donde P2 es el porcentaje de cumplimiento en la segunda evaluación y P1 el porcentaje de cumplimiento en la primera, y en términos relativos el espacio o posibilidad máxima de mejora existente en la primera evaluación:
P2-P1 / 100-P1
Se ha empleado el valor de z de la diferencia entre 2 proporciones para comprobar la significación estadística de la mejora en el cumplimiento de los criterios evaluados. El test es de una cola, puesto que se ha contrastado la hipótesis nula de inexistencia de mejora entre primera y segunda evaluación, frente a la alternativa de encontrar mejora significativa en la segunda evaluación14. Para el criterio 3 (prescripción de amoxicilina en las excepciones), utilizamos el test exacto de Fisher14, debido a los pocos casos detectados en algunos centros.
Resultados
Situación de partida: calidad mejorable
En relación al cumplimiento del primer criterio (que conste en la historia clínica el tratamiento), evidenciamos en la primera evaluación (tabla 2) un elevado cumplimiento en los 4 centros de salud participantes en el estudio (porcentaje medio de cumplimiento, 91,2±2,8), con cumplimientos por centros que van desde 82,9±6,8 a 98,1±2,7.
Respecto a la no prescripción de antibióticos (criterio 2), encontramos por centros cumplimientos que oscilan en un 48,5-78,6% en la primera evaluación, con una media del 63,2±4,9% (tabla 3). Existía, por lo tanto, un espacio para la mejora en todos los centros.
En el tercer criterio (que de prescribir antibióticos, caso de estar justificado, el de elección sea amoxicilina), en la primera evaluación (tabla 4) observamos grandes diferencias, mayores que para los otros criterios, en cuanto al cumplimiento en los diferentes centros. En el centro que no tenía formación en gestión de la calidad, se obtuvo un cumplimiento de 41,7±19,7% y en el resto unos porcentajes más altos que oscilaron entre el 84,6±13,9 y el 94,1±11,2.
Medidas correctoras
A la vista de los primeros resultados, pusimos en marcha unas medidas correctoras que consistieron en: a) realizar un protocolo de actuación en patología infecciosa de vías altas (anexo 1 y figs. 1-3); b) discutir con nuestros compañeros el protocolo elaborado, así como los resultados obtenidos en la primera evaluación, y c) confeccionar unas hojas informativas para los usuarios del sistema sanitario (anexo 2). Tras la implantación de estas medidas, valoramos su efectividad a través de los resultados obtenidos en la segunda evaluación.
Resultados de la segunda evaluación: mejora conseguida
Observamos que en el primer criterio (que conste el tratamiento en la historia clínica) hay mejoras estimadas en 2 centros (uno de ellos llega al 100% en la segunda evaluación, con una mejora relativa igualmente del 100%), así como en la media global (tabla 2). Las diferencias entre las 2 evaluaciones no son, sin embargo, estadísticamente significativas. Este criterio partía de niveles de cumplimiento ya elevados en la primera evaluación.
En el segundo criterio (que no se hubiesen prescrito antibióticos), la mejora de su cumplimiento se experimenta en 3 centros de salud (aquellos en los que los profesionales habían recibido formación en gestión de la calidad) y es estadísticamente significativa en dos de ellos. En un centro de salud se pasa de un 78,6 a un 89% (p=0,02) y en otro de un 48,5 en la primera evaluación a un 85,2% en la segunda (p<0,001), lo que corresponde a mejoras relativas del 48,6 y 71,3%, respectivamente, en relación al espacio inicial de mejora potencial. Sólo en el centro de salud en el que el médico que lideró el proyecto no había recibido formación en gestión de calidad no se evidencia una mejora en este criterio (tabla 3).
En lo referente al tercer criterio (que de prescribir antibióticos en los sujetos con diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, deficiencia inmunitaria o cardiopatía, el de elección sea amoxicilina), no se observan cambios significativos en la segunda evaluación respecto a la primera en ningún centro, e incluso desciende su cumplimiento, aunque sólo es estadísticamente significativo en el centro de salud sin formación en calidad (del 41,7% en la primera evaluación al 13,6% en la segunda) (p=0,04) (tabla 4).
Discusión
La evaluación de la dimensión científico-técnica de la calidad en el proceso asistencial de una enfermedad que no presenta una gran dificultad, como es el caso del resfriado común, ha revelado la existencia de una amplia variabilidad en su adecuación a los criterios utilizados en su evaluación y nos lleva a una serie de reflexiones que van más allá del propio proceso analizado. Nos parecen especialmente relevantes los comentarios que sugieren nuestros datos en relación a la calidad de los registros, la comprobación y dimensionado de la prescripción inadecuada de antibióticos y la mejora que se puede conseguir por iniciativa propia, siguiendo una metodología bien estructurada.
Calidad de los registros
Al hilo de los resultados obtenidos, parece evidente que cada vez se registra más y mejor en la historia clínica de nuestros centros de salud. Los profesionales parecen ir tomando conciencia de que el registro forma parte del quehacer clínico y es sinónimo de calidad. Sin embargo, las altas tasas de cumplimiento del criterio referente al registro, junto al mecanismo empleado para extraer la muestra de los casos evaluados, nos puede hacer pensar en un posible sesgo: que el registro del tratamiento esté sobrevalorado al haber elegido sólo los casos explícitamente diagnosticados como IRA viral, de forma que los diagnósticos no explícitos pueden conllevar otros defectos en el registro, entre ellos el del tratamiento. No disponemos de datos para comprobar esta hipótesis, pero en cualquier caso los niveles de cumplimiento del criterio de registro del tratamiento han superado lo esperado inicialmente, aunque estudios previos sobre el mismo tema detectaron niveles de registro del tratamiento similares a los nuestros6. Por otra parte, el posible sesgo hace suponer aún más problemáticos los resultados que se obtendrían sobre prescripción de antibióticos, si consideramos también los casos en los que no se hace diagnóstico explícito.
Prescripción inadecuada de antibióticos
En 1995, el gasto por antiinfecciosos en toda España, valorado según la facturación de recetas de la Seguridad Social por parte de las oficinas de farmacia, fue de casi 100.000 millones de pesetas, y concretamente en el Área de Salud de Lorca, en donde se ha realizado el estudio que presentamos, fue en ese mismo año de casi 500 millones de pesetas15,16. Comparados estos datos con los países de nuestro entorno geográfico, puede asegurarse que España tiene el mayor tanto por ciento de consumo de antiinfecciosos, después del Reino Unido9. Además el consumo elevado de antibióticos en nuestro país8,9 está relacionado con la presentación de resistencias bacterianas, y en ocasiones con la aparición de reacciones adversas17,18. Esta hipotéticamente excesiva prescripción de antibióticos se realiza, entre otras posibles circunstancias, en la prescripción para patología viral tal y como hemos visto en este estudio y como sugieren también otros estudios6-8,19,20. Las causas pueden ser muchas: imposibilidad de tener un diagnóstico de certeza en muchos casos, emplear antibióticos de amplio espectro para cubrir posibles errores, escasa formación continuada de los profesionales, presión farmacéutica, complacer a enfermos o familiares, etc. En estudios previos6 se detecta una clara relación negativa entre la presencia de exploración física (menor incertidumbre diagnóstica) y prescripción de antibióticos, circunstancia que puede ser más frecuente en períodos de mayor demanda como la de los meses de nuestro marco muestral. Sea cual sea la causa, la elevada proporción de casos en los que se da un uso inadecuado de los antibióticos debe conducir a que este tema se convierta en un punto de atención preferente para gestores y profesionales de la atención primaria. Por otra parte, los resultados obtenidos hacen pensar en la conveniencia de que las evaluaciones que se hagan de la prescripción de antibióticos sean específicas (uso en enfermedades concretas) más que genéricas21. Los antibióticos son medicamentos genéricamente correctos (con un valor intrínseco farmacológico generalmente elevado)22, pero no deberían utilizarse para un resfriado común. Sin embargo, sólo se sabrá de este uso inapropiado si se evalúan los tratamientos prescritos en diagnósticos concretos.
Las cosas son aún más complicadas en cuanto a la determinación del antibiótico que hay que prescribir en pacientes con IRA de tipo viral, cuando hay patología de base que lo justifica. Un hecho usual que se presentó en la mayoría de los facultativos, a la hora de prescribir un determinado antibiótico en estas patologías, fue lo que Kunin23 denomina «tratamientos que incluyen los fármacos del miedo»; hace referencia al temor del médico de no administrar el mejor y más amplio tratamiento antibiótico disponible en estos casos, con frecuencia no necesario, sin evaluar además las consecuencias intangibles a corto y medio plazo que se pueden derivar de su actuación. Estudios epidemiológicos recientes, realizados en nuestro país24,25, no encuentran diferencias entre los antibióticos más ampliamente utilizados para el tratamiento de la infección comunitaria y la nosocomial. Además se constata un uso abusivo de «antibióticos mayores» en el medio extrahospitalario. En este sentido, aunque los niveles de prescripción de amoxicilina en los casos que se necesita antibiótico son razonablemente elevados en tres de los centros de nuestro estudio (tabla 3), no parece aún suficiente, y además no se ha logrado mejorar. En consecuencia, los profesionales de atención primaria deben ser conscientes de que este punto es una asignatura pendiente y, al parecer, más difícil de asumir que el no prescribir antibióticos en general cuando no estén indicados, incluso cuando explícitamente se quieren hacer las cosas mejor.
Mejora de la calidad por decisión propia
La metodología utilizada en este trabajo (programa interno para mejorar la calidad), basado en autoevaluación y discusión de resultados por los profesionales cuya actividad se evalúa, se ha mostrado que es al menos parcialmente efectiva en la mejora de la calidad.
Demostrarle a un profesional, y más demostrarse así mismo, que puede conseguir mejorar su trabajo habitual tiene un importante efecto motivador. El dar protagonismo e iniciativas de mejora a los responsables directos de la provisión de los servicios que se quieren mejorar es un lema básico de la gestión de calidad, sobre el que se viene insistiendo tanto en general26 como para los servicios de salud en particular10,27,28. En nuestro caso, aunque aún quede mucho que mejorar, siendo además conscientes de ello (lo cual es ya un primer paso para seguir mejorando), ha resultado evidente la efectividad del esfuerzo en 3 de los 4 centros. Cabe señalar la circunstancia de que, aunque el proyecto no fue diseñado para valorar la efectividad diferencial de que los líderes de los ciclos de mejora tengan o no formación sobre gestión de la calidad, y no podemos por tanto concluir sobre este aspecto, el centro que se sumó al proyecto sin formación en este tema, es decir sin un bagaje metodológico para asumir y hacer operativo el compromiso con la calidad, fue el único que no mejoró en ningún criterio e incluso empeoró significativamente en uno de ellos. En este sentido, nuestros resultados sugieren que la formación sobre gestión de la calidad es necesaria, produce resultados favorables y fomenta el compromiso interno con la calidad.
No queremos, sin embargo, dejar de subrayar de nuevo la ausencia de mejora en el criterio sobre la elección del antibiótico (criterio 3). Una probable explicación es que entre las medidas correctoras aplicadas se incidió e insistió más directamente sobre el criterio segundo (que no estén prescritos antibióticos) incluso elaborando protocolos y hojas informativas para los usuarios, ya que quizá se pensó que era en este aspecto donde se debía mejorar de modo prioritario. Adicionalmente, en la discusión mantenida entre los profesionales sobre qué tipo de antibiótico debería ser empleado en los sujetos con IRA y con enfermedad de base, se puso de manifiesto una falta de consenso en el grupo y una gran confusión a la hora de ponerse de acuerdo en relación con las medidas correctoras necesarias para asegurarnos su mejora; el resultado fue, según parece, que el protocolo propuesto no fue realmente asumido. A pesar del relativo fracaso en este punto, en realidad una lección aprendida, los resultados de este estudio animan a continuar y subrayan la importancia de incorporar a los propios profesionales a su propia evaluación y mejora.
Agradecimientos
Este estudio no hubiese sido posible sin el apoyo metodológico del Programa EMCA de la Región de Murcia y, sobre todo, el compromiso y la colaboración de los 25 médicos de los 4 centros de salud participantes.
