Introducción
El análisis reciente de los estudios sobre prescripción inducida (PI) pone de manifiesto la diferente conceptualización de la PI. La mayoría de los estudios consideran PI la originada por la atención especializada, el médico privado, el paciente u otros agentes de salud1-3. Algunos autores consideran que es la derivada de la atención especializada pública4 y otros únicamente si el paciente sigue controlado por el especialista5. Otro aspecto a destacar es la diferente metodología utilizada: unos estiman la prevalencia1-3,5-8, otros la incidencia9,10, algunos se centran en determinados subgrupos terapéuticos11 y otros en determinadas prescripciones, como la medicación crónica12. Consecuencia de ello es la amplia variabilidad en los porcentajes de PI, que oscilan entre un 9 y un 77%1-12.
Son pocos los estudios que miden el grado de concordancia entre el médico de atención primaria (AP) y el inductor de la prescripción1-3. Consideramos que éste es un aspecto fundamental, debido al posible conflicto que puede generar en el médico de familia en caso de discrepancia con la PI.
Inmerso en esta problemática, al médico de AP se le marca una serie de objetivos de prescripción13, los cuales, en caso de discordancia con la PI, pueden ser más difíciles de conseguir debido a la propia fe del paciente en la opinión de un médico especialista (efecto del predicador)2 en detrimento de la del médico de familia.
No conocemos ningún estudio en nuestro medio que analice la PI a los médicos de AP procedente del hospital de referencia, la información aportada desde el hospital, y la calidad de la prescripción evaluada según los criterios aplicados a la prescripción en AP. Los estudios que valoran la calidad de la PI miden la calidad intrínseca del fármaco2-4,7,10,12,14.
Con el fin de plantear actividades dirigidas a corregir los problemas que pudieran detectarse, nos planteamos como objetivo general caracterizar la prescripción inducida por médicos del hospital de referencia, Hospital Universitario Vall d'Hebron, a médicos de centros de atención primaria (CAP) ubicados en su área geográfica de influencia.
Objetivos específicos
1. Cuantificar el volumen de pacientes con medicación indicada por el hospital de referencia y derivados a los médicos de los CAP.
2. Describir las características de los pacientes con PI.
3. Identificar los problemas de salud que originan PI.
4. Describir el porcentaje de pacientes de los que se dispone de una información insuficiente para poder realizar su seguimiento y control.
5. Describir la información aportada desde el hospital sobre la PI.
6. Describir el grado de acuerdo del médico de familia con la PI.
7. Analizar la PI de acuerdo con los criterios de calidad de prescripción utilizados en la atención primaria del Instituto Catalán de la Salud.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal. Se invitó a participar a todos los médicos de familia que trabajan en 6 CAP reformados urbanos situados en el área geográfica de influencia del hospital de referencia. Los CAP participantes en el estudio tienen una población adscrita de 107.826 habitantes, de la que el 16,7% es mayor de 64 años.
Población de estudio
Estuvo compuesta por pacientes con medicación indicada en el hospital de referencia que acudieron a los CAP para realizar el seguimiento y obtener la receta de la medicación en los días de realización del estudio. Se excluyó a los pacientes menores de 14 años.
Muestra
Para estimar la proporción de pacientes con PI necesitaríamos, en el peor de los casos, 384 pacientes (prevalencia del 50%, precisión del 0,05% y confianza del 95%). Dada la posibilidad de poder acceder a un volumen superior de pacientes se decidió incluir a todos los enfermos derivados y los fármacos indicados por el hospital de referencia y solicitados en los CAP durante 10 días hábiles consecutivos entre los meses de abril y junio de 2000.
Se elaboró una hoja de recogida de datos específicamente diseñada para este estudio y un manual de instrucciones para su rellenado. La recogida de datos fue realizada por los médicos participantes.
Variables de estudio
1. Datos del centro: nombre del CAP, médico de familia, fecha de recogida.
2. Datos del paciente: edad, sexo, número de historia clínica.
3. Datos de la PI: origen (urgencias, consulta externa, alta de planta), especialidad del médico inductor, diagnóstico codificado según la Clasificación Internacional de la Atención Primaria15, especialidad farmacéutica codificada según la clasificación anatómica de medicamentos16, posología, duración, conformidad del médico de familia y motivo de discrepancia con la PI. Se incluyó una pregunta para conocer si el médico consideraba que la información aportada desde el hospital era suficiente para el control del paciente.
Evaluación de la calidad de prescripción
Se utilizó el «estándar de calidad de prescripción», que describe el patrón de uso de medicamentos y que ha sido generado en el ámbito de la AP13. Consta de indicadores agrupados en dos partes. Unos permiten un análisis global de la prescripción: valor intrínseco farmacológico, prescripción de especialidades farmacéuticas genéricas, consumo de novedades terapéuticas y seguimiento de las recomendaciones del Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos17. Otros orientan sobre el seguimiento de las recomendaciones de uso de ciertos fármacos en determinados grupos terapéuticos: antihipertensivos, antiulcerosos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antibióticos, hipolipemiantes, antiasmáticos, antidepresivos, ansiolíticos/hipnóticos y antidiabéticos orales.
La información de cada hoja de recogida de datos fue introducida en una base de datos informatizada. Para su análisis descriptivo se utilizó el paquete estadístico SPSS-10.
Resultados
De los 52 médicos susceptibles de participar en el estudio, 36 (69,2%) recogieron datos de 323 pacientes con PI originada en el hospital de referencia. Las visitas de estos pacientes motivaron 768 prescripciones de especialidades farmacéuticas y 844 principios activos. La media ± desviación estándar (DE) de principios activos por paciente fue de 2,65 ± 1,8, con un intervalo entre 1 y 9.
El número total de pacientes visitados por los médicos participantes fue de 5.997. Los pacientes con PI supusieron aproximadamente el 5,4% (IC del 95%, 4,8-5,9) del total de pacientes visitados.
Del total de pacientes, 168 (52%; IC del 95%, 47-58) procedían de urgencias, 105 (33%; IC del 95%, 27-38) de consultas externas y 50 (15%; IC del 95%, 12-19) de alta hospitalaria. Un total de 174 pacientes (53,9%) era mujer. Se observó una mayor proporción de mujeres entre los pacientes procedentes de consultas externas (61%), y una menor proporción de mujeres entre los que procedían de alta hospitalaria (40%). La media de edad de los pacientes fue de 56,8 ± 20,8 años, con un intervalo entre 16 y 100 años). El mayor número de pacientes procedió de traumatología (59 pacientes; 18,3%) y medicina interna (46 pacientes; 14,2%).
De un total de 844 fármacos, 399 (47%; IC del 95%, 44-51) fueron indicados desde urgencias, 226 (27%; IC del 95%, 24-30) desde consultas externas y 219 (26%; IC del 95%, 23-29) desde el alta de planta. Los fármacos fueron prescritos para un total de 129 problemas de salud (media de diagnósticos por paciente, 2,7 ± 1,8). Un total de 196 fármacos (23,2%) fueron prescritos para enfermedades del aparato locomotor, 166 (19,7%) del aparato respiratorio, 112 (13,3%) del circulatorio, 91 (10,8%) del digestivo y 55 (6,5%) del urinario.
En la tabla 1 se describe la distribución de la PI (pacientes y fármacos) por las distintas indicaciones. En la tabla 2 se describe la PI en los 26 pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y sobreinfección respiratoria.
En 64 pacientes (20%; IC del 95%, 16-25), el médico de atención primaria consideró insuficiente la información aportada desde el hospital para el seguimiento y control; de éstos, 46 (71,9%) procedieron de consultas externas (fig. 1). Se identificó el servicio de traumatología como el origen de la mayor falta de información (11 pacientes; 17,2%).
Figura 1. Opinión del médico de familia sobre la información procedente del hospital para el seguimiento y control del paciente.
Cabe destacar la falta de diagnóstico en 93 fármacos (11,2%), de los que 77 (82,8%) procedían de consultas externas. En 46 fármacos (5,4%) no constaba la posología y en 376 (44,6%) no constaba la duración del tratamiento. En 306 fármacos (44,5%) constaba el diagnóstico, la posología y la duración del tratamiento.
En 534 fármacos (63%; IC del 95%, 60-67), el médico de familia estaba totalmente de acuerdo con la PI, en 114 (14%; IC del 95%, 11-16) había algún grado de acuerdo, mientras que en 44 (5%; IC del 95%, 4-7) estaba en total desacuerdo (tabla 3). Los grupos de enfermedades que más frecuentemente se asociaron a este desacuerdo fueron las del aparato locomotor (42 fármacos; 26,6%) y las respiratorias (23 fármacos; 14,6%). En 61 fármacos (7,2%) no hubo acuerdo en la selección del fármaco, y en 48 (5,6%) el médico de familia no hubiera prescrito el fármaco.
La distribución de la PI (pacientes y fármacos) por subgrupos terapéuticos se expone en la tabla 4. Los fármacos más indicados fueron paracetamol en 57 (6,8%), diclofenaco en 51 (6%), metamizol en 50 (5,9%), omeprazol en 32 (3,8%) y ranitidina en 31 (3,7%).
El análisis de la PI según el estándar de calidad de prescripción de AP se describe en la tabla 5.
Discusión
Hemos encontrado una proporción de pacientes con PI de origen hospitalario de aproximadamente el 5%. Aunque la mayoría de los estudios miden la PI y no la proporción de pacientes con PI, consideramos importante conocer esta información, más orientada hacia la gestión de pacientes que de fármacos. En un estudio9, ésta fue del 3,8%. En dos estudios1,2, la proporción de pacientes con PI fue del 36 y del 58%, pero estimaban la prevalencia de pacientes con PI de cualquier procedencia y, por tanto, no es comparable a la de nuestro estudio, que sólo recogió a pacientes a demanda con PI originada en el hospital de referencia.
Encontramos un elevado porcentaje de pacientes y de PI procedentes de urgencias, superior al obtenido en otro estudio que analizaba la atención especializada pública9, que puede explicarse por las características estructurales y geográficas (falta de atención continuada en alguno de los CAP y un hospital de referencia muy próximo) que 2 estudios realizados en nuestro entorno1,2 encontraron que se relacionaban con una mayor prevalencia de PI.
Nuestro estudio permitió poner de manifiesto la posible discordancia entre la prescripción de 11 AINE diferentes y el formulario del hospital donde no se dispone de fármacos, como, por ejemplo, el rofecoxib o el dexketoprofeno. Esto sugiere que algún médico utiliza un número limitado de fármacos en la planta del hospital y, en cambio, prescribe otros diferentes en las consultas externas y urgencias18. Nos llama la atención la prescripción de un corticoide sistémico al 50% de los pacientes diagnosticados de EPOC y la prescripción de antibióticos no considerados de primera elección en atención primaria (ciprofloxacino, cefuroxima-axetilo y claritromicina) al 19,2% de los pacientes diagnosticados de sobreinfección respiratoria.
Los análisis que hemos podido realizar sobre las características de los pacientes y la adecuación de la prescripción son limitados, pues haría falta llevar a cabo estudios más sofisticados que recogieran detalladamente variables clínicas de los pacientes. Sin embargo, nuestro estudio permitió identificar la procedencia de los pacientes, los problemas de salud para los que consultaron (la distribución de los problemas de salud fue similar a la de otro estudio)10 y los tratamientos indicados. Por tanto, consideramos que disponemos de cierta información que ayudará a priorizar futuras investigaciones y actividades para mejorar el abordaje terapéutico de los problemas de salud más prevalentes.
La falta de información sobre el diagnóstico y el tratamiento se acerca a la de otros estudios, que oscila entre un 13 y un 17% de la PI de origen hospitalario4,9. Nos sumamos a los que consideran que toda prescripción generada en el hospital debería ir acompañada de un mínimo de información acerca del problema de salud y el esquema terapéutico, y no debería utilizarse al paciente como medio de comunicación19.
En este estudio, un 30% de los médicos a los que se invitó a participar no lo hizo y, por tanto, no podemos descartar una posible falta de representatividad de la muestra estudiada, que creemos que podría afectar especialmente a la opinión de los médicos sobre la concordancia de criterios con la PI. No obstante, la falta de concordancia observada es comparable a la encontrada en otros estudios, en los que oscilaba entre el 13,7 y el 24,9%1,2. En nuestro estudio, la discrepancia fue motivada principalmente por desacuerdo en la selección del fármaco y porque el médico de AP consideraba que no hubiera prescrito ningún fármaco. Otro estudio encontró un porcentaje similar en la discrepancia sobre la selección (8,4%) y un porcentaje menor en la preferencia por no prescribir ningún fármaco (2,6%), pero analizaba la PI de cualquier procedencia3. Esta falta de concordancia supone un reto para el médico de familia a la hora de gestionar y modificar las prescripciones inducidas que él considera poco adecuadas o indeseables20,21.
Los análisis de la PI según el estándar de calidad de prescripción son limitados, puesto que sólo se ha estudiado la prescripción inducida en un breve período y, además, los indicadores han sido especialmente diseñados para analizar la prescripción de medicamentos en atención primaria. La discordancia entre el estándar de calidad y la PI puede explicarse por el desconocimiento de los médicos hospitalarios de los criterios de calidad de prescripción exigidos a los médicos de atención primaria. Estos hechos evidencian la necesidad de una mayor coordinación y comunicación entre los diferentes niveles asistenciales.
Sería de especial interés la elaboración conjunta entre la atención primaria y la atención hospitalaria de guías de práctica clínica y formularios, así como la planificación de actividades de formación continuada19,22,23.
Investigadores del Grupo de estudio de la Prescripción Inducida
SAP Nou Barris: Eladio Fernández, Francesc Orfila y Núria Torres. Fundació Institut Català de Farmacologia: Dolores Rodríguez y Eduard Diogène. SAP Gràcia-Horta-Guinardó, Institut Català de la Salut: Núria Sabaté.
EAP Canteres: M. Teresa Adell, Pilar Algueró, Ana Bonillo, Anna M. Callejero, Josep Despuig, Inmaculada Grau, María Llevadot y Mercedes Martínez.
EAP Chafarinas: Joan Atmetlla, Montse Delgado, Ana M. Farran, Xavier Flor, Lucía Gallego, Montse Mas y Carmen Munar.
EAP Ciutat Meridiana: Gemma Baulies, Francisco José Luque, Araceli Martín y M. Carmen Troyano.
EAP Horta 7D: Gemma Amorós, Gemma Badell, Edelmira Barraquer, M. Luisa Galan, Elena Jordi, M. Luisa Rodríguez, Carmen Rodrigo y M. Eulalia Teixidor.
EAP Prosperitat: José M. Cots, Encarnación Fernández, Cristina Ros y Pere Subirana.
EAP Verdum: Montserrat Callado, Francisco Javier Clar, Antonio Dedeu, Silvia Güell, Álvaro Mendez, Jorge Muela, Consuelo Palacios y Josep Màrius Salabert.
