Introducción
Prescribir medicamentos es el principal recurso utilizado para hacer frente a los problemas de salud1 y la actividad que el médico de familia realiza con más frecuencia2. Ciertamente, los pacientes ven en ello la finalidad de las consultas que realizan: creen que hay un fármaco para cada problema y presionan para que la solución a su enfermedad sea la prescripción de uno de ellos3. Esta situación determina el constante incremento del gasto farmacéutico, principal capítulo tras los costes de personal y causa del 25% del gasto total en salud2,4, y obliga a fomentar unos hábitos de prescripción correctos, sujetos en la actualidad a gran variabilidad, tanto en la cantidad como en el tipo de fármacos empleados5,6.
Se acepta que en el concepto de prescripción correcta deben figurar componentes dirigidos a valorar tanto la máxima efectividad y el mínimo riesgo como su eficiencia (costes) y el respeto a la opinión y expectativas del usuario7; por tanto, podría hablarse de enfoques del problema no sólo farmacológicos, sino también estructurales y económicos8; estos últimos son los más investigados. Los indicadores tradicionalmente manejados han sido genéricos (precio por receta o coste por habitante9, ahorro potencial10, consumo de genéricos EFG11,12, etc.), aunque el punto de vista específico se utiliza cada vez más, tanto en el ámbito anglosajón (análisis de prescripción y costes [PACT] en Reino Unido13,14, indicadores de la Health Insurance Commission [HIC] en Australia15, etc.) como en nuestro país (los estándares de calidad de prescripción del ICS, o las relaciones coste/dosis diaria definida [DDD] para principios activos concretos en el INSALUD)16. La variabilidad encontrada ha sido analizada tradicionalmente distinguiendo 3 grandes grupos de factores relacionados, según provengan del médico que prescribe, de la población atendida o de elementos estructurales y organizativos7,17-22. El objetivo de este trabajo es analizar la influencia de estos factores en la eficiencia de prescripción de medicamentos por los médicos de familia de la Región de Murcia, utilizando para ello indicadores de enfoque, tanto genérico como específico.
Material y método
Hemos realizado un estudio descriptivo transversal sobre las prescripciones de los 535 médicos de familia de la Región de Murcia, que atienden a un total de 921.281 personas. Para ello seleccionamos a los que desarrollaron su actividad de forma estable y continuada en el momento del estudio (mayo-junio de 1998) y que no contaron con ausencias superiores al 10% de los días de ese período, enmarcado en un proyecto global que investiga la efectividad de medidas de mejora de la prescripción23. Para ello hemos utilizado los datos de la cinta de facturación de medicamentos que el Colegio Oficial de Farmacéuticos remite a la Administración de forma mensual, así como el registro de personal y ausencias existente en las 3 gerencias de atención primaria de la Región de Murcia. En caso de que alguno de los datos necesarios no constara en éste, se obtuvo mediante el envío de un formulario por correo o entrevista telefónica.
Variables utilizadas
Para medir la eficiencia de la prescripción hemos utilizado 2 indicadores de enfoque genérico (prescripción de genéricos y ahorro potencial) y 3 de enfoque específico (eficiencia en la prescripción de 20 mg de omeprazol, 20 mg de enalapril y 150 mg de ranitidina, los 3 principios activos con más potencial de ahorro en el período del estudio), cuya descripción figura en la tabla 1.
Para caracterizar los posibles factores hemos recabado datos sobre las variables descritas en la tabla 1, que se pudo utilizar en formato cuantitativo o cualitativo dicotómico según el método de análisis empleado en cada caso.
Análisis estadístico
En una primera etapa realizamos un análisis bivariable entre la totalidad de las variables y cada uno de los 5 indicadores de eficiencia utilizados. Para ello empleamos el análisis de correlación y la prueba de la t de Student, según las variables fueran cuantitativas o cualitativas.
Posteriormente realizamos un análisis multivariable, para el que empleamos el método condicional hacia delante de regresión logística (probabilidades de entrada y salida del modelo de 0,05 y 0,1, respectivamente). Tomamos como variable dependiente los indicadores de eficiencia de prescripción, codificando como «0» los valores situados por debajo de la mediana y como «1» los valores ubicados por encima de ésta. Como variables independientes usamos todas las incluidas en la tabla 2 que han demostrado alguna relación significativa bivariable con la variable dependiente, expresadas también en forma dicotómica (valores 0/1 para «no/sí» o situaciones por debajo/encima de la mediana).
Resultados
Se incluyó en el estudio a 288 médicos de familia (53,8%), cuyas características y eficiencia en la prescripción se recogen en la tabla 2. El análisis bivariable que se resume en la tabla 3 demuestra una correlación inversa débil entre los indicadores de eficiencia y la edad del médico, los años transcurridos desde la licenciatura, los pensionistas asignados, la presión asistencial y las interconsultas realizadas, mientras que los minutos por consulta mantienen una correlación directa. Respecto a las variables cualitativas (tabla 3), la prueba de la t de Student muestra una relación significativa entre la existencia de consulta programada y la mayoría de los indicadores. La eficiencia global de prescripción también es mayor entre los médicos no propietarios que trabajan en equipos de atención primaria rurales. Los indicadores específicos son mejores en los tutores (omeprazol) y en los que pasan consulta en un punto asistencial único (ranitidina).
Los principales resultados del análisis multivariable se resumen en la tabla 4. La existencia de consulta programada se ha relacionado de manera positiva con todos los indicadores seleccionados, pero más intensamente con los de eficiencia específica. La eficiencia global también se relaciona inversamente con el número de interconsultas efectuadas. El tipo de población y el número de puntos asistenciales que debe atender el médico han presentado una relación esporádica con algunos de los indicadores (menor eficiencia global en poblaciones rurales, menor eficiencia específica en la prescripción de 150 mg de ranitidina para los médicos que deben atender más de un punto asistencial).
Discusión
Selección de la muestra e indicadores
Se escogió el período mayo-junio para obtener los datos porque en él se registra un menor número de ausencias del puesto de trabajo, pues excluye tanto las épocas festivas o vacacionales (verano, Navidad, Semana Santa, etc.) como las de celebración de congresos de afluencia apreciable (semFYC). No obstante, los criterios de selección de la muestra exigen no exceder un 10% de días de ausencia y continuidad en el desempeño de la actividad en la misma plaza durante el proyecto plurianual en que se enmarca este estudio23, lo que puede condicionar los resultados obtenidos, sobre todo al investigar las posibles relaciones entre las características personales de los prescriptores y su eficiencia. Así, en la tabla 2 se observa una mediana de edad de 48 años, o de 22 años transcurridos desde la licenciatura, situación que hace difícil demostrar la existencia de relaciones significativas entre la mayor edad del médico o el tiempo pasado desde su licenciatura y una menor calidad de la prescripción, como describen algunos autores24,25. Por estas mismas causas, las conclusiones que puedan obtenerse aquí respecto a la influencia del sexo, la situación laboral o el modelo de atención, indicadas ocasionalmente en la bibliografía26,27, deben ser consideradas con prudencia.
Por otra parte, también debemos considerar la validez de los indicadores de eficiencia seleccionados: usar unos y no otros puede influir en los resultados. Elegir el porcentaje de ahorro potencial como medida de eficiencia global10 junto a los más utilizados indicadores de prescripción de genéricos11,12 se justifica tanto por el escaso volumen que la prescripción de genéricos supone frente al total en el período del estudio como por el peculiar sistema de precios de referencia vigente en nuestro país28, que no garantiza que la prescripción de éstos sea la más eficiente en un determinado principio activo29; además, por este motivo preferimos calcular el uso de genéricos según los envases y no por su importe.
El hecho de introducir indicadores de eficiencia específicos para los principios activos con mayor potencial de ahorro pretende centrar el problema precisamente en éstos como base para diseñar estrategias de mejora8 (al poder indicar alternativas concretas de prescripción), a la par que sirve de soporte al proyecto global de investigación en que se enmarca este estudio, aun entendiendo que (precisamente por centrarse en prescripciones concretas) no son capaces ni pretenden resumir la total eficiencia de un clínico.
Factores identificados
El análisis bivariable identifica factores similares a los ya referidos por otros autores. Así, como marcadores de baja eficiencia ya conocidos, destacan la edad del médico25, los años desde la licenciatura24, la formación MIR en medicina de familia27 o el modelo de atención utilizado30, entre otros. Como factores modificables, encontramos el número de pensionistas asignados22 (quizá debido al mayor uso de medicamentos que hace este colectivo31), la presión asistencial y el tiempo invertido por consulta22,32, las interconsultas con la atención especializada y la existencia de consulta programada33.
El análisis de regresión logística permite considerar en bloque la influencia de varios factores o ajustar el efecto enmascarador de variables que no son de interés y aporta, a nuestro juicio, un enfoque novedoso a este tipo de estudios. Según éste, la existencia regular de consulta programada aparece como el factor modificable más importante relacionado con la eficiencia (global y específica) de la prescripción en médicos de familia, probablemente porque implique, entre otros, menores volúmenes y mayores tiempos de consulta. Otro importante factor modificable identificado que se relaciona con la eficiencia global de la prescripción es el número de interconsultas efectuadas, expresión quizá de la prescripción inducida por el médico de atención especializada que el médico de familia no suele modificar34 aunque haya sido relacionada con una peor calidad de prescripción en repetidas ocasiones35,36.
El único marcador identificado tras el análisis multivariable es el tipo de población atendida: los médicos que trabajan en un entorno rural muestran una peor eficiencia global de prescripción, quizá a consecuencia de su mayor envejecimiento. Esta situación, no modificable, debe ser tenida en cuenta por los órganos de gestión, a fin de hacer los ajustes convenientes a la hora de evaluar el gasto farmacéutico y/o asignar partidas de incentivos a sus médicos. El resto de los factores identificados es susceptible de cambio y deberá ser tenido en cuenta en el diseño de estrategias dirigidas a mejorar la eficiencia de las prescripciones en medicina de familia, ya que parece claro que es posible actuar sobre factores externos a la prescripción farmacéutica que tendrán como consecuencia modificaciones en la prescripción.
