Introducción
El cáncer constituye, en términos de morbimortalidad y de impacto social, uno de los problemas sanitarios más importantes. En el mundo se producen, aproximadamente, 10.000.000 de casos nuevos al año y más de 6.000.000 de fallecimientos por esta causa1; se calcula que el número de personas vivas diagnosticadas en los últimos 5 años supera los 20.000.000 y que esta cifra sufrirá un incremento constante prácticamente en todas las localizaciones, habiéndose previsto en diversos países aumentos en la prevalencia en 30 años que oscilan entre el 50 y el 224%2,3.
En España, en 1997 se produjeron unos 150.000 casos y más de 90.000 fallecimientos por cáncer4,5. En nuestra área de salud (AS) el número de nuevos casos anuales de cáncer es de alrededor de 500, los ingresos por cáncer suponen el 10% del total de los ingresos y en torno al 15% de los días de estancia (unas 17.000 estancias anuales).
En la información epidemiológica del cáncer es difícil, y poco frecuente, obtener datos de prevalencia real. Sin embargo, son datos de la mayor importancia para comprobar el impacto de la enfermedad en la población y en los sistemas sociales y sanitarios6,7. Se estima que un 10% de los ancianos tiene cáncer, y que un 34% de éstos necesita cuidadores durante más tiempo y a mayor coste que los ancianos sin dicho diagnóstico8.
Para poder estimar la prevalencia es necesario disponer de registros de un gran número de años con estrictos controles de entradas y salidas2,9,10, por lo que suelen ofrecerse datos obtenidos por estimación directa a partir de incidencia y supervivencia3,7,11-15. Otras posibilidades de estudio son las encuestas, de tipo poblacional6,16,17, asistencial a partir de hospitales y consultorios18 o mediante declaración multicéntrica de casos en atención primaria de salud19.
Se puede estimar que la prevalencia de cáncer en países desarrollados oscila alrededor de un 2-3%3,6,9-11,16,20-24, aunque a veces la metodología y las características de los estudios son diferentes y difícilmente comparables. En nuestro país no existen mediciones directas sobre la prevalencia de cáncer, salvo las estimaciones periódicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1,4 y un estudio parcial en 1993, con tasa crudas de prevalencia de 940 casos/100.000 habitantes25.
Nuestro objetivo es conocer la prevalencia de cáncer en nuestra AS y poder colaborar en la estimación realista y práctica del impacto del cáncer y de la previsión de necesidades y de recursos orientados a la atención de estos pacientes a largo plazo. Por ello, y basándonos en datos reales, nos proponemos realizar un estudio transversal de prevalencia de cáncer en nuestra AS, describiendo las características de los pacientes con dicho diagnóstico.
Material y métodos
Hemos diseñado un estudio descriptivo y transversal de prevalencia de punto en el AS de Guadalajara, realizado a 30 de junio de 1999. El área ocupa una extensión de 12.200 km2 y su población es de 159.000 habitantes, de los que el 22,5% tiene más de 64 años y el 54% reside en medio urbano; está adscrita asistencialmente a 28 equipos de atención primaria (EAP) por medio de la tarjeta individual sanitaria, con una cobertura superior al 97%. La población estudiada la componen 66.976 varones y 66.563 mujeres mayores de 14 años, que disponen de dicha tarjeta. En el AS hay un hospital general público, dos privados y diversas instituciones geriátricas y de enfermos crónicos.
Criterios de inclusión de casos
Se consideró caso de cáncer todo aquel que constaba como tal en los registros sanitarios, independientemente de la fecha de diagnóstico, y de modo específico los códigos 140 a 208 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) con carácter de malignidad e invasivo, excluidos, por tanto, papilomas y carcinomas in situ; asimismo, se incluyeron tumores del sistema nervioso central y meninges, de glándulas endocrinas funcionantes y neuroendocrinos (excepto benignos de tiroides) y melanomas, excluyéndose los espinocelulares y basocelulares. Los tumores metastásicos se incluían como caso nuevo si no se conocía su localización originaria.
En relación con la verificación, se consideró caso de cáncer si cumplía cualquiera de las siguientes condiciones: a) constancia de informe anatomopatológico o descripción histológica; b) constancia de enfermedad maligna en los datos de alta hospitalaria confirmada por alguna de las otras fuentes; c) diagnóstico de enfermedad maligna por citología, biopsia o estudio hematológico, y d) diagnóstico exclusivamente clínico (aun sin confirmación histológica), haciendo constar el grado mayor de confirmación obtenido (clínico, analítico o de imagen).
Fuentes primarias de información
Los informantes fueron todos los médicos de familia del sistema sanitario público hasta un total de 171 profesionales; un grupo impulsor formado por 7 investigadores y un colaborador en cada EAP supervisó la recogida de información o consultó directamente las historias clínicas.
Fuentes secundarias
Se revisó la información existente en el registro provincial de tumores, sistemas de información hospitalaria, residencias de ancianos y crónicos, clínicas privadas, registro civil de mortalidad y órdenes nacionales de asistencia. En los casos en que los datos se consideraron incompletos se confirmaron en los sistemas de información y anatomía patológica del hospital general.
Datos recogidos
Se utilizó un cuestionario consensuado por todos los investigadores, con normas de cumplimentación comunes, que incluía: a) datos de filiación, sexo, edad, lugar de nacimiento y residencia; b) datos asistenciales: código de identificación, centro de salud, médico de atención primaria, y c) datos de localización tumoral y mediante código (CIE-9), tipo histológico, fecha, lugar y métodos de diagnóstico.
Sistemas de depuración de datos
Se manejaron datos de unos 19.900 registros, en los que se comprobó la adscripción al AS. Se depuraron los casos repetidos y los que no cumplían criterios de inclusión: códigos inexistentes o fuera de rango, y de localización o histología no comprendidos en el estudio. Los 2.831 resultantes se analizaron individualmente mediante criterios internos de incompatibilidad en función de edad, fechas, sexo, localización, histología, comportamiento y datos discordantes en caso de neoplasia múltiple. Se aceptaron, finalmente, para el estudio 2.717 casos.
Cálculos de prevalencia
Las cifras de prevalencia/100.000 habitantes se obtuvieron sobre la población real (datos crudos) y sobre la población ajustada por el método directo a población mundial y a población española en el año 1998. Se calcularon los valores de la razón de prevalencia de punto sobre los casos esperados tras el ajuste a la población española, y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Se diferenciaron los valores de prevalencia global y específica según las principales localizaciones de la CIE-9.
Resultados
Se estudió a un total de 2.595 personas que presentaban 2.717 neoplasias distintas; 1.543 tumores (56,8%) correspondían a varones y 1.174 (43,2%) a mujeres; en el 93,8% de los casos existía confirmación histológica, siendo el resto de los diagnósticos por métodos analíticos, de imagen o clínicos. La prevalencia cruda fue de 2.034,6/100.000 habitantes, y la ajustada a población mundial, de 1.295,2; la edad media de diagnóstico de los casos con fecha conocida fue de 62,8 años (IC del 95%, 62,1-63,5) y la actual, de 68,2 años (IC del 95%, 67,6-68,7); el 68% de los pacientes tenía más de 64 años.
Los aparatos con mayor prevalencia en ambos sexos fueron el digestivo y el genitourinario, además de la mama, órgano más afectado en la mujer. Las localizaciones más frecuentes, su distribución porcentual e IC se pueden comprobar en la tabla 1. Las cifras de prevalencia cruda y ajustada por sexo de las localizaciones más importantes se recogen en la tabla 2, en la que destacamos: a) la prevalencia más alta en casi todas las localizaciones en el varón; b) la escasa casuística de tumores respiratorios y de vejiga en la mujer, y c) la tasa más elevada de cáncer de tiroides en la mujer.
En relación con la edad (fig. 1) la proporción/100.000 habitantes por quinquenios sigue una evolución paralela y superponible en ambos sexos en adultos jóvenes, con cifras apenas reseñables; posteriormente se produce un progresivo incremento a partir de los 35 años siendo la tasa truncada (de 35 a 64 años) de 1.308/100.000 varones y de 1.638/100.000 mujeres. Los valores más elevados se producen en ambos sexos alrededor de los 80 años (8.763,5/100.000 en varones entre 75 y 79 años y 4.558,7/100.000 en mujeres entre 80 y 84 años) y descienden, en ambos casos, en el grupo de más de 85 años.
Figura 1. Prevalencia de cáncer/100.000 habitantes por quinquenios en varones y mujeres.
En función de la edad y las localizaciones tumorales, las cifras de prevalencia más alta en el varón correspondieron al cáncer de próstata en mayores de 85 años (2.319,8/100.000) y de colon entre los de 80 a 84 años (1.582,3/100.000); en los tumores respiratorios la tasa más alta estaba en grupos de edad algo más bajos: en el cáncer de laringe correspondía al grupo de 65 a 69 años (729,6/100.000) y en el de pulmón, al quinquenio de 70 a 74 años (759,4 casos/100.000 h).
En la mujer la localización colorrectal alcanzó los valores más elevados en mayores de 85 años (869,4/100.000) y el de mama en el de 80 a 84 (1.568,2/100.000); a la inversa, en los grupos de edad más joven, las mayores tasas correspondieron a los tumores endocrinológicos y ginecológicos: el tiroides en el quinquenio de 50 a 54 años (170,5/100.000), el cuello de útero en el quinquenio de 55 a 59 (476,3/100.000) y el de ovario en el de 60 a 64 años (289,2/100.000 mujeres).
Discusión
Los métodos que realizan estimaciones sobre prevalencia de cáncer a partir de la incidencia y supervivencia pueden aplicarse en cualquier lugar y período, si bien son datos estimados que pueden sufrir modificaciones y no proporcionan información individual. En cuanto a los métodos directos, basados en el registro de casos presentes en la población, aportan información real e individualizada; requieren, no obstante, una gran infraestructura y una permanente actualización poblacional y de casos, así como un largo período de seguimiento2,3,9,10,26. Los datos obtenidos por encuesta deben ser extrapolados en función de la muestra utilizada, pero no ofrecen la fiabilidad que garantiza un registro de tumores6,16,17,27,28.
En nuestro caso hemos elegido un método mixto de búsqueda de casos en fuentes primarias y secundarias, debido a la inexistencia en el AS de un registro de tumores; esto podría llevar a la pérdida de algunos casos, más probables a medida que el diagnóstico se estableció en lugares o momentos más alejados. Este mismo hecho podría hacer también que algunos diagnósticos histológicos no estuvieran suficientemente documentados; no obstante, la mayor parte de los diagnósticos se realizaron y confirmaron en nuestra AS, y debemos también considerar que, con orientación a atención primaria, el antecedente de diagnóstico de cáncer debe ser suficiente para establecer un seguimiento clínico.
En nuestra área se dispone, en cambio, de una red sanitaria pública única, coordinada, con un solo hospital de referencia y una cobertura prácticamente universal, contrastada mediante un documento asistencial individual (más del 97% de la población con tarjeta individual sanitaria, según datos del servicio de salud); se dispone, además, de historia clínica personal en atención primaria de alrededor del 85% de la población adulta, según datos de la cartera de servicios del Insalud. Existen datos de registro de altas en hospitales públicos y privados de más de 10 años previos y se han conseguido datos de todos los EAP del área de salud (28 equipos y 171 médicos de familia).
Se calcula9 que en un seguimiento, mediante registro, de 27 años se pierde un 5% de casos y, si es de 17 años, hasta el 16%. Por su parte, Brenner et al29 y Stiller30 apuntan que fuentes de datos independientes con coberturas del 70-80%, si se coordinan adecuadamente, pueden detectar conjuntamente más del 90% de los casos; en este sentido, Reis et al opinan que la información basada en atención primaria puede superar en el 10% a la de los registros nacionales de cáncer19.
Otros autores han publicado datos de prevalencia, si bien, desgraciadamente, la metodología utilizada hace difícil y arriesgado intentar establecer diferencias y realizar un análisis de las comunicadas. En la tabla 3 se resumen los principales estudios con sus resultados, fecha de realización y población de referencia de cada uno; las diferencias de sus datos respecto a los de nuestro estudio, a veces importantes, es preciso interpretarlas con cautela, dado también que entre ellos existen importantes diferencias metodológicas.
Según las previsiones de la OMS para España, en el año 2000 se podían estimar unas cifras de prevalencia de 1.097,5 casos/100.000 varones y de 896,4/100.000 mujeres. Considerando que dichos datos corresponden a prevalencia a 5 años y que ésta puede estar próxima al 45% de la cifra total3,19,22-24, pensamos que nuestros datos pueden considerarse en el rango esperable a partir de dichas cifras, aun siendo ligeramente superiores. En las figuras 2 y 3 se observa la prevalencia cruda/100.000 habitantes a los 5 años, calculada según datos de la OMS para España, para diversos tumores y la correspondiente al mismo tiempo desde el diagnóstico en nuestro estudio; como podemos comprobar, los datos absolutos, así como la distribución proporcional, se hallan en rangos similares.
Figura 2. Prevalencia de cáncer a los 5 años/100.000 habitantes en España, basada en datos de la IARC4, y en Guadalajara. Varones.
Figura 3. Prevalencia de cáncer a los 5 años/100.000 habitantes en España, basada en datos de la IARC4, y en Guadalajara. Mujeres.
Nuestro estudio se llevó a cabo basándose en la prevalencia total de cáncer, como hacen otros autores, independientemente de la fecha de diagnóstico; esta consideración puede sobrestimar la prevalencia real de cáncer, dado que en muchos casos los pacientes han curado de su enfermedad y no morirán por ella12; como se puede comprobar en la tabla 3, la prevalencia global puede oscilar entre el 2 y el 3%, y nuestro estudio se encuentra en una posición intermedia. Nosotros estimamos que los casos no detectados son, probablemente, personas asintomáticas, de diagnóstico previo muy alejado en el tiempo y realizado en otras AS; calculamos unas pérdidas inferiores al 10% y, por tanto, la proporción estimada de personas afectadas por cáncer no superaría el 2,25% de la población adulta.
La distribución de las localizaciones tumorales no ofrece excesivas diferencias respecto a otros autores3,6,9; la incidencia y prevalencia de cáncer de algunas localizaciones, como el de cuello uterino, que nosotros encontramos, son más bajas que en otros países, y la mayor incidencia de cáncer de tiroides en la mujer es también conocida1,4,24. En función de la supervivencia, tumores como el de pulmón, altamente incidente, no suelen estar entre los primeros cánceres prevalentes3,6,11.
Las cifras de prevalencia de cáncer de próstata más altas en nuestro caso podríamos atribuirlas a diferencias metodológicas, al incremento en el quinquenio 1995-2000 de la tasa de diagnósticos basados en las nuevas tecnologías de diagnóstico o a diferencias en la estructura poblacional; hemos de considerar que nuestro índice de envejecimiento (mayores de 65 años/menores de 14 años) es de 1,60 frente al valor de 1,06 para la totalidad del Estado español.
La distribución de la prevalencia por quinquenios (fig. 1) está en función de la edad de mayor incidencia, alcanzando el máximo en años inmediatamente posteriores a ésta; este hecho condiciona que las tasas por edad sean más altas en la mujer en edades intermedias y en el varón en edades superiores según la edad de aparición más joven en tumores mamarios y ginecológicos y de tiroides; en cambio, en edades más elevadas son más prevalentes los cánceres del aparato urinario y digestivo, más frecuentes en los varones3,9,20.
La proporción de personas afectadas de cáncer en cada grupo de edad suele estabilizarse o seguir aumentando en los últimos quinquenios3,6,9. El hecho de que, en nuestro estudio, dicha proporción descienda puede tener diversas explicaciones; una de ellas sería de carácter fisiológico: los pacientes que alcanzan una alta longevidad podrían haber fallecido ya18, si tuvieron algún tipo de cáncer, o presentar una menor incidencia de tumores (real o por infradiagnóstico al no ser sometidos a pruebas de cribado); a favor de ello está el hecho de que otros autores también publican una menor prevalencia de algunos tumores3 o incluso una menor prevalencia global en edades superiores10,18,31. Otra razón, que consideramos más probable, sería de índole metodológica, ligada a la probabilidad de que se perdieran en nuestro estudio casos de cáncer de larga evolución y potencialmente curados, más susceptibles, por tanto, de verse afectados por un sesgo de memoria o déficit de registro.
La mayoría de los estudios asignan una mayor tasa de prevalencia a las mujeres que a los varones (tabla 3)3,6,9,16,18,20. Este hecho se confirma según datos estimados por la OMS (tabla 4). Como vemos, los países menos desarrollados y los del norte de Europa tienen, en general, una mayor proporción mujer/varón, y los países mediterráneos, entre ellos España, invierten esta proporción, como sucede en nuestro estudio. Probablemente los cánceres ligados al sexo (ginecológicos, mama y próstata), por un lado, y los ligados a determinados hábitos (tabaco, alimentación) son los responsables de estas diferencias.
Como conclusión, creemos que los datos recogidos no difieren excesivamente de otros publicados, que sitúan la prevalencia de cáncer en alrededor del 2% de la población. Constatamos, asimismo, la escasez de estudios de prevalencia de cáncer en nuestro país y de datos procedentes de atención primaria. Nuestro estudio permite disponer de datos reales referentes a nuestro país, posibilita un seguimiento temporal de la prevalencia de cáncer y esperamos que contribuya a la mejora del registro poblacional de cánceres incidentes, imprescindible desde el punto de vista epidemiológico. La importancia del diagnóstico de cáncer, de los riesgos inherentes a la enfermedad y a los tratamientos, de las secuelas psicológicas y de su incierta evolución a largo plazo es evidente. Todo esto hace que consideremos también necesario el establecimiento de mecanismos de registro de esta enfermedad en atención primaria y de su seguimiento normalizado. Tanto desde un punto de vista epidemiológico como de beneficio individual se pueden realizar aportaciones valiosas para la planificación sanitaria, tal como se hace con otros procesos crónicos en nuestro Sistema Nacional de Salud, huyendo, en cualquier caso, de una medicalización excesiva.
Agradecimientos
A todos los profesionales de atención primaria de Guadalajara que han colaborado con sus datos para hacer posible este estudio. A Mar Pérez y Blanca Hueto, sin cuya valiosa ayuda habría sido imposible manejar la ingente información necesaria para completarlo.
*Grupo PREVALCAN
Coordinadores del estudio: J.M. Alonso Gordo, A. Bárcena Marugán, D. Jiménez del Val, J.J. Palacios Rojo, C. Royo Sánchez y J. Urbina Torija.
Participantes y centro de salud en el que han coordinado el estudio: L. Torres Buisán (Atienza), A.L. Chamorro González (Maranchón), F. Chavida García (Brihuega), A. Díez Cantarero (Balconcillo-Guadalajara), M.L. Díez Andrés (Cervantes-Guadalajara), C. Santos Altozano (Alamín-Guadalajara), L.A. Anuncibay Ibáñez (El Pobo), J. Estal Lizondo (Villanueva), M. Parrilla Rubio (Hiendelaencina), F. Tejedor Montero (Azuqueca), C. Santiago González (Azuqueca), C. Prats Pérez (La Campiña-Marchamalo), M. Millán Catalán (Mondéjar), J.C. Martín Millana (Cifuentes), P. López Galindo (El Casar), J. Isasia Ballesteros (El Pobo), P. Delgado Delgado (Horche), S. Luengo Rojo (Molina), R. Díez Morán (Yunquera) y M.A. García Lacunza (Delegación de Sanidad).
Correspondencia: José M. Alonso Gordo. Gerencia de Atención Primaria. C/ Ferial, 31. 19002 Guadalajara. España. Correo electrónico: jalonso@gapgu06.insalud.es
Trabajo financiado con la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias 99/0250.
Parte del presente trabajo ha sido presentada en el XXI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, celebrado en Donostia del 14 al 17 de noviembre de 2001.
Manuscrito recibido el 3 de enero de 2003.
Manuscrito aceptado para su publicación el 31 de marzo de 2003.
