Introducción
El síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (SAOS) consiste en un conjunto de síntomas y signos como consecuencia de la presencia de apneas recurrentes durante el sueño, debido a la obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior1.
El SAOS debe considerarse un problema sociosanitario de gran trascendencia pues, además de presentar una prevalencia estimada en un 4% de los varones y un 2% de las mujeres de edades medias2 y un 7% en personas de 50 a 70 años3, ocasiona una elevada morbimortalidad, debido a los accidentes de tráfico4 y a la enfermedad cardiovascular5.
La sintomatología presente en el SAOS está bien definida; el síndrome se sospecha ante la presencia de ronquido, hipersomnolencia diurna y sueño intranquilo con pausas respiratorias6. La polisomnografía se considera la prueba fundamental para su diagnóstico; sin embargo, su realización requiere tiempo y es cara7.
Una de las pruebas de cribado más utilizadas ha sido la pulsioximetría nocturna. La mayoría de los estudios realizados en este sentido presenta una variabilidad considerable en los resultados, lo cual puede explicarse por distintas causas; las más importantes serían las debidas a diferencias en el diseño de los estudios, en la selección de las muestras y a la distinta prevalencia de la enfermedad entre grupos poblacionales. En los trabajos publicados hasta la fecha, al menos hasta donde conocemos, los pacientes están preseleccionados, con sospecha de SAOS, y se han realizado en el ámbito hospitalario8-12.
Es pues el objetivo del presente estudio evaluar de forma prospectiva si la pulsioximetría nocturna domiciliaria puede ser una herramienta útil para el cribado del SAOS en el ámbito poblacional.
Pacientes y métodos
Sujetos
La selección de la muestra se realizó en el municipio de A Estrada (Pontevedra), que comprende unos 23.000 habitantes, utilizando la base de datos de cita previa del centro de salud, que tiene una cobertura superior al 95% de la población. Los sujetos para el estudio se seleccionaron por muestreo aleatorio estratificado por décadas, entre los mayores de 18 años, hasta obtener un tamaño de la muestra de 720 individuos. De los 469 sujetos que acudieron al examen inicial, de forma aleatoria se seleccionó a la mitad y se les ofreció la realización de pulsioximetría nocturna a domicilio. De los 234 elegidos, accedieron a la realización de la misma 216. A su vez, y también de forma aleatoria, se ofreció la posibilidad de llevar a cabo una polisomnografía convencional en el hospital de referencia a los primeros 100 individuos a quienes se practicó la pulsioximetría. Acudieron 72 sujetos; se dispone de datos completos de 70 de ellos, que son sobre los que se realizan los análisis. Una información más detallada sobre el proceso de selección de la muestra ya ha sido publicada13. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia y todos los individuos dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Diseño
Estudio transversal.
Variables
La entrevista personal incluyó un cuestionario con datos sociodemográficos, de hábitos tóxicos consumo de tabaco y de alcohol (cuantificado en g/semana) y de factores de riesgo cardiovascular. Adicionalmente, en el apartado del sueño, se interrogó acerca de las horas de sueño, de cualquier tipo de ronquido, frecuencia, presencia o no de pausas respiratorias. Se consideró a un sujeto roncador si roncaba con una frecuencia igual o superior a tres días a la semana. La somnolencia diurna se cuantificó con la escala de Epworth. Este cuestionario autoadministrado, validado en castellano14, se compone de 8 ítems, y se responde en una escala Likert sobre las posibilidades de quedarse dormido ante diversas situaciones. Se consideró la presencia de hipersomnolencia diurna el valor obtenido era superior a 10.
La exploración incluyó la medición del peso y la talla para calcular el índice de masa corporal y toma de la presión arterial. A todos los participantes se les midió la saturación nocturna de oxígeno a domicilio, con un pulsioxímetro Criticare 504 DX (CSI, Wankeska, Wisconsin, EE.UU.). La máquina almacena los valores de saturación detectados cada 4 s, hasta un máximo de 24 h de información, y dichos valores pueden posteriormente transferirse, mediante una conexión R232, a un ordenador para su análisis. Se consideraron la saturación basal de O2 durante la noche (SaObas), mínima (SaOmín), moda (SaOmod), media (SaOmed), porcentaje del tiempo con saturación de O2 por debajo del 90% (CT90), porcentaje del tiempo con saturación de O2 por debajo del 90% por hora de registro (CT90/h), número de desaturaciones superiores al 4% (ODI4), número de desaturaciones superiores al 4% por hora (ODI4/h), número de desaturaciones superiores al 4%, con una duración de al menos 10 s (ODI4-10), y número de desaturaciones superiores al 4%, con una duración de al menos 10 s por cada hora de registro (ODI4-10/h). Los trazados oximétricos se convirtieron en gráficos mediante un programa Excel de Microsoft, y de forma ciega e independiente de los resultados de la polisomnografía, dos observadores los clasificaron en normales o patológicos. En la figura 1 se exponen los ejemplos de un trazado considerado patológico y otro normal.
Figura 1. Trazado oximétrico típico de un sujeto con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño (arriba) y de una persona sin este síndrome (abajo). En el eje de abscisas se expresa el tiempo en horas de sueño, y en el de ordenadas, la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en porcentaje.
Los estudios polisomnográficos se realizaron en la Unidad del Sueño del Hospital Clínico, habitualmente entre las 12 de la noche hasta las 7 de la mañana. Consistieron en el registro del electroencefalograma, electrocardiograma, electrooculograma, electromiograma submentoniano, datos oximétricos, movimientos abdominales y de caja torácica medidos por magnetometría y flujo oronasal, utilizando un equipo de 16 canales (Ultrasom Network, Nicolet, Madison, Wi, EE.UU.). El registro se intrepretaba manualmente en períodos de 30 s, según estándares publicados15.
Se definió apnea como la interrupción del flujo aéreo durante 10 s o más e hipopnea como la reducción del 50% del flujo aéreo, asociada a un descenso del 4% en la saturación de oxígeno. Los eventos respiratorios (apneas e hipopneas) y su número se cuantificaron por hora de sueño, calculando el índice de apnea e hipopnea por hora de sueño (IAH). Los pacientes se clasificaron como portadores de SAOS si presentaban un IAH superior a 10, y SAOS clínicamente significativo si además se asociaba a hipersomnolencia diurna (escala de Epworth > 10), no explicada por otras causas.
Análisis de los datos
Los datos del estudio oximétrico se utilizaron para determinar la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud en el diagnóstico de SAOS. Para hallar la sensibilidad y la especificidad, los registros dudosos se consideraron patológicos. Se utilizó la metodología de las curvas ROC para hallar el parámetro oximétrico con mayor capacidad predictiva. Se calculó el índice kappa para hallar la concordancia inter e intraobservador.
Los datos clínicos y oximétricos se presentan como medias y desviación típica en caso de variables continuas, y en frecuencias y porcentajes en caso de variables categóricas. Para la comparación entre los sujetos con y sin SAOS, se han utilizado las pruebas de la χ2 de Pearson y no paramétrica de Mann-Whitney.
Resultados
Se estudió a un total de 70 sujetos, de los que 28 (40%) presentaban un IAH superior a 10, por lo que fueron asignadas al grupo con SAOS, mientras que 42 (60%) no presentaban este criterio, por lo se clasificaron en el grupo sin SAOS. De los 28 sujetos con SAOS, 4 presentaban síntomas de hipersomnolencia diurna, por lo que el porcentaje de sujetos con SAOS clínicamente significativo fue del 5,7% en esta serie.
Las características clínicas en sujetos con y sin SAOS se reflejan en la tabla 1. En los sujetos con SAOS había una proporción significativamente superior de varones y bebedores habituales de alcohol, con cifras más elevadas en el índice de masa corporal y de presión arterial. Los datos referentes a los resultados oximétricos y de los IAH obtenidos en la polisomnografía se recogen en la tabla 2. Pueden observarse diferencias estadísticamente significativas en los valores oximétricos obtenidos entre los sujetos con y sin SAOS.
La inspección visual de la oximetría fue normal en 34 casos (49%), patológica en 32 (46%) y de interpretación dudosa en 4 (6%). Los dos observadores estuvieron de acuerdo en 60 (86%) de los trazados oximétricos, con un valor de kappa de 0,73 (p < 0,001), mientras que la concordancia entre dos interpretaciones realizadas por el mismo observador tuvo un valor de kappa de 0,95 (p < 0,001).
En la tabla 3 se exponen las áreas bajo la curva de los diversos parámetros oximétricos, obtenidas mediante el procedimiento de las curvas ROC. ODI4-10/h parece el parámetro cuantitativo de la oximetría con mayor capacidad para detectar la presencia de SAOS.
La utilidad diagnóstica de la inspección visual, de CT90 y de ODI4-10/h tomando como puntos de corte el 1% y 5 desaturaciones, respectivamente, se presentan en la tabla 4.
Discusión
Los resultados de este estudio muestran que la inspección visual de los trazados de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) obtenidos mediante pulsioximetría nocturna domiciliaria pueden ser útiles para descartar la presencia de alteraciones respiratorias durante el sueño.
Estos resultados no difieren de los obtenidos por otros autores en los que se pone de manifiesto la utilidad de la pulsioximetría en el diagnóstico de SAOS en personas que acuden a clínicas de hospitales8-12. En estos estudios se obtienen unas sensibilidades ligeramente superiores o similares, pero a costa de una disminución importante en la especificidad. Es posible que la mayor especificidad obtenida esté relacionada con las características de la muestra, compuesta por personas de la población general, que no acudieron para descartar problemas de SAOS a clínicas especializadas.
Indudablemente, la inspección visual del trazado oximétrico tiene un importante componente subjetivo. Sin embargo, estos resultados están avalados por los datos cuantitativos de la oximetría. En particular, las desaturaciones superiores al 4% con una duración superior a 10 s por cada hora de sueño y el porcentaje del tiempo con una SaO2 inferior al 1%, utilizada por diversos autores en la detección del SAOS, presentan una sensibilidad y especificidad similares. Además, existe una elevada concordancia tanto inter como intraobservador, como lo demuestra un índice kappa de 0,73 y 0,95, respectivamente. Para mayor abundamiento, los resultados de los datos oximétricos y polisomnográficos se evaluaron de forma ciega e independiente, lo que concede a esta prueba mayor fiabilidad.
Como método diagnóstico, la razón de verosimilitud para una prueba positiva que hemos obtenido fue de 2,6, y la razón de verosimilitud para una prueba negativa fue de 0,25, que están dentro del rango que algunos autores interpretan como probabilidad predictiva moderada en la detección de enfermedad16.
A pesar de estos resultados, debemos tener en cuenta algunas consideraciones técnicas y fisiológicas que están asociadas a la utilización de la pulsioximetría. Por ejemplo, un contacto deficiente entre el dedo y el sensor, debido a los movimientos del cuerpo o la mala circulación, pueden producir problemas en la detección de la saturación de oxígeno. Estos problemas técnicos pueden aumentar la tasa de falsos positivos y disminuir la especificidad de cualquier prueba diagnóstica.
La oximetría, tal como nosotros la hemos utilizado, falló en la detección de 5 casos (18%) de SAOS, pero ninguno de ellos presentaba hipersomnolencia diurna, con valores de IAH inferiores a 25. Posiblemente el problema fundamental esté en la ausencia de sueño, que en nuestro caso puede ser menos frecuente debido a que la pulsioximetría se realizó en el domicilio. Algunos autores sostienen que, en la práctica clínica, el análisis de la SaO2 detecta aceptablemente los casos con trastornos respiratorios del sueño moderado o grave, pero es inadecuado para los casos leves7,11. Los falsos positivos se relacionaron con la presencia de enfermedades cardiopulmonares y con la ingesta de benzodiacepinas, pero sobre todo con la obesidad. De los 13 sujetos con diagnóstico falsamente positivo de SAOS por pulsioximetría nocturna, 9 (69%) presentaron valores superiores a 30 kg/m2 en el índice de masa corporal.
Otra limitación proviene de la participación. Aunque ésta fue aceptablemente elevada, es razonable pensar que pueden estar sobrerrepresentados los individuos que presentan problemas de salud y, por tanto, con sospecha SAOS. Lo cierto es que la prevalencia de SAOS clínico en esta muestra es del 5,7%, ligeramente superior a la obtenida por Young et al en una población obrera de 30 a 60 años2 e inferior al 7% hallado por Zamarrón et al en personas de 50 a 70 años3. Dado que además se trata de un estudio de pruebas diagnósticas, no creemos que vaya a encontrarse sensiblemente alterado, en la medida en que existe un grupo importante de individuos «sanos» en los que no se sospecha la enfermedad, con un espectro amplio de individuos, desde completamente sanos a enfermos. Es importante anotar que la polisomnografía se llevó a cabo algún tiempo después de la oximetría. La variación del IAH a través del tiempo no está bien definida, pero es de esperar que alguna variación exista.
Queremos destacar que este estudio se llevó a cabo en un área de salud en la cual el nivel cultural es bajo, sobre todo en personas mayores, y que, a pesar de ello, la realización y visualización de la pulsioximetría fueron válidas en los 216 trazados, excepto en dos, por lo que consideramos que se trata de una prueba de fácil aplicación en cualquier ámbito. Para el cálculo de los índices de desaturaciones se precisa un sencillo programa informático. Sin embargo, hallar el porcentaje del tiempo en que la SaO2 está por debajo del 90% es más sencillo, y más sencilla todavía resulta la visualización gráfica del trazado oximétrico a través de un programa que incorpore gráficos (Microsoft Excel).
En conclusión, la pulsioximetría nocturna es una prueba barata, de fácil realización e interpretación, y que puede ser útil en el cribado de los trastornos respiratorios durante el sueño en nuestras poblaciones de referencia.
Agradecimientos
A todos los integrantes del Centro de Saúde A Estrada por su colaboración, en especial a Fernanda Beceiro, Ángeles Tato, M. Dolores Rodríguez, Angelines Couceiro y Concha Temes por su ayuda en las entrevistas.
Correspondencia: Francisco Gude. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital Clínico de Santiago. A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España. Correo electrónico: mepach@usc.es
Este trabajo ha sido financiado gracias a una ayuda de la Consellería de Sanidade y de la Secretaría Xeral de Investigación e Desenvolvemento (PGIDT00SAN00003PR).
Manuscrito recibido el 28 de octubre de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 12 de marzo de 2003.
