Introducción
Cataluña presenta una de las tasas de insuficiencia renal crónica (IRC) en tratamiento sustitutivo (TSR) más elevadas de los países industrializados. En 1997 se registraba una prevalencia de 894,4 pacientes por millón de habitantes (pmp) y una incidencia anual de 134,2 pmp1. El número de pacientes se incrementa progresivamente en todo el mundo2, sobre todo a expensas de los de mayor edad. En nuestro país, un 65% de enfermos que comenzaron la TRS el año 1997 eran mayores de 60 años1. La supervivencia de los enfermos urémicos tiene un elevado coste socioeconómico. Por ejemplo, lo que pagó el Servei Català de la Salut por el tratamiento con diálisis durante el año 2000 a los centros concertados fue de 9.586 millones de pesetas (57.613.020,33 e), sin incluir los gastos derivados de trasplantes, desplazamientos, hospitalización ni farmacia3.
Estos datos justifican la preocupación por diseñar, implementar y evaluar intervenciones preventivas de la IRC, prevenir su progresión y evitar o aplazar así el TRS. El abordaje de los factores de riesgo conocidos y la detección precoz de la IRC es una labor que se debe realizar en la atención primaria. Para cualquier estrategia de planificación sanitaria es importante conocer, como punto de partida, cuál es la magnitud del problema en la comunidad. Sin embargo, carecemos de estudios sobre prevalencia de IRC en estadios iniciales en la población española. El objetivo del presente trabajo es determinar la prevalencia de la IRC en pacientes que no están en TRS, así como describir el tipo de enfermedades renales primarias y los factores de riesgo presentes que pueden favorecer su evolución hacia una insuficiencia renal terminal.
Material y métodos
Emplazamiento
El centro de atención primaria (CAP) Bon Pastor (Barcelona) atiende una población de 12.442 personas (censo municipal de 1996), 10.754 (86%) de ellos mayores de 14 años, de los cuales 5.510 (51,2%) son mujeres y 5.244 (48,8%), varones. Es una población con un nivel socioeconómico medio-bajo. Desde 1989 está atendida por un equipo de atención primaria, formado por 7 médicos de familia, 2 pediatras, un odontólogo, 9 enfermeras y 7 administrativos.
Diseño
Se trata de un estudio descriptivo, transversal, para la identificación de casos de IRC, mediante la revisión de todas las historias clínicas abiertas en el centro. Se realizó en el periodo comprendido entre el 1-I-1997 y el 1-XII-1997, por los miembros del equipo.
Mediciones
Se definió como caso a toda persona con 2 o más determinaciones de creatinina plasmática >= 1,5 mg/dl en un intervalo mínimo entre determinaciones de un año. Se excluyeron los pacientes con IRC en TSR, dado que el objetivo del estudio era conocer la prevalencia de IRC en estadios previos a la fase terminal, y además los datos de pacientes con TRS son bien conocidos.
Para poder cumplir con los criterios establecidos en la definición de caso, a las personas con una sola cifra de creatinina alta se les repitió al año. Aprovechando esta circunstancia, y para mejorar los aspectos de diagnóstico, en todos los casos que se pudo se realizó una analítica a los pacientes hipertensos y/o diabéticos que carecían de una determinación de creatinina plasmática en el último año; así pues, los valores finales son los obtenidos en diciembre de 1998.
Se registraron variables demográficas (edad, género, nivel de educación, condición socioeconómica, ocupación laboral) y clínicas (años de evolución de la IRC, cifra de creatinina, aclaramiento de creatinina, tamaño renal medido por ecografía, nivel de asistencia sanitaria y tipo de nefropatía). Esta última se clasificó como glomerular, diabética, poliquistosa, intersticial, vascular, indeterminada e inclasificable (tabla 1), según la clasificación propuesta originalmente por Murray4 y utilizada después en otros estudios epidemiológicos5. Como factores de riesgo se recogieron: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesteremia y consumo crónico de analgésicos. Igualmente se registró la presencia de accidente cerebrovascular, cardiopatía (isquémica, hipertensiva y valvular), insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica, pielonefritis, nefrolitiasis, neoplasia, EPOC, úlcera gastroduodenal y artrosis.
Se consideraron fumadores aquellos con un consumo superior a un cigarrillo/día; hipertensión arterial bien controlada aquella que presentaba las dos últimas cifras por debajo de 140/90 mmHg; diabetes mellitus con buen control la que mostraba la última hemoglobina glucosilada < 7,5%, hipercolesteremia bien controlada aquella que tenía el último valor de colesterol sérico < 240 mg/dl y consumo crónico de analgésicos y/o antiinflamatorios como aquel que, por término medio, los toma 3 días a la semana en los últimos 6 meses.
Análisis estadístico
Se elaboró un cuestionario para la recogida de datos, se registraron informáticamente y se analizaron con el programa estadístico SPSS-Windows.
Se calculó la prevalencia global y por sexo, dividiendo el número de casos de IRC no terminal identificados por el total de la población asignada al CAP, con un intervalo de confianza (IC) del 95%, expresándose en pacientes por millón de habitantes (pmp). Las variables cualitativas se describieron en porcentajes y las continuas como media y desviación estándar.
Resultados
Se revisaron 12.241 historias clínicas.
Al final del año 1997 se detectaron 4.283 pacientes que disponían de una determinación de creatinina plasmática realizada en el último año. De éstos, 42 cumplían criterios de caso, 51 sólo tenían una cifra de creatinina > 1,5 mg/dl y 4.190 presentaron valores normales. Trece pacientes estaban en TSR (8 trasplantados renales y 5 en diálisis).
De las 7.945 historias clínicas que no disponían de una analítica en el último año, 393 correspondían a pacientes que eran hipertensos y/o diabéticos. De las restantes 7.552, que no tenían estos factores de riesgo, a 3.490 se les había realizado en alguna ocasión una analítica, que había sido normal.
De los 51 pacientes con una sola determinación de creatinina > 1,5 mg/dl, se les repitió al año a 43, 3 habían fallecido y a 8 no fue posible encontrarlos. Hallamos nuevamente una cifra elevada en 22, que pasaron a ser casos.
De los 393 pacientes con factores de riesgo (hipertensión arterial y/o diabetes) que no disponían de una analítica reciente, se logró realizarla a 254, resultando todas ellas con cifras normales. Los 139 restantes se consideraron como no casos.
Así pues, en el recuento final realizado en diciembre de 1998 se encontraron 64 pacientes con criterios de caso, 8 con una sola determinación de creatinina alta y 4.465 con cifras normales. A uno de los pacientes que estaba en diálisis se le practicó un trasplante renal. De los 7.691 que en diciembre de 1998 no disponían de determinación de creatinina plasmática realizada en el último año, 139 eran hipertensos y/o diabéticos. Esto supone una prevalencia de IRC no terminal de 5.228 pmp (IC del 95%, 3.950-6.510 pmp), con una prevalencia por sexo, en mujeres de 2.870 pmp (IC del 95%, 1.150-4.200) y en varones 7.700 pmp (IC del 95%, 5.480-9.920).
De los 64 casos, 46 (71,9%) son varones y 18 (28,1%) mujeres, con una edad media de 72 años (DE, 13,5; rango, 20-96). No ha completado los estudios primarios un 98,6% y trabaja por cuenta ajena el 63,9%. El control de la IRC se realizaba en atención primaria en 38 (59,4%) pacientes, en 18 (28,1%) existía un control por el hospital de referencia y 8 (12,5%) se controlaban en otros hospitales. Los años de evolución desde la fecha de diagnóstico de la IRC fue de 4,4 años (DE, 4,2; rango, 0,5-27,7). La media de la última creatinina plasmática practicada fue de
2 mg/dl (DE, 0,66; rango, 1,3-4,7). Disponían de aclaramiento de creatinina 45 pacientes, con un resultado de 41,7 ml/min (DE, 18,3; r, 8,51-82,6). A 43 (67,2%) se les había realizado una ecografía renal, y 16 (25%) de ellos mostraban un tamaño renal disminuido.
Siguiendo los criterios anteriormente citados, el tipo de nefropatía que presentaban era el siguiente: glomerular, 3 (4,7%); diabética, 5 (7,8%); intersticial, 3 (4,7%); vascular (HTA), 41 (64,1%); indeterminada, 2 (3,1%), e inclasificable, 10 (15,6%) (fig. 1).
Respecto a los factores de riesgo de los casos, 47 (73,4%) eran hipertensos, 16 (25%) diabéticos, 26 (40,6%) hipercolesterémicos y 10 (15,6%) fumadores (tabla 2). De los 64 casos, 7 (10,9%) no presentanan ningún factor de riesgo; 29 (45,3%), uno sólo; 15 (23,4%), 2; 12 (18,8%), 3, y uno (1,6%) los 4 factores.
Los pacientes con IRC presentaban enfermedad cardiovascular en 33 (51,6%) casos (tabla 3) y otras patologías importantes en 50 casos (78,1%) (tabla 4).
Hallamos 20 (31,3%) pacientes con un consumo crónico de analgésicos (tabla 5).
Discusión
Prácticamente carecemos de estudios sobre prevalencia de insuficiencia renal crónica en estadios iniciales y de base poblacional. El registro de pacientes en tratamiento renal sustitutivo actualmente es riguroso, pero es difícil realizar una aproximación a la prevalencia en la comunidad a partir de estos datos. Nuestra población tiene una demarcación geográfica muy bien definida, con una proporción de población atendida de manera habitual en el CAP muy alta, próxima al 100%, por lo que se puede asumir que prácticamente toda la población ha sido atendida alguna vez en él. Los 13 pacientes con IRC en TRS que hemos encontrado en nuestra área es el esperado para la prevalencia en la ciudad de Barcelona (1.069 pmp)1, lo cual nos hace pensar que nuestros enfermos renales son similares a los del resto de población, al menos en cuanto a su prevalencia.
Intentamos establecer una definición de caso de IRC fundamentada en estudios multicéntricos6,7 internacionales, pero también un diseño del estudio que fuese aplicable y asumible en la actividad usual de la atención primaria. Somos conscientes de que, para ser estrictos, las cifras de creatinina sérica elevadas deberían confirmarse con un aclaramiento de creatinina8 y que en nuestro estudio sólo se ha podido realizar en la mitad de pacientes. No utilizamos ningún método indirecto para el cálculo del aclaramiento de creatinina, ya que presentan dificultades de interpretación a partir de determinada edad, por falta de estudios poblacionales que describan la progresión en el declive de la función renal con la edad. Uno de los pocos estudios publicados9 sólo estudia a menores de 75 años, dejando fuera a una parte importante de nuestra población (72 años; DE, 13,5; rango, 20-96). Hay trabajos que señalan como factor predictivo de evolucionar hacia una IRC y diálisis renal cifras de creatinina sérica de 1 mg/dl en el varón y 1,2 mg/dl en la mujer10, bastante por debajo de las que utilizamos en nuestro estudio, pero la cifra de 1,5 mg/dl es la más aceptada.
Una limitación del estudio es que no se pudo disponer de determinaciones analíticas de toda la población con factores de riesgo. Por este motivo se realizó una reevaluación de los pacientes con los que se pudo contactar, y así de los 393 pacientes con factores de riesgo se logró realizar una analítica en un 65%, no encontrándose ninguna cifra de creatinina alterada, lo que nos hace pensar que en los 139 restantes no hubiésemos encontrado un número lo suficientemente elevado para hacer modificar de manera significativa la estimación de la prevalencia de IRC.
La prevalencia de IRC sin TSR que encontramos en nuestro estudio (5.228 pmp) contrasta con las cifras de otros trabajos publicados. En un estudio realizado en 12 consultas de atención primaria del área de Londres11 se observó una prevalencia de IRC (considerando ésta como creatinina > 125 nmol/l) de 110.000 pmp en una población de alto riesgo (hipertensos y diabéticos). En una publicación reciente del estudio de Framingham12, considerando sólo una determinación de creatinina y en individuos por encima de 20 años, observaron una prevalencia de 8,9% en varones y 8,0% en mujeres. Es difícil explicar las diferencias observadas entre este estudio y el nuestro. Un posible factor podría ser la alta prevalencia de hipertensión arterial en la población del estudio de Framingham (un 20% de la población seguía tratamiento antihipertensivo), frente al 12,4% de prevalencia de hipertensión en la población atendida en el CAP Bon Pastor. La prevalencia de diabetes mellitus es similar, 5% en la población de Framingham y 6,6% en la población de Bon Pastor. Diferencias metodológicas podrían explicar, también en parte, estos resultados. En el estudio de Framingham, se realizó una sola determinación de creatinina plasmática. Aunque en nuestro estudio hubiésemos aplicado ese criterio, la prevalencia quedaría por debajo del 1%. Se utilizaron 2 poblaciones diferentes, la original y las de los hijos del estudio de Framingham, obteniéndose las determinaciones de diferentes laboratorios, precisando una calibración, que siempre puede estar sujeta a un cierto error. Otro aspecto que llama la atención es que la prevalencia de IRC en TRS en Estados Unidos es de 975 pmp y en Cataluña ligeramente más baja (894 pmp)1. Este dato iría a favor de que la prevalencia observada en el estudio en cuestión podría estar sobreestimada.
Si comparamos nuestra prevalencia con la de pacientes en tratamiento renal sustitutivo (894,4 pmp), podemos establecer que prácticamente uno de cada 6 pacientes con IRC acabará en diálisis o trasplante renal. Algunos de estos pacientes fallecerán antes de precisar tratamiento sustitutivo, dada la avanzada edad, 72 años, y la elevada cifra de comorbilidad (51,6% enfermedad cardiovascular y 78,1% otras patologías). En nuestro caso fueron 9 enfermos. La proporción de enfermedad cardiovascular encontrada es más alta que la señalada en otros estudios (19%)13.
El hecho de que la última cifra de creatinina sérica en algunos casos sea < 1,5 mg/dl, es decir, que ha disminuido respecto a los niveles que permitieron establecer el diagnóstico, lo interpretamos como una posible mejoría de la función renal, al haber corregido los factores de riesgo y encontrarnos en fases iniciales de deterioro tisular. En nuestro caso 4 pacientes (3 con nefropatía vascular y uno con nefropatía intersticial por consumo de analgésicos) normalizaron sus cifras de creatinina sérica.
Consideramos como un dato positivo que la mayoría de estos pacientes, en estados iniciales de IRC, sean controlados en atención primaria y que, si necesitan derivación hospitalaria, sea al centro de referencia del CAP Bon Pastor.
Respecto al tipo de nefropatía que presentaban, llama la atención que en un 64,3% sea vascular (HTA). Esto es debido a que el diagnóstico precoz permite detectar la HTA como factor de riesgo antes de que se diagnostique la IRC. Además, si estos pacientes presentan más adelante una diabetes, continuarán clasificados en esta categoría diagnóstica, a no ser que cumplan los criterios, rigurosos, de nefropatía diabética que hemos establecido.
Es de destacar la prevalencia de factores de riesgo, mucho más elevada que en la población general, así como el alto grado de control alcanzado en pacientes diabéticos e hipertensos. En las evaluaciones de los programas de diabetes e hipertensión del CAP, las cifras de control que obtenemos, en población sin IRC, son mucho más bajas. Esta diferencia puede deberse al pequeño tamaño de la serie, que no permitiría una significación estadística, o bien al mayor esfuerzo de control, dado el perfil pluripatológico de los pacientes.
Aunque los últimos metaanálisis14,15 sobre hipertensión no han valorado explícitamente, en pacientes con insuficiencia renal crónica, la posible mejoría de la función r enal con un control estricto de las cifras de presión arterial, numerosos estudios16-18, han señalado su papel en la prevención del deterioro renal progresivo.
El consumo crónico de analgésicos se considera un factor predisponente para presentar IRC. Nosotros encontramos una alta frecuencia de consumo crónico (31.2%), acorde con el incremento del 10,2% de la dosis diaria definida por 1.000 habitantes y día, en Cataluña, durante el período 1999-200119. En pacientes que ya presentan lesión de la función renal habría que ser rigurosos en su utilización crónica. En nuestro caso la cifra que encontramos está por encima de la que ofrecen otras publicaciones20.
Sería interesante la confirmación, en próximos trabajos, de la cifra de prevalencia de IRC sin TRS hallada en nuestro estudio. El conocimiento de las características epidemiológicas de los pacientes con IRC no terminal puede ayudar a planificar su atención, así como a implementar actividades que intenten evitar el deterioro progresivo de la función renal21.
Correspondencia: Ángel Cano Romera. ABS Bon Pastor. C/ Mollerussa, s/n. 08030 Barcelona. Correo electrónico: 27778acr@comb.es Manuscrito aceptado para su publicación el 3-IX-2001.
