Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importante problema de salud pública y presenta una incidencia y una prevalencia crecientes en las últimas décadas1. Se define como una disminución en la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o un aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia mantenida de parámetros de daño renal como microalbuminuria o proteinuria1,2. La concentración de la creatinina sérica, por su rapidez y sencillez, se ha utilizado como medida del FG, aunque presenta inconvenientes derivados de sus variaciones en relación con la masa muscular, el sexo, la edad y la superficie corporal de los pacientes. El ejemplo característico son los ancianos, que con un valor de creatinina sérica normal pueden tener una ERC importante. Por estos motivos, la determinación de creatinina no debe utilizarse de forma aislada para valorar el grado de función renal. El FG es el parámetro que mejor refleja la masa renal funcionante y en la práctica habitual se recomienda su estimación a partir de las ecuaciones basadas en la creatinina sérica, mejor que la determinación del aclaramiento de creatinina con recogida de orina de 24 h. La estimación del aclaramiento de creatinina mediante la cuantificación de orina de 24 horas es un método sujeto a imprecisiones, sobre todo en los ancianos, por una incorrecta y difícil recogida de orina. Las fórmulas más recomendadas para el cálculo del FG son la de Cockcroft-Gault3 y la fórmula MDRD abreviada, derivada del estudio Modification of Diet in Renal Disease4. Estas ecuaciones estiman la función renal a partir de las cifras de creatinina sérica y la edad, el sexo, el peso y la raza de los pacientes.
Los pacientes con ERC presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular5-9 y deben ser evaluados de forma global desde el punto de vista cardiovascular y renal, así como recibir un tratamiento adecuado para la prevención de ambos10,11.
Los objetivos del presente trabajo son los siguientes:
1. Validar 2 ecuaciones de estimación del grado de funcionamiento renal basadas en la creatinina sérica (fórmulas de Cockcroft-Gault3 y la abreviada MDRD4) frente a la presencia de microalbuminuria, como expresión de daño renal, en los pacientes hipertensos > 60 años en los que se realiza medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
2. Conocer la prevalencia oculta de los estadios 2 y 3 de ERC en ese grupo de población.
Métodos
El centro de salud La Paz de Badajoz atiende a una población aproximada de 27.650 habitantes (el 53,8% mujeres), predominantemente de clase media, y con 1.576 pacientes > 60 años registrados como hipertensos en el archivo general del centro de salud.
Se seleccionó a todos los pacientes adultos mayores de 60 años, sin deterioro cognitivo, con criterios diagnósticos de hipertensión arterial (cifras de presión arterial sistólica [PAS] ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica [PAD] ≥ 90 mmHg), sin historia de insuficiencia renal conocida (cifras de creatinina plasmática < 1,4 mg/dl en varones y < 1,3 mg/dl en mujeres) y a quienes su médico les solicitó durante el año 2005 la realización de una sesión de MAPA por cualquier motivo.
La MAPA de 24 h (desde las 8 de la mañana hasta las 8 de la mañana del día siguiente) se realizó en una consulta habilitada específicamente en el centro de salud mediante la utilización de aparatos oscilométricos, modelos Spacelabs 90207 o 90217 convenientemente validados12-14. Se analizaron, entre otras variables, las medias de PAS y PAD de 24 h, así como las medias durante el período nocturno y diurno y las cargas o porcentajes de cifras de presión arterial por encima de los valores aceptados como óptimos en los diferentes períodos.
Para la estimación del FG se utilizaron las ecuaciones MDRD abreviada4:
FG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (creatinina plasmática [mg/dl])1,154 x (edad)0,203 x (0,742 si mujer) x (1,21 si raza negra)
y Cockroft-Gault3:
La clasificación de los estadios de la ERC se hizo siguiendo las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation1, considerándose que había ERC en estadio 2 si coexistía un FG disminuido (60-89 ml/min/1,72 m2) con presencia de daño renal (índice de albúmina/creatinina > 30 mg/g) y en estadio 3 si había un FG moderadamente disminuido (30-59 ml/min/1,73 m2).
La determinación de microalbuminuria se realizó en una muestra de la primera orina de la mañana, expresándose en mg/litro de orina y en mg/gramo como índice albúmina/creatinina.
El análisis de la concordancia entre ambas ecuaciones para catalogar a los pacientes con ERC en estadios 2 y 3 se realizó mediante el índice kappa, considerándose que hay un grado de concordancia «excelente» cuando se obtienen valores superiores a 0,75 y que la concordancia es sólo «aceptable» para valores entre 0,40 y 0,75.
El análisis de la validez de las ecuaciones de Cockroft-Gault3 y MDRD4 para el diagnóstico de ERC en estadios 2 y 3 se hizo mediante el cálculo de la sensibilidad (S), la especificidad (E), el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN), el cociente de probabilidad positivo (CPP), el cociente de probabilidad negativo (CPN) y la eficacia (definida como el porcentaje de casos correctamente diagnosticados), y se aceptó como expresión de daño renal la presencia de valores de microalbuminuria ≥ 30 mg/l1,15-17. La utilidad de las ecuaciones también se valoró mediante la odds ratio diagnóstica, que se calcula del siguiente modo18:
(S x E)/[(1-S) x (1-E)].
Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el paquete SPSS 11.5 para Windows. En el análisis estadístico se utilizaron distintos parámetros descriptivos: media, desviación estándar (DE) y cálculo de proporciones. La normalidad de las variables numéricas se analizó mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y de la homocedasticidad. En el análisis bivariable se utilizaron las pruebas de la χ2 y ANOVA (F) o sus homólogos tests no paramétricos cuando los datos no siguieron una distribución normal (U de Mann-Whitney).
La cuantificación del grado de relación entre el valor del FG en las ecuaciones de Cockcroft-Gault y de MDRD como variables dependientes y otras variables, consideradas independientes, se hizo mediante el coeficiente de correlación lineal (r) de Pearson.
Resultados
El perfil general de la población estudiada se muestra en la tabla 1, apreciándose que se trata de una población con una edad media de 69,4 años y un índice de masa corporal (IMC) de 29,1 kg/m2. El 31,0% presentaba algún trastorno del metabolismo de la glucosa, el 10,6% era fumador activo y un 8,0% había presentado algún evento cardiovascular. El aclaramiento renal estimado por las fórmulas de Cockroft-Gault y MDRD fue prácticamente similar (77,9 y 76,9 ml/min, respectivamente), con cifras inferiores en las mujeres (tabla 1).
Los índices de validez de las ecuaciones de Cockroft-Gault y MDRD para el diagnóstico de ERC en estadios 2 y 3, aceptando como expresión de daño renal la presencia de concentraciones de microalbuminuria ≥ 30 mg/l (tabla 2), muestran una sensibilidad del 71,7 y el 65,8% y una especificidad del 26,9 y el 13,3% en toda la muestra, con una sensibilidad discretamente superior en los mayores de 70 años.
El coeficiente de correlación de las diferentes variables con el aclaramiento de creatinina (tabla 3) revela que la creatinina plasmática y la edad obtienen los mayores valores, tanto en la ecuación de Cockroft-Gault (r = 0,4 y 0,6) como en la de MDRD (r = 0,7 y 0,2, respectivamente).
La prevalencia encontrada de ERC en estadios 2-3 fue del 37,3% en la ecuación de Cockroft-Gault y del 27,0% en la de MDRD (tabla 4). El perfil de los pacientes con ERC en estadio 2 fue muy similar en ambas ecuaciones, sin diferencias significativas en las distintas variables analizadas. En los pacientes con ERC en estadio 3 hubo un predominio de mujeres en las 2 fórmulas: el 73,9 frente al 26,1% en la de Cockcroft-Gault y el 86,7 frente al 13,3% en la ecuación MDRD (p < 0,001 en ambos casos). Hubo una tendencia hacia una mayor edad (76,5 frente a 71,4 años; p = 0,058) en los diagnosticados por la ecuación de Cockroft-Gault y unas cifras más elevadas de creatinina plasmática (1,12 frente a 1,01 mg/dl; p = 0,060) e IMC (30,5 frente a 27,4 kg/m2; p < 0,01) en los pacientes detectados por la fórmula del MDRD (tabla 5). Estos datos explican el excelente grado de concordancia obtenido entre ambas ecuaciones a la hora de catalogar a los pacientes con ERC en estadio 2 (kappa = 0,9) y la concordancia aceptable (kappa = 0,5) en la definición de la ERC en estadio 3.
Discusión
Una tercera parte de los pacientes hipertensos mayores de 60 años, con un control aceptable de sus cifras de PAS/PAD en la sesión de MAPA, con cifras normales de creatinina plasmática y sin diagnóstico recogido en su historia clínica de insuficiencia renal, presentan cifras de FG compatibles con una ERC en estadios 2 o 3. Así, éstas se observan en el 37,3% de los pacientes si se les realiza una estimación del FG mediante la ecuación de Cockroft-Gault y en el 27,0% si la fórmula utilizada es el MDRD. Estas cifras confirman la gran prevalencia de ERC entre los hipertensos de edad avanzada con cifras normales de creatinina plasmática11,19 y están en consonancia con las encontradas en un reciente trabajo realizado en la población general mayor de 64 años20. Si consideramos que, además de la edad y la hipertensión arterial (que es la enfermedad más asociada con la insuficiencia renal21), nuestros pacientes presentaban otros factores de riesgo (el 19,5% diabetes, el 23,9% hipercolesterolemia, el 10,9% hábito tabáquico) pero tenían valores normales de creatinina sérica, la consecuencia última de estos resultados es la necesidad de introducir la estimación del grado de funcionamiento renal mediante alguna de estas 2 fórmulas, como acción obligatoria en la evaluación y el seguimiento de los pacientes hipertensos de edad avanzada. También en los diabéticos hay un alto porcentaje de enfermedad renal oculta que puede llegar al 40,5% y que justifica plenamente el empleo de estas fórmulas22.
Las mujeres presentaron una mayor proporción de ERC en estadio 3 que los varones (tabla 4), tanto en la estimación del FG con la fórmula de Cockroft-Gault (el 73,9 frente al 26,1%; p < 0,001) como en la realizada mediante la ecuación MDRD (el 86,7 frente al 13,3%; p < 0,001). Este hecho debería confirmarse en posteriores trabajos con muestras más amplias al no haber, en nuestro caso, una diferencia en la prevalencia de factores de riesgo u otras circunstancias que justifiquen esta mayor proporción de insuficiencia renal oculta en las mujeres.
La alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en esta población hipertensa (edad, diabetes, tabaco, obesidad) está en consonancia con el hecho de que estos factores son predictores de ERC23. También, como en otros estudios realizados en nuestro país24,25, las cifras de prevalencia de ERC son inferiores en la ecuación del MDRD frente a la ecuación de Cockroft-Gault, y nuestros resultados confirman la alta prevalencia de ERC en mayores de 60 años y el limitado valor de la creatinina plasmática para determinar el grado de funcionamiento renal en el anciano. De hecho, hasta un 20,4% de nuestros pacientes presentaba una ERC en estadio 3, lo que obliga a evaluar globalmente al paciente desde el punto de vista cardiovascular y renal y a prescribir un tratamiento adecuado para la prevención de ambos niveles, y en su caso, para las complicaciones que se detecten. Estos datos revelan la importancia de la estimación del FG para una detección temprana de la ERC y para intentar detener o enlentecer la progresión de este grado avanzado de la enfermedad renal mediante la instauración de los tratamientos necesarios.
La concordancia encontrada entre ambas ecuaciones (Cockroft-Gault y MDRD) puede considerarse buena, sobre todo para la catalogación de los pacientes con ERC en estadio 2. Por tanto, cualquiera de ellas sería una fórmula adecuada para la estimación del FG en el ámbito de la atención primaria, tal como establecen las recomendaciones actuales.
Los índices de validez obtenidos con ambas ecuaciones son muy discretos, con unas odds ratio diagnósticas bajas. Sin embargo, cabe señalar que estos parámetros se han calculado considerando la microalbuminuria como expresión exclusiva de daño renal y no con la medición del FG mediante aclaramiento de creatinina, lo que sin duda explicaría en parte estos valores. Además, es preciso tener en cuenta que estas fórmulas tienen como principal objetivo facilitar el diagnóstico precoz de insuficiencia renal, antes de que esta enfermedad se manifieste con cifras elevadas de creatinina plasmática. La confirmación del diagnóstico precisa la medición del FG. La obtención de una mayor sensibilidad apoyaría la utilidad de estas funciones, puesto que implica un menor porcentaje de falsos negativos, es decir, de personas que podrían tener una insuficiencia renal sin alteración en los resultados de las dos fórmulas (Cockroft-Gault y MDRD) y podrían no beneficiarse de un tratamiento o control más estricto de sus factores de riesgo. La baja especificidad supone un alto número de falsos positivos, es decir, de pacientes que según las fórmulas podrían tener insuficiencia renal sin realmente padecerla.
El estudio tiene algunas limitaciones. La población estudiada es la población hipertensa en la que por algún motivo (valoración del grado de control, hipertensión refractaria, sospecha de hipertensión secundaria, discrepancias entre el grado de la hipertensión y la repercusión visceral, etc.) se solicitó la realización de una sesión de MAPA de 24 horas y, por lo tanto, es posible que no sea representativa de la población hipertensa general del centro de salud. Sin embargo, en los pacientes remitidos a una sesión de MAPA se debe cumplimentar un protocolo minucioso de justificación de la petición que obliga a trasladar la historia clínica o a realizar, si no están presentes, una serie de determinaciones: fondo de ojo, cuantificación de microalbuminuria, medición del índice cintura/cadera, etc., que son preceptivas antes de citar al paciente. Por lo tanto, se trata de pacientes cuidadosamente seguidos, por lo que cabe esperar que se beneficien de una mayor sensibilización del médico para una evaluación exhaustiva y, por consiguiente, de una mayor probabilidad de que se hubiese detectado una posible ERC. A pesar de ello, en estos pacientes se ha encontrado un porcentaje alto de ERC oculta, por lo que en el resto de la población hipertensa la prevalencia de ERC no detectada podría ser mayor.
En resumen, en nuestro estudio se obtienen unos discretos indicadores de validez de las ecuaciones de Cockroft-Gault y MDRD frente a la microalbuminuria como expresión de daño renal. También se encuentra una alta prevalencia de ERC oculta en la población hipertensa mayor de 60 años y apoya que la estimación del FG sea una norma habitual en la evaluación global de los pacientes mayores con hipertensión arterial. El hecho de que esta evaluación de la función renal no sea una pauta común en las consultas del médico de cabecera podría modificarse si los programas de informatización de la historia clínica en atención primaria permitiesen el cálculo automático del grado de FG en los mayores de 60 años.
Lo conocido sobre el tema
• El valor aislado de la creatinina plasmática para determinar el grado de funcionamiento renal es muy limitado en el anciano.
• En la práctica asistencial se recomienda la estimación del filtrado glomerular a partir de fórmulas basadas en el valor de la creatinina sérica.
Qué aporta este estudio
• Las fórmulas de Cockroft-Gault y MDRD presentan una concordancia aceptable en la catalogación de los pacientes con enfermedad renal crónica.
• Los parámetros de validez de las fórmulas de Cockroft-Gault y MDRD son discretos si se considera exclusivamente la microalbuminuria como expresión de daño renal.
• Hay una alta prevalencia de enfermedad renal crónica oculta en población hipertensa mayor de 60 años.
Correspondencia:
F. Buitrago Ramírez.
Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio Extremeño de Salud.
Pantano del Zújar, 9. 06010 Badajoz. España.
Correo electrónico: fbuitragor@meditex.es
Manuscrito recibido el 18-6-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 30-10-2006.
Estudio financiado por la redIAPP (Innovación e Integración de la Prevención y Promoción de la Salud en atención primaria), red temática de investigación cooperativa G03/170, aprobada por el Instituto de Salud Carlos III.
