Introducción
La Québec Task Force (QTF) on Whiplash Associated Disorders (WAD) señala que el latigazo es un mecanismo de aceleración y desaceleración de la transferencia de energía al cuello. Puede ser el resultado de un accidente de automóvil por colisión trasera o lateral, pero puede ocurrir también al bucear o en otra clase de accidentes. El impacto puede provocar lesiones óseas o de partes blandas (lesión de latigazo) que, a su vez, pueden producir diferentes manifestaciones clínicas denominadas trastornos asociados al latigazo.
De los 138.383 heridos en accidentes de tráfico que hubo en 2004 en España, el 15,6% fue víctima de alcances posteriores y el 7,8% lo fue de alcances laterales. Dado que en el 80% de este tipo de siniestros aparece el whiplash o síndrome de latigazo cervical (SLC), puede estimarse que su incidencia en España durante 2004 fue de aproximadamente 25.900 casos, lo que supone una tasa de 60,2 nuevos casos por cada 100.000 habitantes/año1, cifra muy inferior a los 400 casos por cada 100.000 habitantes/año que se producen en Estados Unidos2 y a las ofrecidas por The Road-Vehicle Research Institute de Holanda (entre 188 y 325 por 100.000 habitantes/año). No obstante, estas cifras pueden estar influidas por los sistemas de indemnización de cada país. En Australia se produjo un descenso de las cifras tras instaurar una normativa que exigía el pago de una cuota junto con la denuncia de la lesión3,4.
La importancia de esta entidad radica, además de en la variedad e intensidad de los síntomas (dolor de cuello, dolor de cabeza, rigidez cervical, etc.), en su persistencia en el tiempo, ya que el 43% refiere síntomas a largo plazo5, así como en su repercusión económica, tanto por el absentismo laboral que ocasiona como por la asociada con las indemnizaciones.
Por otro lado, la efectividad de las diferentes técnicas de tratamiento del SLC es poco clara. Los tratamientos utilizados con más frecuencia6,7 han sido la inmovilización con collarín, cuyos beneficios no están muy claros8,9, los ejercicios domiciliarios, la movilización activa y pasiva, la tracción cervical, los masajes y la electroterapia de baja y media frecuencia. La osteopatía se muestra como una técnica que ofrece resultados «rápidos» sin suponer un coste adicional. Sin embargo, las pruebas disponibles acerca de la efectividad de estas técnicas son limitadas7. El objetivo de este estudio es analizar la efectividad de las manipulaciones espinales en los pacientes diagnosticados de SLC por accidente de tráfico y compararla con otras técnicas.
Métodos
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura médica desde enero de 2000 hasta mayo de 2006 en las siguientes bases de datos: CINAHL, The Cochrane Library (Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas), EMBASE, MEDLINE (Pubmed), CRD (Centre for Reviews and Dissemination) de la Universidad de York e Index Medicus. De manera manual, se realizó una búsqueda en pequeñas bases de datos como PEDro y libros de ponencias y comunicaciones de los congresos internacionales de fisioterapia desde 2000 hasta 2005. Se realizó también una búsqueda manual de las referencias bibliográficas de los documentos primarios identificados con el fin de intentar localizar estudios no detectados a través de las bases de datos. En el caso de comunicaciones o ponencias, se solicitó directamente a los autores el estudio para incluirlo en esta revisión.
Los términos de la búsqueda se seleccionaron de manera tal que permitiera que la búsqueda tuviese la mayor sensibilidad y especificidad posibles. En la tabla 1 se expone la estrategia de búsqueda utilizada. Se incluyeron todo tipo de estudios, cuyos participantes eran pacientes con SLC a los que se les aplicaron manipulaciones espinales de manera aislada o combinada con otros tratamientos conservadores. Los estudios debían exponer los resultados expresados en al menos uno de los siguientes términos: dolor, efecto general percibido o amplitud de movimientos (ROM).
Se excluyeron los estudios cuyas intervenciones no incluían manipulaciones espinales. En un primer paso se descartaron los estudios sin resumen disponible en las bases de datos electrónicas. Los artículos fueron seleccionados por dos revisores de forma independiente para determinar su grado de adecuación a los criterios de inclusión y para descartar duplicidad de publicación o redundancias. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. El análisis de la calidad metodológica y las pruebas científicas se realizó siguiendo las recomendaciones propuestas por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias10. La escasez y la variabilidad de los datos imposibilitaron el análisis estadístico.
Resultados
De los 290 documentos encontrados, se seleccionaron 32 en un primer análisis. De éstos, 5 no pudieron localizarse y 16 se excluyeron por no cumplir los criterios de inclusión. Finalmente se analizaron 11 estudios, detectándose 2 duplicidades que fueron excluidas. Las características más importantes de los trabajos incluidos pueden observarse en las tablas 2 y 3.
La síntesis de las pruebas fue dificultosa porque, además de la escasa bibliografía encontrada, los períodos de seguimiento eran diferentes, las técnicas terapéuticas muy variadas e incluso el tipo de paciente estaba poco definido o era también bastante diverso. La exposición de los resultados de los diferentes estudios era en muchos casos vaga y los marcadores objetivos eran defectuosos.
En general, ninguna de las revisiones demostraba que las técnicas manipulativas fueran más efectivas que otros tratamientos6,7,9,11-14. Algunos estudios indican que las técnicas manipulativas mejoran los síntomas dolorosos13,15, pero son menos eficaces para la movilidad15. Sólo Palomeque et al16 demostraron, mediante una escala visual analógica, una disminución del dolor y un incremento en grados de ROM. Sin embargo, el tiempo de seguimiento es muy corto (12 semanas) y los períodos para las mediciones de las variables de resultado son diferentes en el grupo control y el de intervención (2 frente a 4 semanas, respectivamente). También el tiempo de tratamiento es diferente en ambos grupos: el grupo experimental ha recibido 12 semanas de tratamiento y el grupo control, sólo 6 semanas. El autor refiere una mejoría del dolor de cabeza y cuello con menor número de sesiones de tratamiento siguiendo un protocolo osteopático que siguiendo un protocolo de fisioterapia convencional, pero parece que no hay diferencias en cuanto a la movilidad.
El estudio de Woodward et al15 concluye que el 93% de los sujetos mejoró en al menos un grupo de gravedad de los síntomas, aunque no especifica si mejora el rango de movimiento, el dolor o ambas cosas. Sin embargo, este estudio no valora los resultados en un grupo control y, además, no se puede extraer del texto si la mejoría se mantiene, ni por cuanto tiempo. Otro sesgo presente en ese estudio es que todos los pacientes estaban inmersos en litigios durante el estudio, lo que puede distorsionar la veracidad de los síntomas.
Discusión
A pesar de la importancia epidemiológica y la repercusión sanitaria y económica del latigazo cervical, la bibliografía encontrada sobre su tratamiento ha sido muy escasa y no se han hallado estudios que utilizaran las manipulaciones espinales como tratamiento principal para esta lesión. En este trabajo se ha realizado una búsqueda exhaustiva incluso en pequeñas bases de datos y en libros de resúmenes y comunicaciones de congresos para encontrar trabajos que pudieran arrojar algo de luz sobre la efectividad de la técnica osteopática, e incluso así, las pruebas disponibles son muy limitadas, dato constatado previamente en otras revisiones6,7.
Es interesante destacar que, en el diseño de algunos estudios, el tiempo de tratamiento es diferente para los grupos de control e intervención, lo que puede ser un sesgo importante, ya que los beneficios de las técnicas manipulativas podrían deberse más al mayor tiempo de recuperación que a la propia técnica en sí16,17.
No obstante, aunque parece que las técnicas manipulativas son efectivas de manera aislada, faltan datos para confirmar cuánto mejores son que otras técnicas tradicionales e incluso cuál es el mejor protocolo de aplicación, lo que impide evaluar su beneficio frente a las técnicas tradicionales16.
Tampoco hay datos en la bibliografía sobre los efectos adversos o las complicaciones que pudieran derivarse de los distintos tipos de tratamiento. Algunos autores15 no recomiendan el uso de las manipulaciones espinales porque el beneficio no supera el riesgo de presentar lesiones. Se han descrito casos de eventos isquémicos vertebrobasilares ocurridos tras una manipulación espinal por sección de la arteria vertebral en la articulación atlantoaxoidea18. No obstante, la incidencia de un efecto adverso mayor (fallecimiento, tetraplejía o déficit neurológicos residuales) no es frecuente (1/400.000 manipulaciones)19. En resumen, no se han encontrado pruebas científicas claras de que las manipulaciones espinales sean un tratamiento efectivo para tratar el SLC en pacientes que hayan tenido un accidente de tráfico, si bien parece que a corto plazo producen una mejoría subjetiva del dolor, sin que se puedan confirmar su evolución a largo plazo y sus ventajas clínicas o económicas frente a los tratamientos convencionales. Es necesario realizar estudios bien diseñados con períodos de seguimiento amplios y que incluyan marcadores objetivos de efectividad, así como la detección y el seguimiento de los efectos adversos asociados.
Lo conocido sobre el tema
• La lesión por latigazo se asocia con frecuencia a los accidentes de tráfico.
• La lesión por latigazo produce variedad de síntomas que, aunque no son invalidantes, persisten en el tiempo y son causantes de problemas crónicos (hasta un 43% de los pacientes afectados refiere síntomas a largo plazo) que conllevan una repercusión económica importante.
• Hay un aumento en la utilización de las técnicas manipulativas para esta lesión.
Qué aporta este estudio
• No hay pruebas suficientes que demuestren la efectividad de las técnicas manipulativas frente a otras en la lesión por latigazo.
• No hay pruebas suficientes de los efectos adversos que pueden asociarse a su utilización.
Correspondencia:
C. Martín Saborido.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS).
Instituto de Salud Carlos III.
Sinesio Delgado, 6, pabellón 4. 28029 Madrid. España.
Corrreo electrónico: cmsaborido@isciii.es
Manuscrito recibido el 19-9-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 25-10-2006.
